青海盐湖海虹公司“616”烫伤事故调查报告

3青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告事故名称：青海盐湖海虹化工股份“6.16”灼烫事故事故发生地点：海虹公司水合肼车间蒸发装置一楼事故发生时间：20236161430事故类别：灼烫20236161430事故名称：青海盐湖海虹化工股份“6.16”灼烫事故事故发生地点：海虹公司水合肼车间蒸发装置一楼事故发生时间：20236161430事故类别：灼烫事故程度：事故程度：44起因物：3#蒸发器强制循环泵致害物：热水事故严峻级别：一般事故〔股份公司内部三级事故〕海虹公司在检修过程中因违章作业和设备缘由导致的烫伤事故。安全教育状况三级安全教育培安全教育状况三级安全教育培训合格三级安全教育培训合格三级安全教育培训合格三级安全教育培训合格〔补考〕三级安全教育培训合格〔补考〕三级安全教育培84，4人员受伤状况420%，17%，12%，5%。姓名性年文化用工本工种工种所属别龄程度形式工龄单位钟彪男43大专合同7副主任都文明男34大专合同7设备员俞长玉男27中专合同7钳工申安男26中专合同7钳工王真亚男27中专合同7作工除碱离隆玉忠男26技校合同7心机操作工间训合格三级安全教育培魏海西男23技校合同3操作操作工训合格孙国伟男28技校合同4三级安全教育培训合格工设备财产损失设备财产损失无损失724日已发生医药费直接经济损失220一、事故现场及设备状况此次事故中检修的设备为海虹公司水合肼车间蒸发结晶装置3#蒸发器，该设备中除热交换局部〔列管式换热器〕属特种设备压力容器，其余局部不属于特种设备。3#200m3，在蒸发器顶部管线上有两处ＤＮ１５０mm开口，与大气联通，蒸发器上装有温度计，压力表和液位计〔温度计和液位计为远传温度计和液位计，设计温度为12℃，设计压力为-0.1MPa，工作压力为-0.08MPa，工作温度为105℃。3#蒸发器原设700m2〔0.3MPa，设计温度为14℃，工作压力为0.28MP，工作温度为12℃，经过改400m2〔0.8MPa，工作温度为17℃。蒸发器改造后于2023年9月2020231032023105,202365车。蒸发器在正常生产时，介质为水合肼，负压状态，工艺参数为压M/h。蒸发热物料混合后，由泵送往加热室。物料在加热室内升温，但不发生蒸态，于是局部无机盐沉积在悬浮晶粒外表上，使晶体长大。含盐颗粒发室蒸发出的含肼蒸汽进入精馏塔进展精馏操作回收其中少量的水合肼。615间对蒸汽管线及蒸发器进展试漏检查，进入压力为0.2ＭＰ左右的蒸汽，蒸汽从化工分公司经海虹动力车间输送至水合肼车间蒸发装置，热后，从水合肼装置二楼经蒸汽冷凝水疏水阀后去水合肼热水大罐。合肼罐区，肼蒸汽经真空泵抽真空进精馏塔提纯后输送至水合肼罐6168:25知道设备内部温度和液位。3#蒸发器的强制循环泵体〔700〕1.7590m33#蒸发器出浆35m355m3的水；蒸发器主体设备中液位打完，空气从1#阀进入泵体，造成泵1h2液位在h31.07×105N/m2，泵出进口管径φ600，计算泵口液位压力为3.79×105N。经现场检查蒸发器排净管道内无明显固体物质，可以说明管道无堵塞现象。2、3#蒸发器设计温度为120℃，设计压力为-0.1MPa，工作温度与大气联通，事故发生时蒸发器内压力是常压。31100m2，按蒸汽通入压力0.2MPa13375%计算，790m310〔察尔汗海拔2700米，水沸点9℃，在停汽后6小时后至事故发生，〔具体温度无法准确得知。压力表温度计视镜30米21.2米一楼楼板0.5米610事故现场图二、事故简要经过：20236166303谢生元，需对漏点进展处理。然后通知生产部调度，觉察漏点，需停顿8：2510:003#蒸发器强制循环泵时觉察故障，初步推断为3#强制循环泵机封发热，并告知11:00副主任钟彪，并向钟彪反映3#蒸发器强制循环泵机封发热，需要进展修理。12：42分左右，生产部部长张义勇询问动力车间主任谢生元水合肼蒸发装置检查工作预备状况。谢生元告知张义勇，需检修3#强制循环泵，并已与水合肼车间针对3#强制循环泵的解决方法进展了〔该检修工作，动力及水合肼两车间均未通知公司安全部、设〕13:003#蒸发器进展排水工作，三永胜对物料管线进展巡检确认正常，3#蒸发器出浆泵将蒸发器内剩余水转出。13:373#蒸发器出浆泵并翻开3#蒸发器转料泵下方循环管线排净阀连续排水〔DN25DN50排水。