二级预防朝阳区继续教育

缺血性卒中的长期复发危险MohanKM,etal.Stroke.2011;42(5):1489–94卒中复发风险18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟症状性血管病：卒中、MI、PAD不稳定血管病：内囊预警综合症脑栓塞：AF等其他：MCB复发危险因素第一页，共55页。2013年ASA指南创新

ASCVD预防的风险评估手段与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病第二页，共55页。ABCD2：0-7

分级：0-3（低危）、4-5（中危）、6-7/DWI（+）高危ABCD2E（etiology）:大动脉粥样硬化血栓形成,DWI(+)ABCD3-I:7天内复发，神经影像危险因素评分Age年龄大于601Bloodpressure血压>140/90mmHg1Clinicalfeatures偏瘫构音障碍

21Durationsofsymptoms10-59分钟60分钟以上12Diabetes糖尿病1TIA和小卒中患者早期卒中复发危险第三页，共55页。AF者的危险分级分级AFI/ACCPSPAFⅢ表现年发生率(%)表现年发生率(%)高HTN,DM,TIA,卒中,CAD,心衰，65岁6SP＞160,IVD,TIA，卒中,女性75岁6中2HTN,无其他因素3低无高中度危险1无高中度危险1CHADS2评分充血心衰 1高血压 175岁以上 1糖尿病

1卒中症状或TIA 2

CHADS2评分患者（N)卒中(N)调整年卒中发生率(95%CI)012021.9(1.2-3.0)1463172.8(2.0-3.8)2523234.0(3.1-5.1)3337255.9(4.6-7.3)4220198.5(6.3-11.1)565612.5(8.2-17.5)65218.2(10.5-27.4)第四页，共55页。ASAAntihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石卒中ASA管理第五页，共55页。ASAAntihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板卒中ASA管理之Antihypertension第六页，共55页。卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第七页，共55页。PROFESS研究证实：

高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.第八页，共55页。降低血压对中国人群的卒中二级预防作用Bloodpressurereductionforthesecondarypreventionofstroke:aChinesetrialandasystematicreviewoftheliterature目的：双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用方法：2825例接受安慰剂，2840例接受每日2.5mg吲达帕氨。主要和次要结局指标是致死和非致死性卒中的复发以及致死和非致死性心血管事件发生。平均随访2年，治疗组平均血压下降6.8/3.3mmHg。结果：结合本研究和其他研究进行系统分析。在10项研究中，血压下降预防卒中复发的OR为0.78(95CI:0.68–0.90;P=0.0007）。集合肾素系统抑制剂的OR为0.63(95CI:0.54–0.73;PP=0.086)。结论：在中国卒中人群，吲达帕氨降低血压可以减少卒中的复发和心血管事件的发生。卒中预防机制是药物类别的作用或是降压的作用值得进一步研究。LishengLiu,etal.HypertensionResearch.2009;32:1032-40第九页，共55页。个体化治疗基于基线情况选择降压目标

—2009年欧洲高血压指南再评价所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90mmHg以下对于老年高血压，是否均降至140mmHg以下，还需要根据个体情况决定(颈A，肾A，eGFR)对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007年指南推荐血压降至130/80mmHg以下，但在非随机临床试验中，这些高血压患者SBP降至130mmHg以下能否获益，尚无定论，但2011ADA….ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158无并发症的高血压老年人糖尿病心脑血管病史140mmHg140mmHg130mmHg130mmHg血压差异获益无获益血压差异获益部分获益无获益血压差异获益部分获益无获益血压差异获益部分获益无获益卒中冠心病CAD患者SBP降至<130mmHg，存在争议第十页，共55页。第十一页，共55页。第十二页，共55页。第十三页，共55页。第十四页，共55页。ASAAntihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板卒中ASA管理之Statins第十五页，共55页。SPARCL研究：

专门针对有卒中/TIA但无冠心病人群AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59阿托伐他汀80mg/d安慰剂预计540个主要终点事件发生平均随访4.9年入选患者（n=4,731）6个月内发生过卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多个中心双盲阶段主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）第十六页，共55页。卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件SPARCL：阿托伐他汀积极治疗

显著降低卒中患者心脑血管事件AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59第十七页，共55页。AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)

各卒中亚型再发卒中风险的变化HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL-卒中亚型：阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险第十八页，共55页。P=0.09SPARCL亚组分析：

