肝胆管结石诊治指南

肝胆管石治指南肝管石是国常病一其情杂治困。了适临工需，范国胆结病诊和疗中医会科分胆外学组织内关家基我肝管石40余年治验的结并借国外新床究果，制定我第部《胆管石诊和疗南。要出临医的髓于据患的体情现的疗源采最理诊措。此该南在导师肝管结病诊治作合的策而非制标。来随肝管石研的入循证学据不积，指将期行订更。

概和义肝管石(即原性胆结(primaryintrahepatic特指始于内管统结，包胆内降上至内管的石也包继于伤胆狭、胆管肿胆管剖异其他道病致汁滞胆炎后成肝管石。肝管石是国常病在南西、江域东沿海广区尤多。于病复、发高常起重并症此成我良胆道病亡重原。肝管石多于色结临上可到发肝胆的固结由其石制临病特有于色性内管石故将作为独的病待本南针色性胆结的断治问。

肝管石的因基病改肝管石的因前不全楚。肝内石形和道慢炎、细感、道蛔、汁滞营不等素关胆内性症导结石成重因，汁滞结形的要件胆滞并胆慢炎最形肝胆管石肝管石的本理变胆梗胆道染肝质坏累区的胆扩、胆呈状节性窄管增、管及围维织生并性症胞润汇区量性胞润纤细增，有实损，重形肝段肝的维萎和能失合胆感时造胆性毒、脓、下肿胆管气瘘胆出等系严并症约～9.0%的胆结病在程期并肝管。肝管石的要床理点：结沿内变管呈段分。结多存同度肝管窄胆狭是起石成复发重因。胆管石并级支上管狭时导受肝或肝萎缩并侧门肝狭者晚常生汁肝化胆性静高症由长反发的道阻/感可致胆管石变域胆树行管及实弥而可性害包胆壁构坏多性管狭和规性管张胆积、静及动小支窄肝质维和缩慢肝脓、发肝胆癌毁性变这病是有术除能到效疗病。在胆结病病范内组发萎，正肝织生肥，成脏缩增性变萎增生合。一理征于正判肝管石病部和择理治方具重意。

肝管石的床现肝管石的程而杂，出多严并症，其床现复多的，复杂度要决主肝和外管石阻否全合胆道染严程、脏病范、功损程以并症型。肝管石的本床现分3大型静型患无明症或状微仅上隐不，在检才被现梗型表为间性疸肝和腹持性痛适消功减退胆梗症。侧胆结伴肝管窄可持性疸胆炎：现为复作急化性管。性作出上部阵性痛持性痛畏、热黄；上压、区击、肿大有痛，重可脓症现外血细和性细显升，清氨急升高血胆素碱磷酶谷酰肽升。侧管石塞并性胆炎，无黄或疸轻血胆素于常平轻升，作歇无状呈阻表。当生种重发时出肝肿、胆道血、汁肝化、静高症及胆管等应床现

肝管石的断评肝管石诊和前估内应括肝脏胆系的变肝脏功代状、全状以对术耐能，要据史临表、像学实室查果

肝系病的断主依临表和种像检。从外科疗要出，通系的像查，细地解石肝的布胆系及脏病是择确治疗法必的对胆结的断实价的像术要B超、、MRI、ERCP、术胆引管影胆镜。一检常能得面诊，往需一以的像检相印才达正诊的的因应悉项查法性和局性并合体者病状及地具的备件合理择联使最有的查法于胆结病复，在术很做全准的断特是结所起继性病的断故需手中据面统探，要结术B超胆镜胆造影检而准前断重评。这手决的要骤超一作首检。能临诊提线，但能为科术全依。决定外手治前要其影学查在术作B超查对明结石位引取和断无石留有要值B超引PTC方也重作用但B超不提胆树整影，难显胆狭部和并肝胆下结。可面示内管石布胆管统张肝质病，肝管石有要的断值系统观各面CT照片可获取内管统立构及内石立分情况和超联使，般为术案制提可的据。一般以接示道狭部，不发不有显管张细结以密和肝质似结。MRI结合MRCP可多位示内管，准判肝结分、管统狭和张部和围及实病。MRI为无创胆影诊方，兼断扫及胆成的优，肝管石诊价优CT和道接影法但对结图显不如CT和B超晰而狭胆的示如管接影晰确、PTC、术或手后胆引管影诊肝管石经方。们清晰显结在内胆的布胆狭和张及管变等。个整晰"管"像可为订科术案重依对CT和B超易误的组密结泥样石及总管二肠和腺的石采上胆直显方可准确断但道接像能示管病，而不能接示管及实病需合CT或B超查能面估变围和质ERCP只显阻部位游胆，PTC只能示塞位游胆，别是级管支显易忽而成诊联PTC和ERCP或作多选性PTC方可得整胆树图。些道接影法属入诊方，诱急胆管等发的能，此安在近术前术进，对近有管发的例，前避作类影查在前超、CT、MRCP等非入性断术臻善条下肝管石术诊应以合用超、CT和或MRI为主；ERCP和或PTC等侵性接道显检已必。

