创建三甲申报评审资料汇编

宜宾市第一人民医院创立“三甲”综合医院申报资料二00九年三月1申报评审资料目录一、宜宾市一医院申请评审创立“三甲”综合医院文件；二、宜宾市卫生局对我院创立“三甲”的批复文件；三、评审申请：1、医院基本状况；2、等级沿革；3、申请理应；4、评审目的；5、支持条件6、工作计划；7、已睁开的工作；8、获得的收效及存在的问题；四、《医疗机构基本标准（试行）》和《医院评审标准》自查；五、医院评审标准自查评分表；六、医院状况：1、医院营运；2、管理架构；3、人员架构；4、医疗花费；5、惠民医疗；6、增援基层；27、医疗营救；8、医疗事故；9、行政处分；10、病人满意度。七、上司主管部门对医院查核状况；八、医院及其员工因重要违纪违规接受办理状况；九、正在检查办理过程中的医疗纠葛、判定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠葛状况；十、医疗纠葛（含医疗事故）补偿状况；十一、医院干部员工对申请等级评审的支持率（医院检查覆盖率不得低于任职员工总数的60%）；十二、其余有关资料；（上述资料的时限均为评审前三年，含评审年度）3二、医院等级沿革：（一）创立二级甲等综合医院一九八九年卫生手下发《对于实行“医院分级管理（试行草案）的通知》卫医字（）第25号，一九九0年89四川省卫生厅下发《对于印发四川省综合医院分级管理评审实行细则（试行草案）的通知》川卫医发（1990）第021号，一九九二年四川省卫生厅医院分级管理评审委员会办公室拟订编发了《医院分级管理评审工作手册》进一步规范医院评审及指导综合医院的创立工作。一九九四年，医院新的一届领导班子依据省卫生厅综合医院分级管理要求，医院联合自己发展的需求信心列入综合医院等级队列，今年度十月全面启动了创立“二甲”综合医院工作。创立活动中，全院员工严格比较《医院分级管理评审工作手册》的各项要求仔细实行，为期两年多的创立工作，经全院员工艰辛努力奋斗，一九九六年十二月医院接受了四川省卫生厅组织评审专家组对我院创立“二甲”的评审查收，评审结论“合格”，此后医院步入国家二级甲等综合医院队列。（二）、创立三级乙等综合医院一九九八年四川省卫生厅依据第一轮医院评审周期现4状，及时订正出台了《新编医院评审工作手册》。医院领导班子依据创立“二甲”成功后医院管理及发显现状，提出了“稳固二甲成就，再创三乙”的工作目标，二000年三月医院全面启动了创立“三乙”综合医院工作。全院各科室、部门严格执行《新编医院评审工作手册》中各项有关标准要求，规范实行，经为期一年的努力，二000年十二月接受四川省卫生厅组织的专家组对我院创立“三甲”的评审查收，评审结论“合格”，医院步入国家大型医院队列。（三）、创立三级甲等综合医院：医院新一届领导班子对创立“三甲”作为任期内主要工作目标，在二00四年三月启动了创立“三甲”工作，二四年十一月接受了四川省卫生厅评审专家组对我院“三乙”的复查评论及创立“三甲”的资质认定，结论为“合格”，二00五年国家卫生部在全国范围内睁开了“医院管理年活动”四川省暂停了综合医院评审工作，医院将创立活动及时调整转为“医院管理年活动”，医院睁开的“医院管理年活动”二00六年一月接受了卫生厅组织专家组对我院睁开“医院管理年活动”的复查及管理评论，结论为“合格”。二00八年医院再次全面启动了创立“三甲”工作，（详细实行及睁开的创立工作见后）。5三、申请创立“三甲”原由：医院分级管理标准自己就是对医院建设发展以及全方向规范管理的正确导向。分级管理的评审标准既是医院管理的标准，也是医院规范管理工作的长久奋斗目标。医院在创立“三乙”成功的基础上，八年多来医院领导班子频频重申并要求各管理层干部及管理构成员严格规范执行卫生部颁发《医院管理评论指南》四川省卫生厅下发《医院复查及管理评论标准》、《四川省综合医院评审标准》用“评论指南”、“评论标准”、“评审标准”中各项标准要求指导医院及科室的管理及发展。