三永胜在排水过程中觉察排净口有肯定水压，且排出的是热水，随即提示动力车间人员“蒸发器内现在为热水，正在排水，留意13：4014:00间钳工班工段长谢鹏指导检修工作。水合肼车间张世贵、三永胜、孙国伟、魏海西、隆玉忠、刘合、王真亚7〔副主任、吉福家〔带班主任、都文明、俞长玉、申安，王仁青6〔两车间未按维检修程序进展工作安排，未做好交接工作，未到设备部办理设备检修作业票；同时，两车间安全员均未在现场，其中水合肼车间安全员在二楼〕14:003进展撤除作业。联系了电工班黄征财，开出低压检修票，断开水合肼2#、3#强制循环泵电源。14:10申安、俞长玉、王仁青开头撤除3#强制循环泵。水合肼车间人员帮助2#强制循环泵。作业过程中，水合肼车间三永胜停顿转料泵〔出浆泵。水合肼用排净阀排水。14:203#强制循环泵的泵体与泵腔连接螺栓。水合肼车间张世贵、三永胜、刘和、孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚7人帮助动力车间吉福家对2#强制循环泵进展进一步的保养。14：303#强制循环泵螺栓后，对强制循环泵叶轮借用外力拔出时，蒸发器内热水突然喷出，342#强制循环泵作业的孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚43#2#4.514:323#强制循环泵时发生烫伤事故。14:37并同时向生产部汇报。14:4014:45514:5336197转入青海大学附属医院承受进一步的治疗。三、事故缘由分析和责任认定〔一〕直接缘由经现场调查〔动力车间负制度，未制订检修工作方案，未开展风险辨识和落实防范措施，是造〔2〕水合肼车间负责人，未落实属地责任，对未办理作业票即进入本车间开展检修作业的动力车间人员进展阻止并且帮助作业，存在违章指挥，且在检修过程中未对现场工艺、安接，未落实防范措施，在安排人员排水时，没有对系统进展进一步的置换，是造成此次事故的主要缘由〔3〕现场检修人员违章作业，动着检修过程排出属于正常现象，长期的阅历导致作业人员麻痹大意，料状况进展有效沟通和连接，未确认管道、容器内介质状况，对拆泵生的主要缘由。设备的缘由：〔0.25mpa安装2.5mp，致使在泵工作时无法正确显示管道内实际压力，致使出口处显示无压力。在排水过程中造成操作人员的误判。换热器主体及上下管道无现场显示温度计、液位计、压力表，使现场作业人员无法准确得知设备内温度、压力、液位等关键物料信息。强制循环泵与加热器之间未设计连锁，因此在强制循环泵不能正常工作时，加热蒸气不能自动关断。环境缘由：现场作业环境空间狭小，大量热水突然涌出，作业人员无法准时躲避和撤离。〔二〕间接缘由：1.操作阅历缺乏水合肼车间在向蒸发器加水试漏后，同时通入蒸汽时间长7DCS有效监控，对检修工作带来安全隐患。在对蒸发器试漏后，没能准时将水排尽，而且在开泵半小时后现场人员依据出浆泵压力下降，出水口处人员通知己没有出水，现场人员就推断蒸发器内水己根本打完，停泵后开启排净阀进展排阅历盲目做出推断即进展检修作业，为事故发生留下隐患。由于蒸发器加热室位置较高，而且循环泵己损坏，没有使蒸发器内水温变均匀〔蒸发器下部较凉，上部很热能觉察蒸发器内高温水的危急。治理的缘由：〔1〕未严格执行公司制度：①未严格执行作业票制度。水合肼车间、动力车间在检修作业前，未严格执行公司治理制度。依据海虹公司《特别作业安全监视治理批”前方可进展检修作业，两车间违反制度，未办理作业票和未经审批同意即进展检修作业。检修前检修单位要依据检修打算编制检修实施方案，制定风险分析、场环境，设备状态的安全检查、确认；动力车间、水合肼车间均未按制度落实检修相关安全要求。未严格履行安全职责：修条件，属地单位未确认落实设施及人员安全条件；④生产、设备、安全治理部门未对检修作业及设备安全检查、确认和落实防范措施等。安全教育培训不到位：录，8象；查阅“四规一制”培训记录，两个车间人员均进展了“四规89787说明车间安全教育培训工作未严格落实，未实现常态化、标准化和标准化。②车间日常培训教育不到位，虽车间一月进展一次、工段每周一次安全培训，学习效果不抱负，流于形式，车间也未做培训应急程序不生疏，员工对根本的岗位操作规程和应急措施不生疏工作未严格依据股份公司安全治理要求进展落实。依据海虹公司《烧碱〔水合肼及蒸汽〕灼烫事故现场处置方案》明确规定，发生烫伤事故的应急程序及30紧急抢救措施，导致伤势加重，事态扩大化。