级研究生治疗学呼吸系统常见病

第一页，共62页。支气管哮喘Bronchialasthma

全球哮喘防治创议（globalinitiativeforasthma,GINA）

第二页，共62页。贝多芬，1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳概述邓丽君，1953-1995因哮喘死于泰国清迈第三页，共62页。哮喘:一个全球性的问题全球患者已达3亿发病率和疾病严重度在上升每年死亡180000患者医疗资源的占用与花费很高GlobalBurdenofAsthma,GINA2004第四页，共62页。支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义第五页，共62页。哮喘的本质——炎症

但此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸粒浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒浸润为主抗生素为主的抗感染治疗第六页，共62页。病因和发病机制一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动第七页，共62页。二、发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关第八页，共62页。第九页，共62页。上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘时的气道形态学改变气道平滑肌

第十页，共62页。哮喘的类型速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)：15-30min达到高峰，2h后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAR)：数十小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天第十一页，共62页。病理早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化第十二页，共62页。急性炎症慢性炎症气道重塑支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多增加炎症细胞数量上皮损伤细胞增殖增加细胞外基质气道狭窄症状气道高反应性降低气道可逆性哮喘恶化/加重第十三页，共62页。临床表现一、症状反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息第十四页，共62页。二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度可不出现非常严重时可出现奇脉，甚至寂寞肺（无哮鸣音和呼吸音)第十五页，共62页。

实验室及其他检查⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

(6)特异性变应原的检测

第十六页，共62页。(6)特异性变应原的检测

实验室及其他检查⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。

第十七页，共62页。(6)特异性变应原的检测

实验室及其他检查可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。

⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

第十八页，共62页。(6)特异性变应原的检测

实验室及其他检查哮喘发作时可有不同程度低氧血症。在PaO2下降的同时有PaCO2升高则提示气道堵塞、病情危重。重症哮喘有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。

⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

第十九页，共62页。(6)特异性变应原的检测

实验室及其他检查

与呼气流速有关的指标：第一秒用力呼气容量（FEV1）、第一秒用力呼气容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气流速峰值（PEFR）等均显著下降。而残气量（RV）、功能残气量（FRV）和肺总量(TLC)均增加；残气量占肺总量（RV/TLC）百分比增高。FEV1=forcedexpiratoryvolumeinthe1stsecondFVC=forcedvitalcapacityRV=residualvolumeFRV=functionalresidualvolumeTLC=totallungcapacity⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

第二十页，共62页。(6)特异性变应原的检测

实验室及其他检查哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。

⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

第二十一页，共62页。诊断标准反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关可闻哮鸣音上述症状可经治疗或自行缓解症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性；(3)呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20％除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1-4条或4、5条者，可诊断第二十二页，共62页。(一)分期

根据临床表现支气管哮喘可分为:急性发作期（exacerbation）慢性持续期（persistent）缓解期（remission）缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上第二十三页，共62页。(二)哮喘急性发作时严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1.治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗见表1第二十四页，共62页。第二十五页，共62页。第二十六页，共62页。第二十七页，共62页。哮喘治疗的目标是达到并维持

