内科学教学课件：甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)

1下丘脑垂体甲状腺下丘脑－垂体－甲状腺轴图示2Hyperthyroidism

TooMuchThyroidHormoneMetabolismSpeedsUpHypothyroidism

TooLittleThyroidHormoneMetabolismSlowsDown3

定义：

由多种病因导致甲状腺分泌过多甲状腺激素（TH）所引起的甲状腺毒症。4甲状腺毒症（thyrotoxicosis）

任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。5

甲状腺激素合成增多

(一)Graves病，占甲亢85％

(二)多结节性毒性甲状腺肿

(三)碘甲亢

(四)新生儿甲亢和儿童型甲亢

(五)甲状腺癌

(六)甲状腺自主高功能腺瘤

(七)桥本甲状腺毒症(hashitoxicosis)（八）HCG相关性甲亢（九）垂体TSH腺瘤(十）垂体TH不敏感综合征6

（一）亚急性甲状腺炎（二）损伤性甲状腺炎（三）桥本甲状腺炎（四）产后甲状腺炎（五）放射性甲状腺炎（六）外源甲状腺激素替代

(七)异位甲状腺激素产生

非甲状腺激素合成增多7

Graves病

（GravesDisease）

简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病。一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的自身免疫性甲状腺疾病(ATD)

临床典型表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿。定义：尚未完全阐明。近代研究认为与遗传、免疫、环境因素有关。目前公认与甲状腺自身免疫反应有关。病因和发病机制10临床上可见家族性GD,患者及家属同时或先后发生其它自身免疫性疾病。如桥本氏病等同卵双生儿，患GD共显率达30％－60％GD的发生可能与特定的HLA的遗传感性有关。一遗传因素111体液免疫：最明显的体液免疫特征是病人血清中可查出甲状腺特异性抗体（自身抗体）。

TSH受体刺激性抗体(TSAb)

与TSH受体结合TSH受体抗体(TRAb)(Thyroidstimulatingantibody)腺苷酸环化酶－

(TSH-recepterantibodies)

CAMPTSH受体刺激阻断抗体(TBAb)磷脂酰肌醇－Ca2+

(TSH－bindingantibody)TSH生物学效应阻滞

TSH与受体结合T3T4↑

抑制

TSH信息传递

甲亢

二免疫学说12有些GD患者血清中抗体导致甲状腺肿大和萎缩，发展为甲减

甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb

甲状腺球蛋白抗体TgAb

13已发现GD患者外周血、甲状腺内、眼球后组织有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，说明GD可能有细胞免疫监护和调节的功能缺陷，存在T细胞亚群紊乱，抗原特异性或非特异性Ts的数量和功能不足。2细胞免疫14三.环境因素常为本病诱因。应激、感染、性激素等因素作用于免疫系统，引起和加重Ts的损害，从而减低了对甲状腺Th的抑制。15

总之，一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神创伤等应激因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，属于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫性甲状腺疾病。

病理一.甲状腺呈不同程度弥漫性对称性肿大，甲状腺内血管丰富，充血扩张。滤泡细胞增生，滤泡间组织有弥漫性淋巴细胞浸润和生发中心。1718二.眼

在浸润性突眼的球后组织中，由于结缔组织脂肪组织中含有较多的粘多糖及透明质酸，淋巴细胞及浆细胞浸润，以致球后组织体积增大，而使眼球前突。20胫前粘液水肿者皮肤可见透明质酸、黏多糖沉积、淋巴细胞浸润骨骼肌、心肌有类似上述眼肌的改变，但较轻。肝脂肪细胞浸润，脂肪肝破骨细胞活性增生，骨质疏松三.其他临床表现女性，20－40岁多见，男女之比为1：4―6。老年、小儿常不典型。起病缓，少数在感染、精神创伤后急性起病。临床表现复杂，多系统受累，病程迁延，数年不愈。典型表现：高代谢症群、甲状腺肿大、眼征。甲状腺激素分泌过多症群高代谢症群：怕热多汗、皮肤湿润、疲乏无力、低热、体重下降。产生原因：T3、T4，交感神经兴奋性，促进糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增加。23心悸、气短。（严重者发生甲亢性心脏病）。其产生为T3，T4，TH直接作用于心肌及周围血管系统。心血管系统心血管体征（1）窦性心动过速90－120次/分，休息和睡眠时仍快（2）心尖S1亢进常伴SM1－2(1/6—2/6)（3）心律失常房早最常见，房颤（4）心脏增大，心力衰竭（5）脉压差