该起事故性质认定：于典型的生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议：〔一〕主要责任1识、落实防范措施，未对现场作业人员培训教育和安全交底，安排对3全第一责任人安全职责，制度执行不严格，日常检查不到位，车间蒸3#蒸发器有一块压力表是坏的，隐患排查不到位，现场应急处置常识缺乏应急抢救不当。对本次事故发生负主要责任。处理打算及建议：经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调〔修订3000元罚款。行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故主要责任人唐发过，仍旧未深刻吸取事故教训，为防止同类事故的发生，建议赐予水合肼车间主任唐发洪同志撤职处理。职责，设备检修作业安全治理混乱，制度执行不严格，现场应急处置常识缺乏应急抢救不当，对本次事故发生负主要责任。处理打算及建议：〔1〕经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调〔修订3000元罚款。〔2〕行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故主要责任人谢生元赐予记过处分。但鉴于此事故在“安全月”期间发生，且影响恶劣，依据《盐湖股份公司工作人员在经济、经营活动中违纪违规造成经济损失，损害公司形象等行为处理方法〔试行》第四章第七条，处理。〔二〕直接责任1、动力车间带班主任吉福家，做为带班主任未履行安全职责，时，未对现场安全状况进展确认，未提出风险防范措施，未对作业人员进展安全告知，对作业场所内的危急未准时预判并实行有效措施，3#循环泵，对本次事故负直接责任。处理打算及建议：〔1〕经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调〔修订3000元罚款。〔2〕行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故直接责任人吉福加赐予记过处分。2未严格履行车间副主任安全职责，制度执行不到位，日常检查不到位，对于排水工作催促落实不到位，准时订正检修人员违章行为，对本次事故负直接责任。处理打算及建议：〔1〕经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调〔修订3000元罚款。〔2〕行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故直接责任人罗永成赐予记过处分。3动力车间副主任钟彪执行不到位，对检修作业未进展风险辨识，未落实相应防范措施，未准时确认安全条件，对觉察的事故隐患、危急状况未实行有效措施，对本次事故负直接责任。处理打算及建议：动力车间副主任钟彪在本次事故中已受伤，暂不进展处理，但其在海虹公司202312.24”重伤事故中同样负由海虹公司进展处理。4、水合肼车间工段长张世贵。未严格履行工段长安全职责，制度执行不到位，对检修作业未进展风险辨识，未落实相应防范措施，未准时订正，对觉察的事故隐患、危急状况未实行有效措施，对本次事故负直接责任。处理打算及建议：〔1〕经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调〔修订2500元罚款。〔2〕行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故直接责任人张世贵赐予记过处分。5、动力车间工段长谢鹏。在此次检修工作中，由带班主任安排指导检修作业，未严格履行安全职责，制度执行不到位，对检修作业没有进展确认，对觉察的事故隐患、危急状况未实行有效措施，对本次事故负直接责任。处理打算及建议：〔1〕经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十四条其次款，对直接责任者谢鹏处2500元罚款。〔2〕行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故直接责任人谢鹏赐予记过处分。〔三〕间接责任1依据海虹公司《检修理安全治理规修工作，对本次事故负间接责任。调查处理规定〔修订》第四十四条其次款，对间接责任者生产部部1500事故时安全部副部长颜飞在休假期间，不在岗位的事实状况。