CRRT治疗在ICU的应用进展

内容提要AKI定义与诊断（KIDGO2012guideline）CRRT的作用原理CRRT治疗的适应症CRRT治疗剂量与抗凝选择CRRT置换液选择CRRT血管通路选择CRRT中常见报警故障的处理当前1页，总共46页。AKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%AKI的流行病学现状当前2页，总共46页。符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准当前3页，总共46页。AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)当前4页，总共46页。RIFLE分级2002年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212当前5页，总共46页。ConceptualmodelforAKI当前6页，总共46页。几个相关概念肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3个月>3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月<3个月NKD无异常当前7页，总共46页。Stage-basedmanagementofAKIChapter:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithandatriskforAKI当前8页，总共46页。不同方式RRT的比较当前9页，总共46页。当前10页，总共46页。弥散对流吸附500500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物CRRT的基本作用原理与机制分子量当前11页，总共46页。CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF容量治疗受限的ARF/CRF严重的SIRS—重症胰腺炎、烧伤重症感染和感染性休克MODS和ARDS水中毒和急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热当前12页，总共46页。CRRT病理生理指征液体过负荷—保持水平衡严重的组织器官水肿容量治疗受限—营养支持、补充胶体代谢产物积聚—清除代谢产物严重的酸碱失衡—恢复酸碱平衡严重电解质紊乱—恢复电解质平衡炎性反应—清除或吸附炎症介质中毒—清除毒物或药物恶性高热—降温当前13页，总共46页。CRRT的绝对指征危及生命的电解质紊乱或酸碱平衡紊乱伴有心律失常的严重高钾血症严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎当前14页，总共46页。CRRT的抗凝策略患者无出血风险或凝血功能异常，且未应用有效的全身抗凝间断RRT推荐应用肝素或低分子肝素（1C）若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝（2B）存在枸橼酸禁忌的CRRT患者，仍建议应用肝素或低分子肝素抗凝（2C）患者存在出血风险，且未应用全身抗凝无禁忌时推荐枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝（2C）不推荐肝素鱼精蛋白局部抗凝患者出现HIT时应停用肝素，推荐选用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂（达那肝素或磺达肝素）（1A）当前15页，总共46页。CRRT的血管通路留置静脉血透导管的选择位置为右侧颈内股静脉左侧颈内锁骨下静脉推荐超声引导留置导管（1A）留置颈内或锁骨下静脉血透管，开始CRRT前推荐行胸片了解导管位置当前16页，总共46页。CRRT的滤器&置换液选择推荐选用生物相容性好的膜材（2C）建议应用碳酸盐，而非乳酸盐作为透析及置换液（2C）AKI合并休克的患者，推荐碳酸盐作为缓冲液（1B）AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒，建议应用碳酸盐作为缓冲液（2B）建议按照美国医疗器械协会（AAMI）标准控制液体细菌和内毒素水平当前17页，总共46页。CRRT治疗剂量和液体管理在开始RRT之前应该明确治疗目标：动态评估实际治疗剂量并适当调整以达到治疗目标（1B）根据患者病情需要调节RRT以达到电解质、酸碱、溶质以及液体平衡的目标推荐AKI行CRRT的废液流出量达20-25ml/kg/h(1A)当前18页，总共46页。CRRT置换液的调整（碳酸盐）置换液的电解质浓度应保持或者接近生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节高钾血症—无钾/低钾配方置换液低钠血症—降低置换液钠浓度使得低钠血症缓慢纠正，防止血钠迅速升高引起脑桥脱髓鞘病变代谢性酸中毒—调节置换液碱剂当前19页，总共46页。当前20页，总共46页。中大医院CRRT操作模式CRRT治疗医嘱单（表1）由管床医师书写后，由主治医师审核签字方可执行12步骤很清晰，流程比较完善每次装机一张CRRT治疗医嘱单ICU专科护士负责装管路上机床位医师密切监测CRRT治疗过程，中间调整治疗参数同样需要下达医嘱（表2）EXCEL编制的表格程序，计算置换液调整后电解质组分浓度变化（表3）当前21页，总共46页。表1当前22页，总共46页。表2当前23页，总共46页。表3当前24页，总共46页。常见报警压力报警ACCESSPRESSURE 动脉压RETURNPRESSURE 静脉压其他报警 TMP△PAIRINBLOOD

血液中有气泡MICROAIRINBLOOD

血液中有微量气泡REPLACEMENTBAGEMPTY

置换液袋已空错误的重量变化当前25页，总共46页。当前26页，总共46页。治疗中的典型压力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHg当前27页，总共46页。

动脉压≤-350mmHg原因 处理动脉管道夹住或扭结 手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管，病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵 调整POD动脉压力呈极端负压状态当前28页，总共46页。GamCath-导管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit导管外径是以

Fr.为单位

11-12Fr.Bloodflow主血管血流方向股静脉

颈静脉

锁骨下静脉

当前29页，总共46页。动脉压力极端负压处理静音寻找原因解除继续当前30页，总共46页。静脉压≥350mmHg静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵当前31页，总共46页。TMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0~300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量当前32页，总共46页。TMP报警处理判断真伪

TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位（TMP＝0）真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上当前33页，总共46页。TMP报警处理SOP1.静音2. 减低置换液流速 减低病人每小时脱水量 增加血流速 增加抗凝剂用量3.继续处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗当前34页，总共46页。△P△P（滤器下降压）△P=滤器压-静脉压正常范围0~150mmHg当前35页，总共46页。△P过高原因0~150mmHg 正常范围150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气等当前36页，总共46页。△P过高处理1静音2降低血流速（但仍>100ml/min）3有效：继续无有效降低：15min内更换配套或停止治疗当△P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血，以免引起血栓当前37页，总共46页。滤器阻塞滤器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg△P的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当TMP达到或超过450mmHg2.或△P达到或超过+250mmHg当前38页，总共46页。AIRINBLOOD

血液中有气泡原因：气泡配套安装不够紧密气泡捕捉器其他：利器当前39页，总共46页。血液中有气泡处理PRISMA静音将气泡赶至POD夹闭POD和采样口两端消毒采样口注射器推入NS，抽出其体内平衡继续当前40页，总共46页。血液中有气泡处理FLEX静音将气泡赶至调节液体平面继续当前41页，总共46