肝能评除规功和血能查，注黄程、血向腹水双肢肿腹静脉张表，要行镜查明有食胃静曲，据判肝能偿态及否并硬和静高症

全状的估包重器功以营状的统查评。

肝管石的型根结在内分、应管肝的变度及并外胆结的况为2个要型1个加：型区型结沿内管局性布一或个段，常并变段管狭及累段萎。床现为止、阻或管型。型弥型结遍双肝胆内根肝质变况又分3种型IIa型：弥型伴明的实纤化萎。IIb型：弥型有域肝质维和缩通常并缩脏段肝的窄IIc型：弥型有实广性维而成发性汁肝化门脉压通伴左肝或合以胆的重窄型：型附型指并外管石。据ddi括约肌能态又为3个型：Oddi括约肌常：Oddi括约肌弛：Oddi括约肌窄

肝管石的疗肝管石的疗则有显床状肝管石要疗对于状明的止结是需治疗目前的见未一鉴于病演和变展多数例出明症且有累管变可，对静型石多张极术疗经经胆镜石疗。肝管石治主靠科术原是除灶取结，矫狭，畅流防治发针肝管石复的内胆及脏变多手术非术疗法应据内管石量分范、管窄部和度肝的理改、脏能态患的身况制针具病的体治方并择适手方法

肝管石手方手方主有4种(1)管开石；(2)部切术(3)肝部管窄复建；(4)肝移术

胆切取术胆管开石治肝管石统术的本段单纯道石流术用急和症例旨暂通胆、制胆感、善功以救者命为期定手做备只对数石量少受累肝及脏变微取结后内无留灶胆无窄病，独胆切取石可作确性术式但后要取极施防石发通联切肝部管肝管及肝质开内管直下查合中道影术B超术胆镜查全了解道石部、量胆狭梗及管端通畅况经外管径目器取是胆结手后残结率的要因分开门胆狭，要切二肝可直下除要管结石结胆镜视取，有地除管结，著低石留。

肝分除切病肝以大度清含结狭窄扩胆的灶是疗内管石最效段手适证括型型肝胆结。对区型石，除结的段肝；对于漫结，除限肝或叶区性损灶需除的域毁病主包：叶肝萎；以净多性石难纠的管窄囊性张合慢肝肿合肝胆癌肝管石肝除围要决结分及损病范胆管结的变围沿变管呈段分的因其叶除求肝、叶为位规性除以整除变管及引的脏域这取优疗的本件和键无是对域肝胆结时变段弥型内管石毁性灶肝切除围够遗病，是后发及状发根。对左管统广结应择则左肝除不应只除左叶而合管空吻术为选式如只行左叶除必遗了左叶管石病肝织左管窄而过外管肝面左管端径石乎不能部除布左叶二三肝内结术症复则以免对于限左叶合左管主内结，在除变段取其游管结后可到效疗的，需左肝除针右内管石规性肝除有大技困肝叶石，右萎，而左代增，第肝以肝或间以腔脉中向右上旋移；右和肌腹壁邻组及后腔脉间形紧粘，游离右特是离后和腔脉间粘、露门以正判肝切平造困难手时借影学断法确断胆和脏变域及肝除围且对内胆结和窄致系肝的杂变深的识较富肝道科术验对分在侧叶区性石引肝萎的例在留肝能积够条下可时规性侧变段除

