临床药学通讯

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※临床药学通讯苏州大学附属第一医院药剂科编2004年第1期※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※本期目录--------------------------------------------------------------------------------------------------药监动态●转发国家药品不良反应监测中心第四期药品不良反应信息通报警惕甲氧氯普胺(片剂、注射剂)的锥体外系反应警惕鱼腥草注射液引起的不良反应警惕群体服用碘化油胶丸补碘引起的不良事件卡马西平片的严重不良反应安痛定注射液的不良反应药物与临床●药物诱发的血糖升高ACEI及AT1R拮抗剂的不良反应和临床处理抗菌药的序贯疗法●医院药事●静脉药物配置中心的实施与工作流程浅谈药师在静脉药物配置中心的作用中草药处方应付变革对中医治疗的影响新增医保药品目录药监动态药品不良反应信息通报根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应监测管理办法（试行）》的规定，为进一步加强药品不良反应监测工作，及时反馈收集到的药品安全隐患的信息，经国家食品药品监督管理局批准，国家药品不良反应监测中心负责不定期发布《药品不良反应信息通报》。警惕甲氧氯普胺(片剂、注射剂)的锥体外系反应甲氧氯普胺，又称胃复安、灭吐灵，可通过阻滞多巴胺受体而作用于延脑催吐化学感应区，起到中枢性镇吐作用；同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。截止2003年第一季度，国家药品不良反应监测中心数据库中，有关甲氧氯普胺的不良反应病例报告共58例，其中锥体外系反应42例（占72.4%），主要表现为肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等。42例病例报告中，年龄在18岁以下的共16例，占38%；首次用药即出现锥体外系反应的20例，占47.5%。应用甲氧氯普胺可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应，故提醒临床医师要严格掌握适应症及用药剂量，避免长期使用，儿童使用时应适当减少剂量。警惕鱼腥草注射液引起的不良反应鱼腥草注射液临床上用于清热、解毒、利湿。截止2003年第一季度，国家药品不良反应监测中心数据库中有关鱼腥草注射液引起的不良反应病例报告共272例，以过敏反应和输液反应为主，其中严重不良反应有过敏性休克12例、呼吸困难40例。典型病例如下:一女性患者，15岁，因上呼吸道感染给予鱼腥草注射液100ml静脉滴注。静脉滴注约10分钟，患者出现烦躁不安、面色苍白、血压80/50mmHg。立即停药，经静脉推注地塞米松，10分钟后症状缓解，血压升至105/70mmHg。一女性患者，49岁，因上呼吸道感染给予鱼腥草注射液100ml静脉滴注。静脉滴注约10分钟，患者出现头晕、心悸、恶心、呕吐、视物不清、呼吸困难、面色青紫，面部出现皮疹。立即停药，经静脉推注氟美松5mg后，患者逐渐恢复正常。有关资料表明鱼腥草注射液可能引起严重的不良反应。为防止其严重不良反应的重复发生，临床应用时务必加强用药监护，并严格按照本品适应症范围使用；对有药物过敏史或过敏体质的患者应避免使用，静脉输注时不应与其他药品混合使用，并避免快速输注。警惕群体服用碘化油胶丸补碘引起的不良事件碘化油胶丸为植物油与碘结合的一种有机碘化合物，属补碘制剂，用于预防碘缺乏病。2002年，国家药品不良反应监测中心共收到两起集体服用碘化油胶丸补碘引起的群体不良事件报告，其中一起事件情况如下：2002年4月10日，某地区卫生防疫站对5362名儿童发放碘化油胶丸，每人1粒（含碘量0.05g）。4月11日下午5时开始，陆续有605名儿童出现不适反应，主要表现为头痛、头晕、低热、恶心、呕吐、腹痛，有1例出现精神恍惚、抽搐。经对症治疗，均好转。近年来，集体服用碘化油胶丸补碘引发群体不良事件时有发生，故提醒卫生防疫部门、临床医生以及药品生产企业应予以关注。《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》中明确指出：消除碘缺乏病要“大力推行以食盐加碘为主、碘油为辅的综合防治措施”。对于暂时不能供应碘盐及碘盐尚不合格的地区，要严格遵照卫生部颁发的《口服碘油丸要则》进行补碘。