，出现周围血管征消化系统

1食欲亢进，而体重下降。

2大便次数增加。而大便常规(-)3可有肝肿大及肝功异常（黄疸）三大物质代谢亢进，消耗增加，大量T3和T4刺激肠蠕动增加所致。精神神经系统

易激动、神经过敏、多言多动、紧张多虑、失眠不安、思想不集中、记忆力减退。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。产生原因：T3、T4，交感神经兴奋性。肌肉骨骼系统1、甲亢性肌病；重症肌无力；周期性麻痹：常见于青年男性GD，发作时血钾（由于K＋进入胞内）、2、骨质疏松生殖系统女性月经减少或闭经，男性常有阳萎。造血系统外周血淋巴细胞，单核细胞，WBC总数偏低。皮肤、毛发及肢端表现

胫前粘液性水肿，指端粗厚症胫前粘液性水肿30甲状腺肿大

多呈弥漫性对称性肿大，质软，随吞咽上下移动，可扪及震颤和血管杂音（SM,甲状腺上下极明显）。

注意：震颤和血管杂音是诊断本病的重要体征。甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内3233甲状腺三度肿大眼征(突眼)

突眼可单侧，可双侧，可先一侧后双侧。突眼可发生在甲亢前或后，或同时发生。突眼分为两类：非浸润性和浸润性。（又称良性、单纯性突眼）：占大多数95％。眼征包括：（1）突眼度≤18mm（正常<16）。（2）睑裂增宽、少瞬目、凝视。（3）眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落，巩膜暴露，叫露白。（4）上视时，无额纹出现。（5）双眼内聚差。

常无眼部异常感，眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢复，预后良好。1、非浸润性突眼theNOSPECSscheme0=Nosignsorsymptoms1=Onlysigns(lidretractionorlag),nosymptoms2=Softtissueinvolvement(periorbitaledema)3=Proptosis(18mm)4=Extraocularmuscleinvolvement(diplopia)5=Cornealinvolvement6=Sightloss38394041突眼度常≥18mm+

除上述眼征外+眼部症状明显

如畏光、流泪、视力、复视、眼部异物感等。主要由于眶内软组织水肿、增生所致。由于眼球高度突出，巩膜长期暴露，易发生巩膜炎，甚至失明。治疗疗效差，预后不佳。

突眼程度与甲亢程度无明显关系。2、浸润性突眼：又称恶性突眼,约占5％4344浸润性突眼所致角膜充血45浸润性突眼所致角膜溃疡，最终失明46一.血清甲状腺激素测定测定方法：放射免疫法（RIA，radioimmunoassay）免疫放射法（IRMA，immunoradiometricassay）免疫化学发光法（ICMA）时间分辨免疫荧光法（TRIFMA）实验室检查FT3、FT4直接反应甲状腺功能，不受TBG的影响，GD时FT3、FT4

。

**敏感性和特异性高于TT4、TT3血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）血清游离甲状腺素（FT4）

该测定受血中TBG影响大。而TBG又受一些因素影响妊娠、雌H、病毒性肝炎等→TBG→TT4

雄H、强的松、低蛋白血症等→TBG→TT4一般时TT3，TT4也（相平行），但甲亢初期与甲亢复发早期，TT3比TT4上升快，故测定TT3诊断甲亢比TT4更为敏感，尤其是T3型甲亢。血清总甲状腺素（TT4）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）血清反T3(reverseT3,rT3)

T4在外周组织的降解产物为rT3（无生物活性），其水平与T4变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。GD初期或复发早期可仅仅有rT3升高。

甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，故TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其是对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。二.促甲状腺激素(TSH)测定测定方法

