聚焦《2013年AACE糖尿病管理路径》-深度解析胰岛素治疗流程

AACE引领全球内分泌领域发展始于1991年，由全球一流的临床内分泌学领导者创建，现已覆86个国家和地区，吸引全世界最好的临床内分泌医师成为会员自建立之初制定并发布了内分泌领域众多疾病指南，指导全球内分泌疾病的规范化治疗，引领全球内分泌领域最新潮的治疗理念协会取得了飞速发展，某种程度上使得美国内科学成果在世界上占有领先地位第一页，共35页。AACE制定众多内分泌疾病的临床专科指南ClinicalPracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional,Metabolic,andNonsurgicalSupportoftheBariatricPatient-2013Update:CosponsoredbyAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic&BariatricSurgery©2013

ClinicalPracticeGuidelinesforHypothyroidisminAdults:CosponsoredbytheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation.©2012

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists'GuidelinesforManagementofDyslipidemiaandPreventionofAtherosclerosis©2012

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofMenopause©2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofAcromegaly-©2011

HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists-©2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforDevelopingaDiabetesMellitusComprehensiveCarePlan-©2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofPostmenopausalOsteoporosis©2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules©2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsProtocolforStandardizedProductionofClinicalPracticeGuidelines-2010Update

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforGrowthHormoneUseinGrowthHormone-deficientAdultsandTransitionPatients–2009Update

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsMedicalGuidelinesfortheManagementofAdrenalIncidentalomas©2009

AmericanAssociationOfClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyForMetabolic&BariatricSurgeryMedicalGuidelinesForClinicalPracticeForThePerioperativeNutritional,Metabolic,AndNonSurgicalSupportOfTheBariatricSurgeryPatient©2008

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHypertension©2006

AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalUseofDietarySupplementsandNutraceuticals©2003

AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofMaleSexualDysfunction:ACouple'sProblem-2003Update

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHypogonadisminAdultMalePatients-2002Update

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHyperthyroidismandHypothyroidism©2002

AACE/AAESMedical/SurgicalGuidelinesforClinicalPracticeforManagementofThyroidCarcinoma©2001

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHyperandrogenicDisorders©2001

第二页，共35页。《AACE糖尿病管理路径》更被专科医师所推崇美国第22届AACE年会于2013年5月1日～5日在凤凰城召开备受瞩目的《糖尿病管理路径》在会议期间隆重颁布GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.第三页，共35页。考来维仑α糖苷酶抑制剂胰岛素±其他药物=

较少的不良事件

或可能获益单药治疗*就诊时

A1c

<

7.5%就诊时

A1c

≥

7.5%就诊时

A1c

>

9.0%无症状有症状疾病的进展*

所列药物顺序为用药推荐等级次序*

*

基于临床3期试验的数据

图例

二甲双胍

GLP-1

受体激动剂

DPP4-抑制剂

α糖苷酶抑制剂

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治疗3个月后A1c>6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）

两药联合治疗*

GLP-1

受体激动剂

若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗

三药联合治疗*血糖控制流程图生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**

SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制

GLP-1

受体激动剂

TZD**

SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗

或加药或胰岛素强化治疗=

谨慎使用第四页，共35页。胰岛素起始及强化治疗方案基础胰岛素起始治疗（长效）A1c＜8%A1c＞8%TDDTDD每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2U：增加1U如发生低血糖，TDD：BG＜3.9mmol/L：减少10%-20%BG＜2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标****血糖目标大部分T2D患者：A1c＜7%，空腹及餐前血糖＜6.1mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1RA或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Lessdesirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量：固定方案：TDD增加2U

根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG：增加1U餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖＞10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖＞10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）第五页，共35页。《2013AACE糖尿病管理路径》

——胰岛素治疗流程三大启示启示一：基础胰岛素“地位提升”启示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后”启示三：积极调整剂量“安全达标”第六页，共35页。启示一：基础胰岛素“地位提升”第七页，共35页。启示一：基础胰岛素“地位提升”生活方式干预是前提血糖管理需分层若单药治疗3个月A1c>6.5%可选择联合应用基础胰岛素治疗方案若就诊时A1c>7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案三药联合仅推荐“基础胰岛素”A1c>9%明确推荐“基础胰岛素”启示一：基础胰岛素“地位提升”基础胰岛素地位提升：若单药治疗3个月A1c>6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案若就诊时A1c>7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案

胰岛素类型推荐明确：两联及三联治疗方案中，“基础胰岛素”作为唯一起始推荐A1c>9%的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐“基础胰岛素”第八页，共35页。AACE2013vs.AACE2009：AACE2009-KEYPOINTS：除HbA1c＞9.0%的患者，其它分层患者的胰岛素位于三线甚至四线治疗药物未进行明确的胰岛素类型推荐RodbardHW,etal.EndocrPract.2009Sep-Oct;15(6):540-59.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.第九页，共35页。AACE2013vs.

