胺碘酮应用指南课件

胺碘酮应用指南解读益仁堂健康在线1.简史(1)胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在Belgium(Labqz1nc)合成,为含碘苯呋喃衍生物(2)60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛

(VasteseagerMetalActaCardiol,Belg.1967:22:483-500)(3)70年代Rosenbaum把它作为III类AAD引入抗心律失常治疗(4)1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF

(RosenbaumMBetal:AmJCardiol1976:38:934-941)2.为何现在要制订应用指南(1)90年代后AM使用全球性增长到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％其中欧洲占34.5％北美占32.8％拉丁美洲占73.8％亚洲国家占的比例较小(2)AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速(3)其有效性和安全性有了循证医学证据因此有必要规范它的使用方法、指征

(ConnolSTCirculation1999:100:2025-2034)药动学特征(2)(5)肝内代谢，去乙基生成DEA，AM和DEA广泛积聚于肝、肺、脂肪、皮肤等组织AM:DEA＝3:2心肌内积蓄为血浓度的10-50倍(6)经胆汁排出，肾脏排出忽略不计，AM、DEA96％与血浆蛋白结合，血透不能排出(7)消除半衰期头50％约3－10天，其余的50％排出的半衰期26－107天(平均53天)(8)AM可经胎盘循环(10-50%)，也能在乳汁内分泌AM急性电生理作用(2)

(1)抑制INa、IC509.19M

阻滞钠通道失活态，使用依赖膜电位下降，INa阻滞加强；过极化，INa阻滞减弱(2)抑制ICa-L，IC5010.38M失活态阻滞，使用依赖(3)对Ito、Ik1基本不受影响延长QT不明显，不诱发TdP(4)AM10M抑制Iks

BalserJRetalCirc.Res.1991:69:519-529

KodamaI.Cardiovas.Res，1997:35:13-29.

AM急性电生理作用(3)正常心肌与肥厚心肌急性电生理作用还有差别对正常心肌静注AM，表现ICa-L阻滞>INa对肥厚心肌静注AM，表现INa阻滞>ICa-LAM慢性电生理作用(2)AM100mg/kg/d4周(1)Ik电流密度↓25％(2)Iks电流密度↓40.5％(3)Ito电流密度↓32.2％因此慢性AM作用突出表现APD延长

基线状态Iks阻滞剂

(chromanol)(pajouhM.etal.HeartRhythm2005:2:731－738)

Kamiyaketal.Circulation1995:92:3736.AM慢性作用机制(1)降低细胞内T3水平①抑制T3、T4进入细胞②抑制T4转成T3③抑制T3与核糖体结合(2)T3参与膜钾通道的基因表达(如Ikur即Kv1.5)(3)AM干扰了钾通道的功能

基线Iks阻滞正常心肌心衰心肌正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小Iks阻滞剂应用意义心衰心肌跨壁复极离散加大来自M细胞APD延长Iks阻滞延长epi细胞APD大于M细胞，使跨壁复极离散缩小基线状态Iks阻滞剂(chromanol)（pajouhM.etal.HeartRhythm2005:2:731-738）(2)AM转复AF①转复48h内AFⅰ先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg24h静滴ⅱ600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d维持窦律ⅲ有效转复律可达55％－95％②超过48hAF转复ⅰ600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d维持

ⅱ华发令抗凝，INR2.0－3.0

ⅲ不能转复者电复律

(3)HF与AF的关系(ESC2006会议)①HFAF二者恶性循环②HF病人维持窦律，CV死亡率↓25％③HF病人伴AF占15－30％，NYHAI级AF占10％，Ⅳ级AF占50％④HF病人AF死亡率上升1.5-3倍⑤维持窦律推荐AM或Dofetilide(ACC/AHA/ESC2006)(5)ACC/AHA/ESC2006指南维持窦律用药(6)RAS抑制剂加用胺碘酮对孤立性AF的防治价值①单用胺碘酮一年内AF复发率41％②Losartan加胺碘酮一年内AF复发率19％(p=0.006)③perindopril加胺碘酮一年内AF复发率24％(p=0.04)低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮在预防孤立性AF复发上有效得多(EurHeartJ2006;27:1841-1846)(7)ACC/AHA/ESC2006年VA、SCD指南推荐用药

①持续性VT(ACS)普酰胺IIaB胺碘酮IIaC利多卡因IIbC维拉帕米ⅢC②反复单行性VT或NSVT(各种原因引起)胺碘酮IIaC普酰胺IIaC

-阻滞剂IIaC③多形性VT(PVT)持续性PVT电击IA缺血引起，反复发作静注BBIA反复发作PVT，无复极异常AMICACSAMI引起利多卡因IIbC⑤无间断VT(INCESSANTVT)AMI引起，静注普酰胺或胺碘酮再灌注，-阻滞剂IC频发、单行性者，静注胺碘酮或普酰胺IIaBVT风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮＋BBIIbC(8)SCD一级预防用药，对总死亡的影响(根据抗心律失常试验)

引自ESC出版心脏病学2006

(9)AMI中AM的应用①AMI中VF/无脉搏VT，耐电击，静注AM300mg或mg/kg，<10min(bolus)，随即再电击IIaB②AMI中持续单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压(SBP<90mmHg),AM150mg(5mg/kg)10min，必要时隔10－5重复150mg/10min，随后1mg/min6h(360mg)，再0.5mg/min18h(540mg)，总累积量不超过2.2克/24IB③持续性AF/AFL伴血液动力学障碍或进行性缺血表现，电复律不能转复，电复律后AF/AFL复发，选用AM静注后口服，维持窦律IB(10)心衰中AM的应用