医院本次申请评审“三甲”的原由一是、经过创立工作以评审标准来考证我院在，医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗安全管理、诊断成效管理、技术水平管理、社会公益性管理、连续改良管理等，规范管理后所获得的收效及存在的差距以便医院在此后的管理工作中稳固成就及针对差距进一步深入连续改良工作，将标准归入常态管理。二是、创立“三甲“有益于医院的不停发展及整体水平的提升，有益于调换各方面的踊跃性，促使全社会的关怀和当地政府支持我院医疗事业的健康发展。三是、有益于充分利用医院现有的卫生资源规范医院的后续发展。6四、申请评审目的：医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依照。我院申请评审的目的是，进一步增强医院医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的两重运转体制，不停完美医院各科室、部门功能，对我市健全的三级医疗预防系统，更好发挥指导性整体效应，充分合理利用医院现有卫生资源，促使科技发展，促使医德医风建设，不停提升医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还能够调换各方面的积极要素，对我院医疗事业的发展获取政府部门及社会的支持。六、创立工作计划及实行方案：（见医院文件四份）7七、创立“三甲”已睁开的工作：二00八年四川省卫生厅恢复了医院分级管理评审工作，医院领导班子高度重视，经院办公会研究决定在医院管理年活动的基础上从头启动创立“三甲”工作，二00八年一月十六日医院行文呈报市卫生局，要求列入“三甲”综合医院的评审计划，二00八年一月二十八日市卫生局文件批复“赞同将我院创立三级甲等综合医院工作列入市卫生局二00八年度工作目标计划，并按计划上报四川省卫生厅审批”。要求我院做好创立“三甲”达标上等各项准备工作。（一）、组织领导医院领导班子及时调整达标领导组，领导组下设达标办公室，再次明确了领导组全面负责医院达标创立工作，分管达标工作的副院长直接领导达标办工作，达标办公室详细工作任务是负责医院创立工作的详细部署及实行并负责对“评审标准”贯彻、执行、督察、检查及查核评论，针对存在的问题负责督导整顿。8达标办依据达标领导组对创立工作的详细要求，及时拟订了创立“三甲”的达标工作流程、达标工作计划、达标工作实行方案，有计划的分阶段进行实行。医院各科室、部门依照医院的达标工作部署，成立了科室达标领导小组，上报科室达标的详细实行方案，创立工作全面启动。（二）、学习培训依据省卫生厅下发《四川省综合医院评审新标准（试行）大纲》、《四川省医院评审方法》及《四川省综合医院评审标准》医院及时转发并立刻组织学习和培训，学习及培训工作分三个部分，一是由分管院长率领达标办成员参加四川省卫生厅组织的《综合医院评审标准培训》，二是医院组织对全院中层干部以及科室达标管理构成员的学习培训，三是医院各科室比较“评审标准”组织全科人员学习。医院达标领导组对学习培训的要求是，“频频学习标准、仔细解读标准、掌握标准要求、规范组织实行”。（三）、任务分解按“评审标准”要求，依据学习培训后对“标准”的掌握，达标办为了便于创立工作的正的确施及创立任务的责任落实，将“评审标准”中八个部分（12项一票反对、12项倒扣分、173条评审指标、179项技术标准、569条评审重点）逐项进行任务落实，严格实行院科两级责任追查9制度，各位分管院领导第一掌握“评审标准”，明确自己所分管的创立工作任务，负责督导实行及指导整顿督察，各级中层干部负责分解任务的详细落实，实行过程中严格执行标准，医院实行责任追查。（四）、自查整顿医院各科室和部门在掌握“评审标准”的基础上，依据创立工作任务的分解，各自比较“评审标准”逐项睁开全面点对点自查评论，自查报告一式两份（上报分管院长和达标办），自查内容分已达标项目和未达标项目，针对未达标项目，各科室和部门仔细剖析原由后提出了详细的整顿举措，明确整顿时间和负责整顿责任人，对整顿工作中需要医院支持的提出了整顿建议。