ADA/EASD2012ADA/EASD2012-KEYPOINTS：未提及血糖分层管理的概念已将胰岛素作为二线治疗药物，明确指出通常选用基础胰岛素InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.第十页，共35页。AACE2013vs.CDS2010CDS2010-KEYPOINTS：推荐传统的阶梯治疗路径推荐胰岛素作为三线、四线治疗药物预混胰岛素作为胰岛素起始治疗的选择之一《中国2型糖尿病防治指南》GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.第十一页，共35页。胰岛素地位变革及类型推荐演变基础胰岛素治疗地位提升若单药治疗3个月A1c>6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案若就诊时A1c>7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案胰岛素类型推荐明确两联及三联方案中，“基础胰岛素”作为唯一起始推荐A1c>9%的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐“基础胰岛素”第十二页，共35页。启示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后”第十三页，共35页。启示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后”基础胰岛素起始剂量需分层多种餐后血糖管理方案“基础+餐时”治疗方案较其他胰岛素方案更被推崇先基础胰岛素起始积极调整基础胰岛素剂量血糖仍不达标，再餐时强化治疗先基础胰岛素起始再餐时强化起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素第十四页，共35页。胰岛素治疗遵循管理步骤：

“先空腹”-剂量调整仍不达标-“再餐后”剂量调整基础胰岛素须剂量调整“先空腹”“再餐后”胰岛素起始治疗唯一推荐基础胰岛素起始基础胰岛素且积极剂量调整仍不达标再对餐后血糖进行干预第十五页，共35页。值得我们思考的是……“先空腹再餐后”的管理步骤备受推崇，为什么？首先控制空腹血糖有什么重要意义？第十六页，共35页。空腹血糖是全天血糖的背景，全天血糖变化的起点若以曲线下面积来表示各部分血糖正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积空腹高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积餐后高血糖：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.第十七页，共35页。空腹血糖的增高受单因素影响

餐后血糖是在空腹高血糖基础上的增高且受多因素影响*DeFronzoRA.Diabetes.1988Jun;37(6):667-87.第十八页，共35页。LANMET研究充分体现

“水落船低”，控制空腹血糖餐后血糖将会随之下降LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.第十九页，共35页。更长时间的研究结果更具临床指导价值糖尿病患者需要给予长期治疗更长时间的研究能更加充分反映药物及治疗方案的疗效及安全性4T研究：3年研究结果远比1年研究结果更有参考性第二十页，共35页。4-T研究：

三种方案疗效与安全性对比（3年研究终点）* 如在第一年发生不可接受的高血糖，进入胰岛素联用方案708例

联用2种口服药的T2DM增加一天2次的预混胰岛素类似物增加一天3次的餐时胰岛素类似物第1年比较在口服药基础上增加的三种单独胰岛素方案*增加一天1/2次的基础胰岛素类似物增加睡前的基础胰岛素第2/3年如果HbA1c＞6.5%,停止磺脲类，增加第二种胰岛素增加1天3次的餐时胰岛素增加中午的餐时胰岛素预混起始+餐时餐时起始+基础基础起始+餐时HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.R第二十一页，共35页。基础起始方案的达标率高于预混起始

（

3年治疗，A1C＜7%）HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.第二十二页，共35页。3年治疗后，基础起始方案安全性最佳HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.第二十三页，共35页。“先空腹再餐后”的血糖管理步骤

以“3F”理念为基础，具备多重优势兼顾疗效、安全疗效方面，血糖控制更好安全性方面，低血糖更少，体重增加更小兼顾简单、灵活方案制定及相对应的血糖监测、剂量调整等方面更简单相较预混胰岛素，可避免胰岛素比例固定，从而实现个体化治疗，血糖管理更灵活“Fix

Fasting

First”理念首先控制空腹血糖达标，餐后血糖随之下降，即水落船低3F=Fix

FastingFirst第二十四页，共35页。启示三：积极调整剂量安全达标第二十五页，共35页。达标是硬道理安全作前提优先实现低血糖及体重增加风险最小化GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.第二十六页，共35页。糖尿病药物安全性整体评价一览表GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.第二十七页，共35页。考来维仑α糖苷酶抑制剂胰岛素±其他药物=

较少的不良事件

或可能获益单药治疗*就诊时

A1c

<

7.5%就诊时

A1c

≥

7.5%就诊时

A1c

>

9.0%无症状有症状疾病的进展*

所列药物顺序为用药推荐等级次序*

*

基于临床3期试验的数据

图例

二甲双胍

GLP-1

受体激动剂

DPP4-抑制剂

α糖苷酶抑制剂

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治疗3个月后A1c>6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）

两药联合治疗*

GLP-1

受体激动剂

若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗

三药联合治疗*生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**

SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制

GLP-1

受体激动剂

TZD**

SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗

或加药或胰岛素强化治疗=

谨慎使用基础胰岛素：具备较好的安全性备受专业指南推崇“基础胰岛素”两联及三联治疗方案中作为唯一推荐

若A1c>9%明确推荐作为起始胰岛素方案第二十八页，共35页。启示三：

积极调整剂量

安全达标目标兼顾疗效及安全性剂量调整是达标的“关键一步”方法简单、实用性强第二十九页，共35页。分层设定血糖管理目标目标问题*对于无合并症及低血糖风险小的患者**伴合并症及有低血糖风险的患者指南HbA1c水平空腹及餐前BG水平安全性目标《中国2型糖尿病防治指南》2010年版＜7%3.9-7.2mmol/L无明显低血糖《ADA/EASD糖尿病诊疗指南》2012年版＜7%＜7.2mmol/L且无明显低血糖《AACE糖尿病临床路径》2013年版＜6.5%*>6.5%**＜6.1mmol/L且无低血糖发生《中国2型糖尿病防治指南》InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.第三十页，共35页。