临床科室医院感染管理质量考核标准

临床科室医院感染管理质量考核标准科室：检查时间：检查人:项项目考核内容1、科室医院感染管理小组成员职责明确2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。分值考核方法1、一人职责不明确扣1分2、无培训考核记录扣2分组织管理职业防护3、建立科室院感文档①医院相关部门发布与院感有关的文件②根据文件要求制定的预防、控制等有关③院感管理质量分析、持续改进措施等。4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手疗、护理操作时，每位患者之间必须进 (洗手、手消毒按六步洗手法)6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。53、一项不健全扣1分4、一项不合格扣1分105、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分56、一项不符合扣1分手卫生扣分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。7、一人次考核不合格扣分18掌握并执行"标准预防”。&一项不符合扣1分9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品9、发现一件过期物品扣分3合要求扣1分11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时11、未及时监测，未记录各扣112、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L12、一项不符合要求扣1分含氯消毒剂作用30分钟以上。13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以13、一项不符合要求扣1分物品器械消14、侵入性诊疗用品一人一用一火菌。14、一项不符合要求扣1分毒管理15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消15、一项不符合要求扣1分毒，湿化液为无菌水。16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。19、紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一21、治疗至、换药至、处置至空气每日消毒22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干消毒隔离手消毒剂。23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为医疗垃圾桶。24、无菌物品专柜放置。「25、火菌包六项标识明确。17、一项不符合要求扣1分18、一项不符合要求扣1分19、一项不符合要求扣1分20、一项不符合要求扣1分21、一项不符合要求扣1分22、缺一项扣1分23、一项不符合要求扣1分24、一件物品未按要求放置扣1分25、一项不明确扣1分26、持物筒、钳每4—6小时更换一次(遇污染随时更换)。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间W24小时。存放在无菌橱中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间w24小时，提口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应导尿管相关32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水泌尿系感染平，活动时应夹毕引流管。的防控33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。34、尿路感染时，应及时更换导尿管。废物管理环境管理燥损伤性废物置于锐器盒内。燥36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。37、病室每天至少通风换气2次(条件允许。点更换下来的被服。39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终26、一项不符合要求扣1分27、一项不符合要求扣1分28、一项不符合要求扣1分29、一项不符合要求扣1分30、一人次未执行标准扣1分31、一处污染扣2分32、一项不符合要求扣1分533、一项不答要求扣1分34、未及时更换扣1分35、发现一次分类不清扣2分536、一项不符合要求扣1分37、未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分538、一项不符合要求扣1分39、未及时完成扣1分40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例24小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报，并采取防控措施，保存相关资料；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院医院感染监感染管理科。测41、科室对存在的医院感染问题有改进措，体现持续改进。合计40、一例未按时报告扣2分未采取预防控制措施扣2分发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分41、未体现持续改进情况扣得分产房医院感染管理质量考核标准查人:项目考核内容分值考核方法扣分1、健全院感文档1分组织管理环境管理手卫生2、科室医院感染管理小组成员职责明确。3、院感小组每月院感知识培训有记录及考4、所有参与手术人员严格执仃无菌技术操作规程。衣及换鞋。执行职业防护制度，做好个人防护。7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清8查看操作时的手卫生执行情况。品合格。2、一人职责不明确扣1分53、无培训考核记录扣2分4、一人次不符合要求扣25、一人次不符合要求扣26、未及时处理、报告各扣1分。一项不符合扣1分7、一项不符合要求扣1分。8、一人次未执行扣1分，方法9、一项不符合要求扣1分。