达标办及时汇总上报的各整顿实行方案呈报医院达标领导组，领导组掌握自查工作现状后由分管院长主持分系统、部门召开四次整顿工作剖析落实会议，会议上明确要求对已达标项目规范常态管理，未达标项目了然确整顿责任科室、整顿内容、整顿时间、整顿责任人、达标办负责督导各项整顿工作的落实。（四）、连续改良依据整顿工作会议的详细部署，医院的创立工作全面进入连续改良阶段，达标办依据领导组对整顿工作的要求，“整顿问题未分清不放过、整顿责任未落实不放过、整顿10时间未明确不放过、整顿任务未到位不放过”、全面睁开对整顿工作落实的督导，不停完美落实各项整顿工作，将已完美的工作归入平时运转管理体制实行常态管理，使医院管理更为规范化，标准化。八、获得收效及存在问题：医院睁开创立“三甲”综合医院的活动已获得以下初步收效。1、经过创立活动，有力地推进了医院各方面的管理工作，极大地调换了医院员工的踊跃性，增强了医院的活力；2、经过创立活动，使医院在医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗安全管理、诊断成效管理、技术水平管理、社会公益性管理及连续改良管理等方面都有了显然提高；3、经过创立活动，医院在自己的建设和发展方面也获得较明显成效，发展的目标更明确；4、经过创立活动，医院的发展获取上司主管部门，当地政府的支持，遇到社会的关注和关怀；5、经过创立活动，医院的院科两级管理更为规范化和标准化；116、经过创立活动，医院各项工作的质量考评更为标准及规范。创立工作的睁开，比较标准自查发现还存在以下问题和差距。1、医院规章制度不够健全，医疗卫生法律、法例及操作规程在执行中出缺点；2、医院的迅速发展，人力资源管理工作的计划性存在缺点和不足；3、科研工作的管理还需进一步增强；4、医疗基础质量的管理还需加大管理的力度，进一步增强基础质量的管理；5、医疗12项核心制度的落实及在执行中存在缺点；6、医院的感染管理培训工作及查核，考评还需加大管理力度，规范每个月的督察考评；7、护理管理在执行中出缺点；8、医院在规范医疗服务上执行有差距，管理上出缺点；9、医疗技术水平上，个别二级专业科室离技术标准要求有必定或较大差距；10、医院对急诊医学重视不够，到当前ICU还在筹建中。以上存在的问题和差距已列入医院创立工作的整顿实施方案中，正在督导整顿。12四、医院比较《医院评审标准》自查状况：依据《四川省综合医院评审标准》医院比较标准将自查状况报告以下。一、医院管理（200分）实质得分：183分（一）组织管理（60分）1、依法执业。医院能严格执行医疗卫生管理法律、法例和规章；08年订正成立健全了医院规章制度和各级各种人员岗位职责；医务人员能自觉恪守医疗卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规范和惯例，但执行时出缺点扣2分。（分派分值：20分；自查得分：18分）2、科学规划。医院的发展建设切合宜宾市地区卫生规划。医院拟订有3—5年发展规划和每年度工作计划，能有效组织实行。（分派分值：10分；自查得分：10分）133、组织架构。医院管理组织机构设置合理运转高效，能满足医院各项工作的需要，可是个别职能科室人员配置不足扣1分。医院推行院长负责制，实行院科两级管理责任制，踊跃推行院务公然和科务公然，充分表现民主管理。（分派分值：15分；自查得分：14分）4、人力资源。卫生技术人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比未能达到规定要求扣2分，CCU床护比数目达到要求，经专业化培训护士比率未能达到规定要求，医师数目能够知足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年纪架构比率较合理。任职专业技术人员占员工人数比率、中高级技术人材占卫生技术人员人材人数的比率能切合规定要求。省级及以上专家、享受政府特别津贴专家数目未达规定要求扣1分。（分派分值：15分；自查得分：12分）（二）信息管理（15分）1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、正确、系统的采集、整理、剖析和反应有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能知足医院管理和临床的需要。