内科学教学课件：甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)一、概念

甲状腺功能亢进症，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。二、甲状腺毒症的原因甲状腺功能亢进原因1、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2、多结节性毒性甲状腺肿3、甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)4、碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢）5、桥本甲状腺毒症6、新生儿甲状腺功能亢进症7、滤泡状甲状腺癌8、妊娠一过性甲状腺毒症9、垂体TSH腺瘤

非甲状腺功能亢进的原因1、亚急性甲状腺炎2、无症状性甲状腺炎3、桥本甲状腺炎4、产后甲状腺炎5、外源甲状腺激素替代6、异位甲状腺激素产生

Graves病(GD)

一、病因和发病机制

1、病因1)遗传因素：HLA2)自身免疫：TRAb(TSAb、TBAb)、TGI

Th1、Th23)环境因素：感染、精神创伤、应激2、发病机理

二、病理

1、甲状腺：肿大、充血、功能亢进2、眼：球后脂肪浸润、粘多糖和糖胺聚糖沉积、纤维组织增生3、胫前粘液性水肿：酸性糖胺聚糖、粘蛋白样透明质酸沉积，成纤维细胞浸润三、临床表现1、甲状腺毒症2、甲状腺肿3、眼征三、临床表现

1、甲状腺毒症

1)高代谢综合征能量代谢：怕热多汗、消瘦、低热糖代谢：糖耐量减低、糖尿病脂代谢：血总胆固醇降低、消瘦蛋白质代谢：肌肉萎缩、乏力、消瘦

2)心血管系统

①心动过速②心尖区第一心音亢进③收缩期杂音④心律失常⑤收缩压上升，舒张压下降，脉压增大⑥心脏增大，心力衰竭3)精神、神经系统

紧张、易怒、失眠；震颤4)消化系统

多食、消瘦、腹泻、肝功能异常，黄疸5)生殖系统月经减少或闭经；阳萎6)内分泌系统早期血ACTH及24小时尿17—（OH）↑，后期↓7)造血系统白细胞↓淋巴细胞、单核细胞↑血小板↓贫血8)肌肉骨骼系统

甲亢性肌病:肌无力及肌萎缩周期性麻痹：发作时血钾降低重症肌无力:骨质疏松：

2、甲状腺肿

弥漫性、对称性甲状腺肿大，质软、无压痛。震颤及血管杂音，为诊断本病的重要体征。3、眼征1)单纯性突眼：①突眼度一般不超过18mm②瞬目减少③上眼睑挛缩、睑裂宽④向下看时上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球⑤向上看时，前额皮肤不能皱起⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良2)浸润性突眼：

①突眼度超过18mm，有时可达30mm，②左右眼突眼度不等(相差＞3mm)③出现眼部症状：疼痛、充血、水肿美国甲状腺学会(ATA)提出Graves眼病分级标准

四、特殊临床表现及类型

1、甲状腺危象

1)诱因：①应激②口服过量TH制剂③手术中过度挤压甲状腺及131I治疗早期2)临床表现

高热(39℃以上)

心动过速(>140次／分)，心律失常心力衰竭烦躁不安，大汗淋漓恶心、呕吐、腹泻等，黄疸休克、嗜睡、瞻妄或昏迷白细胞总数及中性粒细胞升高2、甲状腺毒症性心脏病表现：心脏增大、严重心律失常、高输出量心力衰竭，甲亢控制后心脏情况明显改善3、淡漠型甲亢表现：神志淡漠、明显消瘦；心律失常、心力衰竭，常易发生甲状腺危象。4、T3型和T4型甲亢1)T3型甲亢