10、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。11、每日紫外线消毒一次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录。10、一次未执行消毒扣2分。11、一项不符合要求扣2分。12、助产器械及物品必须一用一灭菌。13、使用者应检查火菌包合格后方能使用，包外六项标识粘贴于产程记录单背面。14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无16、手术或接产中避免不必要的人员活动17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。18、持物筒、持物钳火菌干燥保存，每台19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。(分类分层放置，无菌物品上层)12、一件物品不符合要求扣13、一项不符合要求扣2分。14、一项不符合要求扣2分。15、一项不符合要求扣2分。扣1分。17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。18、不符合要求扣2分。19、发现一件过期物品扣320、一件存放不符合要求扣接产完毕，进行彻底终末消毒。孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。21、一次未终末消毒扣1分。22、不符合要求扣1分。223、医疗废物分类放置，损伤性废物置于24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，医疗废物管传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。理25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和废得分24、发现一次放置错误扣223、发现一次分类不清扣2分。25、一项不符合要求各扣1分。合计检查时间：检验科医院感染管理质量考核标准检查人:考核内容考核内容1、健全医院感染管理文档。2、科室医院感染管理小组成员职责明确。3、院感小组每月组织院感知识培训，有培训记4、洗手设施齐全(洗手液、干手物品、手消毒剂)。6、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。7、发生职业暴露时及时报告、处理。9、静脉采血必须人针官带巾。U、试剂等。11、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周火菌2次。无菌物品(棉球、纱布)有开启日期、时间，开启后24小时内分值5考核方法1分2、一人职责不明确扣1分3、无培训、考核记录扣2分4、一项不合格扣1分5、一人次洗手不正确扣1分6、一人次考核不合格扣1分一项不符合扣1分7、未及时报告，处理各扣1分8、一人次不符合要求扣1分9、一人次不符合要求扣1分10、发现一件过期物品扣3分11、一项不合格扣2分3012、一项不合格扣1分组织管理职业防护消毒隔离环境手卫生项目扣分管13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记13、一项不合格扣1分114、地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行15、地面、物体表面消毒米用500mg/L。先，再清洁后用mgL毒液消毒。17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂。18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性置于锐器盒内。20、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存入于指定位置。21、与暂存处人员做好交接记录并签字。14、一项不合格扣1分15、一项不合格扣1分16、一项不合格扣1分17、一项不合格扣1分19、发现一次分类不清扣2分20、发现一次放置错误扣2分21、未及时签字扣1分得分理废物管理合计手术室医院感染管理质量考核标准日检查人:考核方法考核方法扣分1、一项不健全扣1分2、无培训记录扣2分3、未经科室负责人冋意随意进4、按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出通道。人员管理出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。手术器械6、手术器械一用一灭菌。禁用化学火菌管剂。考核内容1、健全院感文档2、有院感培训记录。3、严格限制进入手术间人数，不得超过4、发现未按规定路线出入一人5、一项不符合要求扣6、一项不符合要求扣资料管理项目分值27、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手单上。7、未及时粘贴扣1分，未粘手手卫生理环境、物品管理8湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。10、无菌物品、一次性医疗用品存放符11、有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面。12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附。13、手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后。14、每日对消毒剂浓度监测并记录。15、持物筒、持物钳干式灭菌保存，每16、清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录。17、麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用。18、推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍。人一更换，每天清洗消毒后干保存。使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水。毒剂、干手物品齐全合格。