阿托伐他汀被证实一致性降低以下患者的卒中风险SPARCL老年亚组1N=2,249性别亚组2N=4,731颈动脉狭窄亚组3N=1,007阿托伐他汀80mg/dvs安慰剂阿托伐他汀80mg/dvs安慰剂阿托伐他汀80mg/dvs安慰剂卒中/TIA-21％P=0.01卒中-16％卒中-33％P=0.021.ChaturvediS,etal.Neurology.2009;72(8):688-942.GoldsteinLB,etal.Stroke.2008Sep;39(9):2444-83.SillesenH,etal.Stroke.2008Dec;39(12):3297-302卒中-16％（男性）（女性）第十九页，共55页。2014英国NICE血脂指南

阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗推荐2014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK®2评估10年心血管风险≥10%及年龄≥85岁的患者)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年龄40岁以上，或糖尿病病程超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK®2评估10年心血管风险≥10%的患者)阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mgRabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356第二十页，共55页。WelcometotheQRISK®2-2016riskcalculator:第二十一页，共55页。致死与非致死卒中Meta分析:强化降LDL-Cvs.标准他汀治疗AmarencoP,etal.LancetNeurology.2009May;8(5):453-63.2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析第二十二页，共55页。新指南确定他汀治疗获益的4类人群临床确诊ASCVD※原发性LDL-C≥190mg/dl无DM，LDL-C

70-189mg/dl，10年ASCVD风险≥7.5%糖尿病，40-75岁LDL-C为70-189mg/dlCVD二级预防CVD一级预防※ASCVD包括：急性冠脉综合征、MI、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉再造、卒中、心梗和外周动脉病StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-934第二十三页，共55页。新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读年龄>21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL无糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年<7.5%中等强度ASCVD10年≥7.5%高强度ASCVD10年风险≥7.5%中等-高强度KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读第二十四页，共55页。指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569第二十五页，共55页。他汀治疗获益毋庸置疑，需全面了解安全性FDA关于他汀类药物风险的增加意见他汀预防心血管事件的价值是明确的他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识第二十六页，共55页。2012FDA修改调脂药说明书:“取消定期检查肝功能规定，改为开始用药前和有肝功能不良症状时”12013ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐：在用药前和有肝功能不良症状时检测22.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-934开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的他汀引起的肝酶升高临床无需过多担忧2012FDA和2013ACC/AHA血脂指南：

他汀引起的肝酶升高无需过度担忧第二十七页，共55页。2011FDA不良事件报告数据分析：

不同他汀的肌肉安全性虽然所有他汀均探测到肌痛信号，但辛伐他汀与横纹肌溶解及CPK升高强相关PRR：一种药物不良反应信号检测方法。PRR算法基于四格表,包括了目标药物和目标不良反应的数目、其他药物及其他不良反应的数目，从而计算PRR值。若PRR＞2.0，目标药物不良反应计数＞3，关联的χ2＞4.0，则表示生成一个信号，即提示目标药物与目标不良反应存在统计学关联。信号：药物相关的不良反应事件Proportionalreportingratio(PRR)SakaedaT,etal.PLoSONE2011;6(12):e28124.第二十八页，共55页。ASAAntihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板卒中ASA管理之Antiplatelet第二十九页，共55页。1977年AITIA首次证实阿司匹林可预防脑卒中1977年发表于美国《Stroke》的一项研究首次证明阿司匹林可以预防脑卒中安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20vs8）两组患者随机化后6个月的临床结果Stroke,1977;8;301-314.第三十页，共55页。荟萃分析显示阿司匹林预防缺血事件疗效有限，

且增加剂量疗效并未增加13%10项研究的荟萃分析阿司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用在不同的研究中，阿司匹林的剂量范围50-1200mg/d。低剂量(<100mg)、中剂量(300mg)和高剂量(>900mg)阿司匹林分别使相对风险(RR)降低13%、9%和14%；总体上仅使RR降低13%1.AlgraA,vanGijnJ.JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-199需要使用更为有效的药物！第三十一页，共55页。ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中2009年5月30日，Lancet

ATC2009荟萃：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差Lancet2009;373:1849–60第三十二页，共55页。CAPRIE证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林