TT3↑FT3↑，TT4、FT4正常2)T4型甲亢

TT4↑FT4↑，TT3、FT3正常或偏低5、亚临床型甲亢

血T3、T4正常，TSH↓6、妊娠期甲亢

1)妊娠合并甲亢

TBG↑，TT3↑、TT4↑，必须测定FT3、FT4、TSH2)HCG相关性甲亢

7、胫前粘液性水肿

8、Graves眼病

五、实验室及其他检查

1、血清甲状腺激素测定

1)FT4、FT32)TT4、TT3

2、TSH

3、甲状腺摄131I率

3小时：5－25％、24小时：20－45％高峰在24小时出现

4、甲状腺自身抗体测定

TSAb、TGAb（抗甲状腺球蛋白抗体）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体））

5、影像学检查

超声、放射性核素扫描、CT、MRI

六、诊断和鉴别诊断

1、功能诊断

2、病因诊断

3、鉴别诊断

1)单纯性甲状腺肿

2)嗜铬细胞瘤

3)神经官能症

4)其他结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、风湿性心脏病、冠心病

七、治疗

1、一般治疗：休息、营养、镇静2、甲状腺功能亢进症的治疗

包括药物、放射性碘、手术治疗

1)

抗甲状腺药物治疗：硫脲类和咪唑类①抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制TH合成②免疫抑制作用③PTU抑制组织中T4转换成T3适应证：

①病情轻、病程短、甲状腺小；②少年儿童、孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病；③术前准备或术后复发；④放射性131I治疗前后副作用：

粒细胞减少，粒胞缺乏症，药疹，肝功能损害复发与停药问题

复发

完全缓解停药半年后又反复。停药条件

经过维持期后仍无临床症状，TSAb转为阴性，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，TRH兴奋试验(T3抑制试验）恢复正常等。2)其他药物治疗•复方碘口服液：减少甲状腺充血，抑制TH释放，抑制TH合成和外周

T4向T3转换。•β受体阻滞剂：降低交感神经兴奋性，抑制外周T4向T3转换。•左旋甲状腺素：防止甲状腺肿大及突眼的进一步加重，恢复下丘脑－垂体－甲状腺轴的功能3)放射性131I治疗

适应证：

①中度甲亢、年龄在25岁以上者②对抗甲状腺药不能耐受，或治疗无效，治疗后复发者③不宜手术，或术后复发，或不愿手术者④某些高功能结节者

并发症：

①甲状腺功能减退②放射性甲状腺炎③突眼恶化禁忌证：①妊娠、哺乳期妇女②年龄在25岁以下者③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者④血白细胞减低⑤重症浸润性突眼症⑥甲状腺危象⑦甲状腺不能摄碘者4)手术治疗

适应证：

①中、重度甲亢，服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者②甲状腺巨大，有压迫症状者③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者④结节性甲状腺肿伴甲亢者禁忌证：①浸润性突眼者②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者③妊娠早期及晚期

并发症：

创口出血、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等甲亢治疗方法的评价

ATD

131Ｉ手术可靠性很好好好达正常功能时间４～８周３个月１周费用一般低高住院情况不用不用需要随访观察每月每六个月每年甲减可能少27～

49％6～

17％复发可能50%

15%

1～4%死亡率＜１％无＜１％甲亢危象的治疗大量抗甲状腺药物，抑制T4、T3合成及由T4转化为T3抑制T4及T3的释放降低周围组织对甲状腺激素反应提高机体的应激能力，减少甲状腺素的释放和抑制T4转化为T3的作用对症治疗镇静、降温、输氧、纠正血压和水电解质、酸碱平衡，保护心、肾功能，防治感染等复习题Graves病的典型临床表现?Graves病的治疗方案?两种药物治疗的作用机理有何差异?药物治疗的适应症?药物治疗的最常见副作用?最严重副作用?甲亢危象的治疗原则?甲亢的特殊表现有哪些？病例一

女性，32岁，颈前肿大伴心悸、消瘦、手抖2月，同时伴有多汗、易躁、易飢，大便2～3次/日，月经量减少。查体：BP:130/60mmHg，双眼对称性轻度突出，眼结膜无充血，双眼活动正常，甲状腺IIo肿大，质软，无结节压痛，可闻及血管杂音，心率120次/分，齐，第一心音增强，心尖区可闻II级收缩期吹风样杂音，双手震颤。病例二

男性，26岁，突眼、消瘦伴发作性四肢软瘫1月