临床控制（6项）哮喘临床控制的定义：无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重2006GINA第二十八页，共62页。评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标据临床控制状况对哮喘分类:控制，部分控制，未控制临床特征控制(满足以下所有条件)部分控制(在任何1周内出现以下1-2项特征)未控制(在任何1周内)白天症状无(≤2次/周)>每周2次出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需急救治疗/缓解药物治疗的次数无(≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或个人最佳值80%)急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次2008GINA第二十九页，共62页。为达到哮喘控制的治疗方案控制：维持并确定最低控制治疗级别部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制：升级治疗直至达到哮喘控制2006GINA根据哮喘控制水平调整治疗方案第三十页，共62页。基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘治疗模式2006GINA第三十一页，共62页。容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史第三十二页，共62页。并发症气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病第三十三页，共62页。鉴别诊断一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断发病年龄既往病史家族史听诊及痰液胸部X线治疗支气管哮喘幼年无心脏病史过敏、哮喘等两肺满布哮鸣音；白色粘液痰心肺正常β受体激动剂，氨茶碱心源性哮喘中年以后高血压、冠心病、风心等心血管病两肺底哮鸣音和湿罗音，心脏奔马律；粉红色泡沫痰心脏大，肺淤血利尿剂，强心苷，吗啡，氨茶碱共同点都有胸闷、呼吸困难、咳嗽、哮鸣音、严重者可有发绀、冷汗、精神紧张等表现注意未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险；鉴别实在困难时可用β2激动剂进行试验性治疗第三十四页，共62页。治疗一、治疗目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状防止哮喘加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动（包括运动）的能力避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率第三十五页，共62页。二、哮喘控制的标准最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状哮喘发作次数减至最少无需因哮喘而急诊最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂没有活动(包括运动)限制PEF昼夜变异率<20％PEF正常或接近正常最少或没有药物不良反应第三十六页，共62页。三、治疗原则

脱离变应原

药物治疗第三十七页，共62页。(一)糖皮质激素:是最有效的抗变态反应炎症的药物,给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少

常用药物治疗第三十八页，共62页。第三十九页，共62页。2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙第四十页，共62页。3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400-1500mg／d）或甲泼尼龙（80-500mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量第四十一页，共62页。(二)β2受体激动剂

近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂第四十二页，共62页。(三)茶碱舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻-中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6-l0mg／kg

第四十三页，共62页。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4-6mg／kg，维持剂量为0.6-0.8mg／(kg·h)

多索茶碱作用同氨茶碱，但不良反应较轻第四十四页，共62页。(四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其支扩作用比β2受体激动剂弱起效慢，不易产生耐药，老年人疗效好第四十五页，共62页。(五)白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效第四十六页，共62页。5-脂氧化酶抑制剂作用机制膜磷脂47AA磷脂酶A2，磷脂酶CPGs，TXA2LTsCOXLOX第四十七页，共62页。(六)其他治疗哮喘药物1．色甘酸钠2．抗组胺药物3．可能减少口服激素剂量的药物4.变应原特异性免疫疗法(specificimmunotherapy,SIT)5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药

第四十八页，共62页。急性发作期治疗目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症

第四十九页，共62页。中度规则吸入β2激动剂或口服长效β2受体激动剂氨茶碱0.125-0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服泼尼松20-60mg/d第五十页，共62页。重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100-300mg/d病情缓解改为口服激素，逐渐减量持续吸入β2激动剂，或吸入抗胆碱药预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气第五十一页，共62页。第五十二页，共62页。注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于3-4次**其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短作用茶碱***间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则每3-6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗第五十三页，共62页。慢性阻塞性肺病定义：Chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD，是以慢性、进行性、第一秒用力呼气量不可逆降低为特征的常见呼吸系统疾病，它主要是由慢性支气管炎或肺气肿造成的气流阻塞性疾病。哮喘并不归于此类，但当气流阻塞呈不可逆转时也可称为COPD。流行病学概况：我国COPD发病率居呼吸道疾病发病率首位，3%（15岁以上人群）第五十四页，共62页。一、病因外因吸烟、感染（病毒、细菌、支原体）理化刺激或过敏因素寒冷：冷空气刺激呼吸道内因呼吸道局部防御、免疫功能减低自主神经功能失调：副交感功能内分泌功能减退：肾上腺功能第五十五页，共62页。二、发病机制支气管不完全阻塞：支气管慢性炎症充血、水肿、渗出、痉挛管腔狭窄呼气困难肺泡内压肺泡供血肺泡壁弹性肺泡扩大、破裂、肺气肿弹性蛋白酶/抑制因子失衡反复感染、吸烟弹性蛋白酶先天性遗传缺陷弹性蛋白酶抑制因子弹性蛋白酶弹性蛋白酶分解弹力纤维肺气肿第五十六页，共62页。三、临床表现（一）症状与体征缓慢起病、病程长、反复发作、逐渐加重，吸烟、劳累、寒冷为诱发因素慢