（分派分值：10分；自查得分：10分）2、地区共同医疗。医院参加了地区共同医疗但方式单调扣分，有待进一步健全完美。（分派分值：5分；自查得分：3分）14（三）财务管理（58分）1、医院财务坚持“一致领导、集中管理”的原则，全部财务进出活动一定归入财务部门一致管理；财务科成立有规范的财务管理和经济活动决议体制和规范的程序执行不时出缺点扣1分，医院推行重要经济事项领导负责制和责任追查制。（分派分值：25分；自查得分：24分）2、医院实行了内部成本核算，可是未实行全成本核算扣1分，各项工作有待进一步增强。（分派分值：24分；自查得分：23分）3、医院不停的完美绩效查核，规范收入的分派方法，成立有激励拘束体制。禁止科室承包，禁止医务人员收入分派与医疗服务收入直接挂钩。（分派分值：9分；自查得分：9分）（四）保障管理（32分）1、对大型设备购买医院一定经过严格的可行性论证。规定的甲、乙类品目的大型医用设备依照规定申请配置允许。医院成立健全了医疗设备采买、养护、维修与更新制度，设备完满率切合规定要求，该项管理工作执行时出缺点扣0.5分。（分派分值：8分；自查得分：7.5分）2、药品管理。医院药学部门能仔细贯彻执行药品管理的法15律法例，药房布局欠合理扣0.2分。药品管理规范，能为患者供给安全、及时、人性化服务有时待改良扣0.3分。药品的供给能知足临床需要。药剂科成立了突发事件药品供给与药事管理体制。医院明文规定禁止使用无批号、过期、变质无效药品。（分派分值：8分；自查得分7.5分）3、后勤管理。后勤保障能知足临床工作需要，安全供水，管理制度健全，医院营养食堂能依据临床需要供给治疗饮食，可是营养科的建设及管理需要进一步增强。（分派分值：8分；自查得分：7分）4、基建管理。医院按国家法律、法例、规范组织实行基本建设项目。（分派分值：8分；自查得分：8分）（五）科教管理（35分）1、医学教育。医院设有特意教课管理机构，拟订有教课质量保证系统和管理制度，具备相应的教课条件，部分条件待改良扣1分。成立完好的连续教育管理系统；拟订有专科医师培训计划。医院专业技术人员参加连续教育的覆盖面达到100%，学分达标率100%；医院每年获取省级以上的连续教育项目还有必定差距扣2分。成立了四川省一般专科医师培训基地。（分派分值：15分；自查得分：12分）162、医学科研。医院拟订有科研工作计划和科研工作规划院科管理职能部门人员欠合理扣1分。每年获取省厅级以上的科研项目不够，新技术的引进、应用和推行还需增强扣1分，医院有省级重点专科（普外科），医院近5年获取四川省医学科技进步奖一项。（分派分值：20分；自查得分：18分）二、医疗质量管理（400分）实质得分：358.4分（一）基础质量管理（45分）1、医院质量管理规章制度健全。成立有院、科两级质量管理组织系统，建立有10个必备委员会，设有特意质量管理部门，职责及工作任务清楚，组织协调不足扣1分，此项工作还需进一步增强。（分派分值：8分；自查得分：7分）2、医院质控办人员不足，能仔细执行职责。医院拟订有医疗质量管理和连续改良管理方案执行时出缺点扣1分，建立防备医疗风险管理方法，实行技术管理，踊跃处理医疗损害，协调医患关系。（分派分值：6分；自查得分：5分）3、医院踊跃睁开全员质量教育，质量意识及质量管理能力时有不足扣1分，此项工作有待进一步提升。（分派分值：8分；自查得分7分）4、医务人员能执行医疗技术操作规范和惯例，执行中时有17缺点，医院重申“三基三严”的培训，考试、查核合格率有时达不到100%扣1分。（分派分值：5分；自查得分4分）5、医院医务科增强运转病历的监控。病历书写个别及时性、正确性不够扣1分，疾病诊断分类和手术分类切合规定要求。（分派分值：10分；自查得分9分）6、评审前三年未发生一级医疗事故（分派分值：4分；自查得分：4分）7、医院医疗质量推行并仔细贯彻责任追查制。（分派分值：4分；自查得分：4分）（二）环节质量管理（265分）1、核心医疗制度。医院仔细贯彻落实12项核心制度，个别科室在执行中出缺点扣2分。