肝部管窄复建处肝部管窄手方主有下类由于门胆狭病类比复，需合种术法行治。胆狭成、空RouxenY吻术适于内灶上肝狭已除肝门胆狭病。充切肝部窄管进原整的基上以

Y空襻和管口侧合复管损对结残或发能病例可空襻端位置皮作术取的路但胆吻术除Oddi括肌胆的制能在上肝狭未纠和内石取的况行恰的肠引可发加重道染严并症目尚确的据明种胆空吻口空襻附抗流措能效止液胆的流因不议此附手。胆狭成、离肠吻术适于内灶上肝狭窄去，有石残或结复可而管端畅病。分开门胆管窄进原整，取度当游空段用输端胆切进端吻，复胆壁缺，其入关并位置皮，为后胆镜除留复结的路。可胆代空段完本术胆狭成、织片复：用肝病及游管窄已除结已尽且复可，只在门胆轻狭的例充切狭窄及两的管切瘢化胆组，合胆瓣成管后，管壁缺用带运肝韧瓣胆瓣胃、肠或他体织片复型胆结。

肝植：合肝和管统已生漫不逆害功能竭IIc

合肝病的理肝胆结：中时除石应意除易留胆下端石经二肠镜Oddi括肌开取只用单肝胆结；于胆结及狭，括约肌开后发返性管，视禁。Oddi括肌弛并外胆结和张多有管端Oddi括肌弛若括肌度弛曾做Oddi括肌成术胆十指吻术，成流胆炎，考胆管断胆空吻术由可少胆下途的流胆管。Oddi括肌窄此情少，采用道检排胆下结梗。认胆管端窄可胆空RouxenY吻合术

术辅措的用值术B超术胆道影术胆镜和种理石的用，对提肝管石手效有要用术B超能晰断石肝的布引取，显降残率同还显出肝的要管病的系确病范，而导切除术胆造：了胆系有变、免生管伤防治管结残有重作。术胆镜是前疗胆结的要法一能视管内理况辨胆管石肿和物观胆黏病，可病可活组织脱细做理查在下取网、石械气导取克了规械石盲区可高石率降结残率物碎术对难直取的结或顿石可用电或光石将击碎取。

术残病处及发变防对术结残的例可在术经T管窦道胆道道胆空吻的下置襻入管除胆内余石对复结可过下襻用道取。皮穿进内取，是疗发石有方。后期查服利胆物早发和理发石明改远疗。术残病或发变括管石主肝狭伴显状而非术法以效，要再手处。道手后次术往涉许复的题,论技难、手范、术后发发率患的身况均于杂高的术。此再手必掌握手时和应，术案积而妥

选手方应循原肝管石的科疗以治清病为要标对Ⅰ肝管石应选变段则切以到愈目的对肝和道病广的和型结常联多术和助法行治，于中IIb型石分除段病是证合术疗果前条。于并汁性硬但功仍于偿态IIc型石根胆病的杂、硬及脉压症重度选同或期道术门减手来理并在胆、脏门脉统变。于功陷失偿IIc型石肝植是一效治方。主肝管狭窄须复正胆空Roux

Y吻术胆-游离肠吻合的应应格握。于内变经除，下胆内石清，肝部管狭，结无发险病，避采此术。对结残或有发能病，在中置通道空皮盲襻作术胆镜石通。肝管石诊治流图

肝管石见发的断治重急胆炎即性阻化性管或源脓症是胆结的见并症主致原。诊依是认胆结合胆感并有身毒表。初治应禁、液抗素非术疗施经短的手治，症和征能缓，持脓症态原上早手。症术主目是管流减，病稳定再次术理内管石

胆性脓是内管石发性脓胆炎后表脓发在变管流围根病、性胆炎脓毒症群上部痛典临表结B超CT检查难出确诊。要时可超或CT引导诊性脓穿以确治措包全支治，选择对种源感的生超或CT引下肿刺管引或术开流对于限肝或段多性脓，尽手切肝病。

胆出由结梗继胆化性染累域管黏多性疡蚀行动或静支导胆大血胆性脓也溃胆及近肝血管支发胆大血胆出典的床现突发的绞，继出呕或血、疸黄加，呈期发，间期5～14d。诊断靠史典临表，结影学查。超和CT有于血原病的位定诊；皮动选性影胆出最有值诊和位法首的疗施经选性动栓术一可到血效。手治是对手治未有控胆出或发灶合的性道染要症术处的例

肝管肝胆结合肝管是生迁性管的础的病胆上及壁体异增是管的前变患常长反发的内管结病及次道术，期肝管阻速重可现频发的症管或瘘。断据床现影学象升的或CA199以及理检。疗早手