显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例%12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8第三十三页，共55页。MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者伴有至少一项血管危险因素治疗18个月RRR:6.4%(p=0.244)波立维75mg/d+ASA75mg/d单用波立维75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率%0.000.040.080.120.160.20随访月数

0

3

6

9121518主要终点(ITT)Lancet2004;364:331-337加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。第三十四页，共55页。RiskofAnyEventHighriskof

ischemiceventsRiskofAnyEventInhibitionofplateletaggregation“Sweetspot”Highriskof

bleedingevents–+IschemicriskBleedingrisk最佳平衡点：安全有效区域FerreiroJLetal.ThrombHaemost.2010;103:1-8.如何寻找出血和缺血的最佳平衡点？第三十五页，共55页。SOCRATES研究24小时内替格瑞洛组和阿司匹林组；替格瑞洛组患者在第1日接受180mg负荷剂量，第2日起至第90日则为90mg，每日两次。阿司匹林组患者则在第1日接受300mg负荷剂量，第2日起至第90日剂量为100mg，每日两次。主要终点是90日死亡、卒中或心肌梗死的发生。6.7%的替格瑞洛组患者发生了主要终点事件，在阿司匹林组中这一比例为7.5%（HR=0.89，95%CI，，P=0.07）。第三十六页，共55页。IS患者急性期短期也可使用双抗小卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA患者

发病机制是动脉源性的栓塞

症状性颅内外动脉狭窄高危的卒中患者服用阿司匹林过程中发病第三十七页，共55页。卒中二级预防指南对于抗栓的推荐推荐意见推荐内容推荐强度证据等级（1）对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生ⅠA（2）阿司匹林（50-325mg/d）单药治疗ⅠA阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d联合应用ⅠB以及氯吡格雷（75mg）单药治疗都是初始治疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择ⅡaB（3）在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防ⅢA（4）对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的ⅡaC（6）对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代性抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血事件的患者中，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究ⅡaCKernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236第三十八页，共55页。房颤(AF):日益沉重的社会负担15%-20%卒中为心源性AF是45%的心源性栓子的原因心源性卒中的死亡和残疾更重FusterV,etal.Circulation.2006Aug15;114(7):e257-354Heeringa

J,etal.EurHeartJ.2006Apr;27(8):949-53第三十九页，共55页。AF患者的卒中危险随评分增高而增高第四十页，共55页。治疗窗狭窄第四十一页，共55页。达比加群vs.华法林对房颤患者卒中预防效果ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009Sep17;361(12):1139-51第四十二页，共55页。心源性栓塞的抗栓治疗——心源性栓塞病因抗栓药物房颤能接受抗凝推荐华法林：目标剂量：INR:2.0~3.0不能接受抗凝推荐抗血小板药物新型抗凝药物房颤使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量第四十三页，共55页。遵循指南对卒中医疗质量管理的帮助究竟会有多大？第四十四页，共55页。美国“跟着指南走”卒中项目卒中领域：2010全球最有影响的十大研究进展之一全球最成功的卒中医疗质量改进项目旨在提高遵循治疗指南的依从性FonarowGC,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2010;3(3):291-302.

第四十五页，共55页。参与的医院和患者纳入病例数超过100万遍布美国每一个州，1392家医院参与，占美国医院总数的39.5%按地理分布依次为南部（n=500），东北部（n=346），中西部（n=325），西部（n=252）缺血性卒中占60.2%，TIA占22.8%历时7年FonarowGC,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2010;3(3):291-302.

第四十六页，共55页。从2003年到2009年，指南的遵循度越来越高FonarowGC,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2010;3(3):291-302.

患者治疗全或无指标t-PA治疗-2小时早期抗凝治疗静脉血栓栓塞的预防出院时抗栓治疗心房颤动抗凝戒烟建议LDL100第四十七页，共55页。

遵循指南，切实临床获益

GWTG-STROKE项目缺血性卒中7年住院死亡率变化住院死亡率P<0.001遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降FonarowGC,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2010;3(3):291-302.

第四十八页，共55页。美国“跟着指南走”卒中项目

（GetWithTheGuidelines-Stroke，GWTG）GWTG研究结果证实了遵循指南对卒中患者转归的价值；卒中二级预防，规范化治疗的核心是遵循指南；为我们树立了良好的榜样！第四十九页，共55页。卒中二级预防何时启动？急性期治疗一周 二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施”——《2010卒中指南》中国缺血性脑卒中和短暂性