①

心衰中抗室速、室上速常选AMIA

②心衰房颤，维持窦律选用AMIC

③心衰伴室性心律失常，推荐应用AMIIaB

④心衰伴危及生命的室律失常(VT/VF)，植入ICDIAAM治疗效果与安慰剂相似，但AM不增加死亡率(SCD-HeFT)

⑤心衰者猝死率50％左右，常规应用AM预防IIIA

HammilSC:JACC2004:44:No2.Suppl.A16A-18ASwedbergK:EHJ2005:26:1115－1140(12)AM在心肌病中的应用(ACC/AHA/ESC2006)①非缺血性DCM伴SVT或VF者IIbC②HCM伴SVT或VF，拒绝ICDIIaC③ARCM伴SVT或VF拒绝ICDIIaC(13)室速/室颤药物防治胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主张应用I类AADACC/AHA2005年指南HF合并室性心律失常，除胺碘酮外不主张应用其他AADACLS2005年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、

普酰胺有效在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物(14)胺碘酮取代利多卡因首选理由①院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)②AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗)AMI预防性应用利多卡因，死亡率↑，似SB所致③34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因，无助于死亡率降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5④利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮

⑤利多卡因中止VT/VF后复发率高(15)AMvsICDSCD二级预防(16)ICD的年代，胺碘酮应用价值①无论在猝死的一级预防(SCD-HeFT)和二级预防(AVID、CIDS)中ICD的存活率都高于胺碘酮②非缺血性扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用ICD在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差别(AMIOVIRT)③猝死防治中首选ICD，不能植入者应用胺碘酮，或ICD植入后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数④心功能差者，ICD植入得益大CHD者EF≦30-40%植入ICDIANICM者EF≦30-35%植入ICDIB

⑥ICD应用不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮(HeartRhythm2006;3:484-487)

(17)孕妇胺碘酮的应用

①孕妇、胎儿难治性心律失常可用胺碘酮

②孕妇心律失常伴HF可选用胺碘酮

③胺碘酮可致胎儿宫内生长延迟，胎儿钾减

④母亲乳汁分泌胺碘酮，哺乳期妇女不推荐应用8.胺碘酮的用法(1)AM静脉用法

①为快速负荷和短期起效，必需采用静脉给药②推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴6h，以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者或不中止，追加150mg/次，24h内追加不超过6－8次③负荷量>2000mg/d者，低血压多见④通常静脉用药维持3－4天，不能口服者也有维持2－3周⑤药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉，以免发生静脉炎(发生率<3%)⑥左室功能不全者，通常静注也是安全的，但宜防止低血压(2)AM口服应用

①AM应用没有界定过最佳给药的方法和最佳剂量②中国指南推荐0.2tid一周、0.2Bid一周、0.2QD维持适合于多数中国病人③为加速起效，负荷量有增加趋势(美国推荐，适用于VT/VF二级预防)800－1600mg/d1-3周800mg/d2-4周600mg/d4-8周300mg/d维持量④维持量需滴定探索预防VT/VF发作0.2－0.4/d预防AF复发0.1－0.2/d

Braunwald’sHeartDisease2005,7th.P.729(3)如何从静脉过度到口服

①按指南应用720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d②口服生物利用度35-65％、静脉生物利用度70％因此静脉负荷比口服负荷有效③长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷(监测QT不延长者提示心肌内积蓄量不足)

(4)什么情况需静注AM?①血液动力学稳定VT

②无脉搏VT，与DC电击配合应用③VF复苏，与DC配合应用④48h内AF复律，与DC配合⑤AF室率控制，在其他药物无效时⑥原因不明宽QRS波心速9.胺碘酮的不良反应(1)AM应用绝对禁忌症

①甲亢②肝硬化或其他严重肝脏疾病③弥漫性肺纤维化④以前应用过有严重不良反应(2)AM不良反应

①促心律失常危险性很低，但心外副作用很多5年累计发生率可达75％，但需停药者占18－37％不良反应与维持量和累计剂量有关②心外副作用几乎涉及各脏器，但肾脏除外最常见要求停药的副作用为肺和胃肠道症状③多数不良反应在减量或停药后而可逆(3)不良反应－肺毒性(1)①最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率<1%

②表现咳嗽、气短、发热肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓③停药，有的病例可用皮质醇，573例AM治疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5年内发生5.8％)，3例死亡，多数病例可逆④原因不清，可能过敏反应和大面积的磷脂沉着⑤可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好⑥老年人、慢性肺部疾患，大的维持量(≧400mg/d)是诱发因素(4)不良反应－甲状腺毒性(2)

①最常见，长期服药者10％，甲减比甲亢多2－4倍治疗第一年甲减6％、甲亢0.9％②AM治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降③甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用AM，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎，甲状腺素合成障碍甲减反应，不能停用AM者，应用甲状腺素替代(5)

甲亢反应，T3升高，沿海地区少见比甲减少见，见于AM治疗3－5年治疗比甲减难，发现就停药症状改善要在停药后很长时间丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制个别需甲状腺切除(6)不良反应－肝毒性(3)

①转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％②很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能③AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常④并发肝硬化极少见，但致死性(7)不良反应－神经毒性(4)

①表现：共济失调、感觉异