灵敏度意义放射免疫法（RIA）：差不大免疫放射法（IRMA）：0.04uU/L敏感TSH（sTSH，

sensitiveTSH）免疫化学发光法（ICMA）0.003uU/L超敏TSH（uTSH，

ultrasensitiveTSH）时间分辨免疫荧光法0.001uU/L超敏TSH（uTSH）

***一般TSH敏感性和特异性高于TT4、TT3、FT3、FT4，并可取代TRH兴奋试验，尤其是后两种方法测定，灵敏度高。52三.甲状腺自身抗体测定

TSAb

未治疗GD患者，其阳性率>80%，可用于本病的早期诊断，判断病情活动、是否复发、监测高危人群等方面有重要意义，还可作为治疗停药的重要指标。同时可预测新生儿甲亢。

TGAb

TPOAb

GD时可有轻中度升高。53甲亢时血清T3，T4，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋。静脉注射400ugTRH后，TSH升高者，可排除甲亢。TSH不升高者，支持甲亢诊断。也见于甲状腺功能“正常”的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足。本试验副作用少，意义与T3抑制试验相似，可替代T3抑制试验。四.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验55五.甲状腺摄131I率

甲亢者吸碘率高：3h>25%，24h>45%。常有高峰前移，即3h吸碘率>25%。受多种食物及含碘药物影响。妊娠及哺乳期妇女禁用，可鉴别不同病因甲亢，如摄131I率降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源性TH引起的甲亢。

131I摄取：不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别5657六.甲状腺核素静态显像（应用）

鉴别甲状腺结节功能。根据结节摄取核素能力的不同可分为:1.热结节

2.温结节

3.冷结节58

图1：正常甲状腺显像甲状腺双叶呈蝴蝶状，双叶内放射性分布均匀59

图2：热结节(右叶）

甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。

60

图7：亚急性甲状腺炎双侧甲状腺肿大，右叶及左叶中下部放射性分布稀疏。

61一、诊断（一）功能诊断

典型病例，依靠临床表现即可诊断。不典型甲亢的诊断有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。如：FT3、FT4、TT3、TT4、sTSH检测，必要时可作TRH兴奋试验。（二）病因诊断

在确诊甲亢的基础上排除其他原因所致甲亢，再结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性，支持Graves病诊断。诊断与鉴别诊断62二.鉴别诊断（一）排除其它原因所致的甲亢（二）单纯性甲状腺肿（三）更年期综合征（四）心血管疾病，消化系统疾病（五）其他：突眼，抑郁症，糖尿病63排除其它原因所致的甲亢1、多结节性甲状腺肿伴甲亢：一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为“热”结节。2、亚急性甲状腺炎：(1)起病前有病毒性上感或咽痛；(2)短暂甲亢表现,有甲状腺局部疼痛及肿大，无血管杂音；(3)

T3T4,吸碘率,呈分离现象；(4)激素治疗有效。3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏病)伴甲亢：(1)早期出现短暂甲亢表现(2)甲状腺肿大，质地较硬象橡皮样，听不道血管杂音(3)TG、TPO明显

(4)甲状腺扫描提示甲状腺肿大，放射性分布稀疏4、碘甲亢：有服碘史，如乙胺碘呋酮。单纯性甲状腺肿见于青年女性，或缺碘地区。（1）无甲亢症状（2）甲状腺肿大，一般无血管杂音或震颤，久病后腺体肿大显著（3）吸131I，但无高峰前移（4）T3，T4正常或T3，sTSH正常或轻度

、血TsAb、TGAb、TRH兴奋试验正常。更年期综合征主述多，无高代谢症候群、甲状腺肿大及突眼，甲状腺功能正常。心肌炎

有心悸、心动过速、心肌酶谱(+)治疗一、一般治疗适当休息，避免精神刺激。必要时用镇静剂。二、甲亢的治疗

包括三大类：药物治疗，131I治疗及手术治疗。各有优缺点，应根据病人的具体情况，选择适当的治疗方案。药物疗法应用最广（40－60％治愈率）。手术治疗及131I治疗缓解率较高，但甲低发生率较高。（一）抗甲状腺药物治疗硫脲类：丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)

甲基硫氧嘧啶(methylthiouracil，

MTU)

咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，Methimazole，

MM)

卡比马唑（甲亢平，Carbimazole，

CMZ）1、作用机制（1）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而抑制碘离子转化为活性碘，影响酪氨酸残基的碘化，阻止T3，T4合成；（2）PTU还在外周组织抑制5’－脱碘酶，从而阻止T4转化为T3；（3）近年发现此组药物除阻滞TH合成外，对本病有免疫抑制作用。2、适应症