（分派分值：24分；自查得分：22分）2、门诊。医院门诊诊断流程较规范、简化、高效。合理安排技术人员，一般门诊副主任医师以上大于60%，门诊医疗文书书写时有不规范扣1分。（分派分值：9分；自查得分：8分）3、急诊。急诊专业设置较合理，人员相对固定医护人员基本能够正确使用抢救设备和器件扣2分，抢救设备齐备完好，救护车配置规范部分设备不足扣1分，能够知足抢救18工作需要。医院成立有抢救“绿色通道”，急诊服务及时有效。急诊留观时间均匀不超出72小时，急诊病历书写规范。抢救呼喊一致规范120.（分派分值：15分；自查得分12分）4、住院。住院患者有适合的诊断计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室推行手术分级管理制度、重要手术报批制度、大中型手术议论制度，围手术期管理时有不规范扣2分。能采纳踊跃有效的举措努力缩短患者均匀住院率。能为出院患者供给规范的出院医属和痊愈指导。（分派分值：20分；自查得分18分）5、ICU.。医院正在筹办中，扣10分。（分派分值：10分；自查得分：0分）6、麻醉。能规范执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，麻醉复苏实行全程察看。(分派分值：15分；自查得分15分)7、传得病和突发公共卫惹祸件。医院严格执行《传得病防治法》及有关条例、法律法例，踊跃睁开全员培训欠全面扣1分，医院有特意部门或人员负责传得病的管理工作。（分派分值：22分；自查得分21分）8、临床查验。医院查验科规范执行《医疗机构临床实验室管理方法》以及有关规定，成立健全质量管理系统，踊跃睁开室内质控、参加室间质评。查验科集中设置，资源共19享、一致标准、一致质控。查验科布局就基本切合医院感染控制和生物安全要求扣1分。查验报告及时、正确、规范、拟订有复查审查制度。仪器设备的使用严格操作规程，按期校准，及时裁减不合格的设备制剂。(分派分值：25分；自查得分：24分)9、医学影像。规范执行《放射诊断管理规定》等有关规定，推行技术操作规范和科学的质量控制标准，专业设备能满足临床工作需要，能供给24小时急诊检查服务。踊跃睁开临床随访，按期进行质量评论。医学影像资料质量切合临床工作要求，报告及时、正确、规范，成立有审查制度。环境保护与个人防备符执行时出缺点扣2分。（分派分值：20分；自查得分18分）10、病理。病理科规范执行《临床技术操作规范—病理分册》，成立有病理质量管理制度，病理报告及时、正确、规范，有审查制度，成立有临床回访制度及误诊剖析制度，并有效组织实行。病理科工作能够知足临床工作的需要。惯例组织技术和特别染色，以及科室生物安全切合有关技术的基本要求。冰冻及惯例报揭发出时间及时。（分派分值：12分；自查得分：12分）11、临床药事。药剂科严格执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理方法》等有关规定，执行时出缺点扣0.6分。踊跃睁开以合理用药为核心的临床20药学工作。拟订了各项管理制度和考查方法。注意增强对特别药品的使用及安全保存。（分派分值：30分；自查得分：29.4分）12、临床用血。输血科规范执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理方法》、《临床输血技术规范》等有关规定执行时出缺点扣1分，输血科布局比较合理，专业技术人员基本能够知足业务工作的需要，血液管理制度健全，实行规范管理。生物安全切合管理要求。按期进行内部质量审查，踊跃参加省级以上的室间质评。（分派分值：15分；自查得分：14分）13、医院感染。医院严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。依照《医疗废物管理条例》、《医院感染管理方法》和《消毒管理方法》等，成立了医院感染管理组织待进一步完美扣2分，完美了各项管理规章制度，每年睁开医院感染全员教育及培训，严格执行无菌技术操作，手卫生规范执行出缺点扣2分，仔细落实医院感染监测，医院布局设备及工作流程个别科室不切合医院感染预防与控制要求扣4分，手术室切合管理要求，中心供给室不切合管理要求。