21、查看操作时的手卫生执行情况：手手术。22、考核医师、护士外科洗手法。8、未视为污染继续使用者扣29、发现一件过期物品扣3分。10、存放不符合要求扣211、不符合要求各扣2分。12、一项不符合要求扣113、一项不符合要求扣115、未按规定执行扣2分。16、一项不符合要求扣217、一项不符合要求扣218、发现一处不合格扣119、一项不符合要求扣11020、一项不合格扣1分。21、一人次未执行扣2分。22、一人次不正确扣2分。24、一人次不正确扣1分。725、发现一次分类不清扣226、发现一次放置错误扣27、一项不符合要求各扣28、与接收医疗废物人员双签字。合计24、考核手术护士职业暴露处理流程及25、医疗废物分类放置，损伤性废物置26、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾医疗废物管理27、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指23、严格执行职业防护制度，做好个人3职业防护得分er消毒供应室医院感染管理质量考核标准检查时间：检查人:项项目科室管理考核内容1、健全院感管理文档2、科室人员职责明确3、每月有院感学习记录4、查看操作时的手卫生执行情况5、考核六步洗手法手卫生及防护6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。防护用品配置齐全，应用规范7、考核职业暴露处理流程及报告考核方法扣分1分2、职责不明确扣1分3、没有学习记录扣2分4、一人次未执行扣1分5、一人次不正确扣1分6、一项不符合扣1分防护用品应用不规范扣1分7、一人次考核不合格扣1分、未使用管腔冲洗，未拆开清洗各扣2分9、一项不符合要求扣1分分值59、清洗用具、清洗池等应每天清洁与消10、刷洗操作应在水面下进行，防止产11、有特殊感染专用清洗消毒容器，消12、使用润滑剂符合要求，不应使用石10、未在水面下清洗扣分11、不符合要求扣1分12、一项不符合要求扣分1113、清洗质量监测：①日常监测：清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑②疋期抽查：每月至少抽查3~5个待内全部物品。13、一项不符合要求扣分314、器械包重量不宜超过7公斤，14、超重一件扣1分敷料包重量不宜超过5公斤。15、火菌包体积不宜超过30cmX15、体积过大扣1分30cmX25cm16、查看包布是否清洁(污渍、血渍、16、发现一处不洁扣1分破洞)包装25扣118、纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损。18、一件不洁扣1分，破损扣19、手术器械采用2层包装材料分2次19、一件不符合要求扣分120、带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖。轴节类器械不完全锁扣。20、一件不符合要求扣分1灭菌质量21、管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精21、一件不符合要求扣分1六项标识清晰。22、一项不合格扣1分2323、发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间短扣2分24、无记录、记录不全扣25、未视为污染继续发放扣1分26、发现一次分类不清扣医疗废物27、一项不符合要求的分得分23、无过期物品，检查有无湿包现象，24、无菌存放区消毒记录25、无菌包掉落地上或误放到不洁处应26、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。27、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人合计检查时间：口腔科医院感染管理质量考核标准检查人:考核内容考核内容2、每月学习院感知识有记录。齐全合格。4、查看手卫生执行情况，考核六步洗手法。5、考核职业暴露处理流程及防护知识。6、每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录(照射时7、治疗台每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；经2000mg/L含氯消毒液消毒。毒剂、指示卡。分值考核方法5一项不健全扣1分5无学习笔记扣2分5一项不合格扣1分5洗手不正确扣1分5答不上来扣1分5未按时消毒，记录各扣1分5一项不符合要求扣1分10发现一件过期物品扣2分扣分5不符合规定扣1分10、进入口腔的诊疗器械，一人一用一消毒或火菌。10一项不符合要求扣2分11、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、敷用前必须火菌。12、口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械使用前消13、用后器械及时冲洗血迹。14、浸泡消毒或火菌的器械使用前用无菌水将消毒液15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔30秒，16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损伤性废物17、容器3/4满时及时封闭，填写标签后存放于指定地点。18、与接收医疗废物人员双签字。合计6发现一件未火菌处理扣6发现一件未消毒处理扣2用后未及时冲洗扣2分5不符合要求扣1分10未及时冲洗扣2分5发现一次分类不清扣2分5一项不符合要求扣1分1未签字扣1分100得分手卫生质量考核标准科室：时间：检查人:考核方法考核方法扣分1、制度、资料不健全一项扣2分、未组织培训，无培训记录各3、提冋回答不全扣2分，无督查记录扣5、手卫生设施齐全(洗手液、干手纸、手消毒剂)。6、按要求配置手卫生用品，治疗车、病历6、缺一件物品扣2分考核内容、有手卫生规范，管理制度并落实。训记录。3、掌握手卫生五人指征。4、科主任、护士长监督检查本科室人员洗手依从性及正确性，并持续改进有成效。项目组织管理卫实生落手5、缺一件物品扣2分分值77、六步洗手方法正确(查医生、护士各2名)&按手卫生五大指征及时洗手或手消毒，方法正确(查医生、护士2名)。9、连续诊疗操作时，每位患者之间必须进10、外科手消毒应遵循以下原则：①先洗