（1）病情轻，甲状腺轻至中度肿大（2）20岁以下，儿童、老年、妊娠妇女（3）合并严重心、肝、肾疾病、不适合手术者（4）甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者（5）术前准备；131I治疗前后的辅助治疗3、剂量及疗程初治期：PTU300－450mg/日或MM30－45mg/日减量期：PTU每2－4周减50－100mg/日，MM减5-10mg/日维持期：PTU50－100mg/日，MM5-10mg/日，维持1-1.5年。注意！为达到较好疗效，治疗过程要求抗甲亢药物剂量及疗程必须足够。（1）粒细胞减少，甚至缺乏。（MTU多见，MM次之，PTU最少）多发生在用药后2－3月内。当WBC<3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L考虑停药。并加用升WBC药如升白胺、鲨肝醇、利血生、vitB4，etc。必要时给强的松。4、副作用73抗甲状腺药物

粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用74（2）药疹较常见，可加用抗组胺药物。不必停药。（3）肝功异常少见。多在用药后3周发生，如发生中毒性肝炎、肝坏死应立即停药。4、副作用75抗甲状腺药物副作用

PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性

处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体76

5、停药指征（1）临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需药物维持量小（如PTU25－50mg/日）。（2）血T3、T4、TSH正常，TRH兴奋试验正常。（3）TsAb(-)771、碳酸锂（1）抑制TH分泌，短期用于对硫脲类和咪唑类药物不耐受者（2）久用后失效，需定期检测血锂浓度。2、心得安

为－受体阻滞剂，能迅速控制甲亢的多种症状，可对抗T3、T4引起的交感N兴奋，如减慢心率；同时它也可阻止T4转化为T3。用于（1）甲亢初治期（1－2月，10－20mg，tid）；（2）甲亢术前准备，及131I治疗前后的辅助治疗及甲状腺危象。

**哮喘病人及喘息型支气管炎禁用（二）其他药物3、复方碘溶液

碘化物抑制甲状腺激素合成和释放，此作用仅属短暂性，仅用于手术前准备与甲状腺危象。（二）放射性131I治疗利用甲状腺高度摄取碘能力和131I能释放射线破坏局部甲状腺组织（射线射程仅2mm，又称为内科手术刀），达到治疗目的。

1、适应症（1）30岁以上，病情较重，甲状腺Ⅱ度以上;（2）甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因心脏病（3）对抗甲状腺药物过敏，或长期治疗无效，或治疗后复发;（4）甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少（5）甲亢手术后复发（6）甲亢合并糖尿病（7）自主高功能甲状腺结节合并甲亢（8）毒性多结节性甲状腺肿2、相对适应症（1）青少年或儿童甲亢，ATD治疗失败，拒绝手术，或有手术禁忌症妊娠，哺乳妇女，（2）稳定的轻中度Graves眼病（3）甲亢合并肝、肾等功能损害3、禁忌症

妊娠和哺乳期妇女3、副反应（并发症）（1）甲状腺机能减退1年内发生率5－10％，以后每年增加1％－2％。10年以上可达30％－40％（2）放射性甲状腺炎（3）突眼加重（三）手术治疗1、适应征：（1）甲状腺巨大，有压迫症状（2）胸骨后甲状腺肿（3）结节性甲状腺伴甲亢（4）甲状腺较大，内科治疗无效（5）细针穿刺细胞学检查怀疑恶变2、禁忌证(1)浸润性突眼(2)有较重心、肝、肺、肾等疾病，全身情况差，不能耐受手术者(3)妊娠期前3个月和后3个月3、术前准备术前必须先用抗甲状腺药物，待临床症状消失，体重上升，心率80次/分左右，甲状腺功能基本正常，约半月至一月可进一步加服碘剂溶液或心得安1－2周。864、并发症（1）甲亢危象（2）甲低（3）甲状旁腺功能低下（4）喉上与喉返神经损伤，声音嘶哑（5）术后甲亢病情未缓解87特殊临床表现88一、甲状腺危象内科急诊之一，死亡率高，必须争分夺秒（一）诱因

最常见未术前未充分准备的病例，感染，重症甲亢未控制即行131I治疗89（二）临床表现临床可分为危象前期和危象期。危象