医院感介入标切合规定要求。（分派分值：48分；自查得分40分）（三）、护理质量管理（90分）1、医院有健全的护理管理组织系统，责任较明确，看管时21出缺点扣1分。（分派分值：10分；自查得分：9分）2、护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理惯例和技术操作规程健全，执行时出缺点扣2分。规范拟订并落实护理质量查核标准、考查方法和连续改良方案。（分派分值：30分；自查得分28分）3、临床护理工作坚持以病人为中心，能为患者供给基础护理和专科护理服务，执行时出缺点扣2分。规范实行各项护理举措，供给痊愈和健康指导，努力提升保障患者安全的护理质量。拟订有并组织实行不良事件报告和管理制度。（分派分值：50分；自查得分：48分）三、医院服务（200分）实质得分：191分1、服务信息。医院广大医护人员尊敬和踊跃保护患者的知情赞同权、隐私权等权益，仔细执行见告义务时有差距扣分，努力增进医患交流。合时按规定要求公布有关医疗服务信息。踊跃妥当办理和反应患者的投诉，规范和睦医患关系。（分派分值：40分；自查得分38分）2、服务行为。医院重申尊敬、关怀爱惜患者，要求服务热情周祥，服务工作还需进一步细化和规范扣2分。医院党22委成立了完好的一套医德医德医风建设及管理制度，赏罚举措健全并仔细执行。每年按期睁开医务人员的医德考评。禁止以各样方式收取回扣或提成，禁止用不正当手段转诊患者，禁止推委患者。患者对医疗服务满意度》90%。（分派分值：70分；自查得分68分）3、服务流程。门诊供给了就诊咨询、导诊以及其余服务。服务环境和服务设备医院A区由于条件所限不规范扣2分，标示规范，清楚醒目。住院与出院、诊断与治疗、院内会诊、转科与转院等连续性服务流程合理、便利。挂号、划价、收费、取药、抽血等服务窗口的数目布局欠合理扣1分，尽可能缩短患者的等待时间。医院A区踊跃采纳有效举措，提升医技科室的工作效率，缩短出具报告时间。各科室医师严格按规定会诊能及时到位。（分派分值：40分；自查得分37分）4、服务收费。医院严格实行“四合理管理”，规范执行国家医疗收费标准，无自定收费项目等乱收费现象。按期向社会公示医疗服务价钱、公示时有不及时状况扣2分。常用药品和主要医用耗材的价钱。严格执行住院患者花费清单制，主动接受患者的价钱咨询，及时办理患者对违规收费的投诉。严格执行国家有关药品、耗材集中招标采买和有关价钱政策。（分派分值：50分；自查得分：48分）23四、医疗安全。（100分）实质得分：93分1、医院的基础设备和基本功能齐备。每年睁开全员性医疗服务安全培训、监察、评论与改良，建立医疗服务安全的意识不足扣2分，此项工作还需进一步增强。（分派分值：30分；自查得分28分）2、医院拟订有重要医疗过错行为和医疗事故防备各项方案，执行时出缺点扣2分，管理有待增强。医院设有特意部门管理，发生状况及时办理。（分派分值：20分；自查得分：18分）3、医院拟订有防备非医疗要素惹起的患者不测损害的举措和保护医务人员职业安全的举措。（分派分值：10分；自查得分：10分）4、医院拟订有突发事件各样应急方案，吗每年组织培训和操练，操练有时不到位扣1分。医院能担当突发公共卫生事件和灾祸的紧迫医疗营救工作和各项任务。消防预警及供电系统安全有效。（分派分值：10分；自查得分：9分）5、医院特别部门，成立有各样办理应急方案和管理方法，安全检查工作仔细落实不够扣2分。（分派分值：20分；自查得分18分）6、医院成立了警医联动体制，踊跃保护正常医疗安全，确保医务人员和广大患者的合法权益。24（分派分值：10分；自查得分：10分）五、诊断成效（100分）实质得分：97分（一）诊断指标（32分）7项指标每年度能达到规定要求（自查得分：32分）（二）查验、药剂及护理指标（48分）12项指标中，5、6、8未能完好达到标准要求扣3分（自查得分：45分）（三）效率指标（20分）4项指标完好达标（自查得分：20