建议：不再进展经济惩罚，在全公司范围内做出书面检查。3海虹公司治理部是制度执行的监视。调查处理规定〔修订》第四十四条其次款，对间接责任者治理部部1500〔四〕领导责任：1作为海虹公司生产经营的总负责人，安全第一责任人，对公司生产、安全、检修等未按要求催促检查落实急救援不当，对此事故的发生负有主要领导责任。处理打算及建议：经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十四条其次款，对海虹公司总经理王元3000绩考核评价实施方法》扣除上一年度相应的安全风险收入。行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故的主要领导责任者赐予记过处分。鉴于海虹公司总经理王元福在任职期间，2023故报告和调查处理规定〔修订25重惩罚的要求，建议赐予海虹公司总经理王元福同志降级处分。2对公司生产、检修等安全治理要求催促落实不到位，致使下属车间、发生负间接领导责任。处理打算及建议：〔1〕经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十四条其次款，对海虹公司副总经理施3000业绩考核评价实施方法》扣除上一年度相应的安全风险收入。行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故的间接领导责任者施光明赐予记过处分。3、海虹公司副总经理刘利德，为公司主管安全生产副总经理。对公司安全治理要求催促落实不到位，致使下属车间安全治理松懈、做出安全部署。对此事故发生负间接领导责任。处理打算及建议：经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十四条其次款，对海虹公司主管安全副3000营者业绩考核评价实施方法》扣除上一年度相应的安全风险收入。行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故的次要领导责党委领导对该同志进展诫勉谈话。4、海虹公司董事长许振琪，作为海虹公司法定代表人，也是安情，对此事故负间接领导责任。处理打算及建议：经济惩罚：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十四条其次款，对海虹公司董事长许振300050%的安全风险收入。行政处分：依据《青海盐湖工业股份事故报告和调查处理规定〔修订》第四十二条，对发生三级事故的次要领导责分，由股份公司安委会主任及党委领导对该同志进展诫勉谈话。〔五故中负直接责任、主要责任、领导责任、间接责任的全部人员，结合730HSE于此事故中受到行政处分的人员，处理打算同时报股份公司党政备案，做为干部考核的依据。〔六故“四不放过”的原则及《青海盐湖工业股份公司事故报告和调查处理规定〔修订HSE公室备案。五、事故教训与反思：〔一〕海虹公司制度落实不到位。海虹公司各项制度根本健全，大，习惯性违章，不按制度执行不按程序操作等，海虹公司对制度执行检查督导考核不到位，充分暴露出治理中存在漏洞。〔二〕海虹公司基层治理薄弱。海虹公司对车间监管不力，车间办理作业票，检修各项安全要求均未落实，安全交底工作未落实，安全条件不确认，风险分析辨识与防范工作未开展，作业现场环境，设备状态的安全均未检查确认，同时，在进展设备检修理作业过程中，违规违章，治理混乱，如不加强基层安全治理，事故将会再次发生。〔三〕海虹公司相关部门及单位履职不到位。海虹公司有完善的安全生产责任制，并逐级签订了目标责任书，但车间主任、副主任等，对海虹公司制度不清楚，安全学问匮乏，凭阅历治理；相关治理考核，未有检查履职状况的考核记录，责任制流于形式。〔四〕海虹公司程序连接不到位。在检修过程中，检修单位与设进展确认和把关，未按PDCASC〔五〕危急有害因素梳理和培训不到位。海虹公司车间对员工岗任力量需要再加强。〔六〕设备治理不到位。设备治理督导不到位，设备治理部门对部署检修工作时，未按要求同时对设备进展检查确认及落实安全措施。〔七〕应急治理不到位。公司有完善的综合应急预案和专项应急预案，在事故调查时，询问车间主任及车间员工均对预案不清楚，车求均不清楚，应急治理工作未严格按股份公司要求落实。六、事故防范和整改措施：〔一〕全面强化“安全第一”的思想生疏，牢牢坚守安全红线