特需人群补碘要按《特需人群服用碘油要则》进行。卡马西平片的严重不良反应卡马西平作为抗癫痫药应用于临床。截止2003年第一季度，国家药品不良反应监测中心数据库中有关卡马西平片的不良反应病例报告中有严重皮肤损害52例，其中重症多形性红斑型药疹39例，大疱性表皮松解型药疹8例，剥脱性皮炎5例，并有1例死亡；血液系统反应9例，其中白细胞减少7例，全血细胞减少1例，血小板减少1例；肝功能异常3例。典型病例如下：一男性患者，46岁，因左眼睑跳动口服卡马西平片0.1g，一日2次。用药9天后，出现发热，皮肤瘙痒，全身密布粟粒至花生米大小斑丘疹，形状不规则，并伴有散在的水疱，疱壁松弛，水疱破溃后皮肤糜烂，口腔粘膜及外生殖器红肿糜烂疼痛，尼氏征阳性，体温38.5度，诊断为大疱性表皮坏死松解型药疹。经使用甲基强的松龙、头孢曲松等药物治疗后痊愈。现有资料提示，卡马西平可能引起严重的不良反应。为防止严重不良反应的重复发生，故提醒临床医师严格掌握适应症，加强临床用药监护；对卡马西平和与其结构相似的药物（如三环类抗抑郁药）有过敏史的患者应禁用；在使用过程中一旦出现皮疹，应立即停药，避免发展成严重皮肤损害；用药期间应注意肝功能和血象的监测；另外，卡马西平是肝代谢酶的诱导剂，使用过程中要注意与其他药品的相互作用。安痛定注射液的不良反应安痛定注射液每支（2ml）含氨基比林100mg、安替比林40mg、巴比妥18mg，作为解热镇痛药应用于临床。截止2003年第一季度，国家药品不良反应监测中心数据库中有关安痛定注射液的不良反应病例报告中有皮肤损害28例(占53.8%)，其中严重皮肤损害4例，并有3例合并肝功能异常；血液系统反应7例，其中白细胞减少3例，全血细胞减少4例；泌尿系统反应5例；呼吸系统反应4例；过敏性休克4例；其它反应4例，其中呼吸心跳骤停、神志不清1例，意识丧失1例。典型病例如下：一男性患者，23岁，因上呼吸道感染发热，肌肉注射安痛定2ml，半小时后口腔出现多个绿豆大水疱，一天后面部、上肢及躯干部出现密集的粟粒至指甲大斑丘疹，伴发热。当晚皮疹迅速加重，融合成片，且口腔、外生殖器粘膜及眼结膜出现糜烂。皮科检查：全身约90%皮肤出现暗红色斑丘疹，躯干部融合成片，表皮松解剥脱，上肢及躯干两侧密布黄豆、蚕豆大小水疱，尼氏征阳性，口腔、外生殖器、睑缘和眼结膜出现溃疡、糜烂。立即停药，经使用氢化可的松、地塞米松等药物治疗后，患者治愈。现有资料提示，安痛定注射液可能引起严重的不良反应，故提醒在临床应用时务必加强用药监护。另外，建议安痛定注射剂仅限于患者短期应用，并加强血象监测。通报所列信息来自国家药品不良反应监测中心数据库。本信息通报是一个能够及时反馈国家药品不良反应监测中心掌握的有关药品安全隐患的技术通报，是国家药品不良反应监测中心根据现有数据提供的客观信息反映，不作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。药物诱发的血糖升高众所周知，β受体阻断剂、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、烟酸以及喷他脒等可诱发血糖升高。最近研究发现，以往无糖尿病史的患者接受蛋白酶抑制剂或非典型抗精神病药物治疗时，也出现了糖尿病，到目前为止药物诱发血糖升高的发生机理仍未完全明了。血糖水平升高，尤其对高危人群可能会导致严重不良后果。系统评价结果显示，在非糖尿病患者，血糖水平持续升高4mmol/L以上，其心血管事件的发生率会相应增加。研究同样显示，高血糖水平可损伤人体正常的免疫系统和抗感染能力，延迟伤口的愈合。有证据提示，高血糖水平也可引发大血管并发症。噻嗪类利尿剂和β受体阻断剂噻嗪类利尿剂主要通过减少全身钾含量，继之降低胰岛素分泌，诱发血糖升高，这种作用具有剂量依赖性，可通过补钾或停药来消除。β受体阻断剂致血糖升高的作用机理尚不明了，但有观点认为是由于胰腺β细胞胰岛素释放的减少所致。资料显示，各种β受体阻断剂对胰岛素敏感性的影响是有差异的。阿替洛尔和美托洛尔对胰岛素敏感性和糖耐量的影响可能是负面的，而卡维地洛对胰岛素敏感性和糖耐量的影响则可能是有益的。近期前瞻性研究评价了非糖尿病患者服用β受体阻断剂或噻嗪类利尿剂后发生糖尿病的危险性。结果显示，在6年的随防中，接受β受体阻断剂治疗的患者，其随后发生糖尿病的危险性增加了28%，但噻嗪类利尿剂则不会增加患者发生糖尿病的危险性。尽管依据这项研究就下结论还为时过早，但可以看出，与其他类别的降压药相比，β受体阻断剂和糖耐量异常的相关性更大。研究的结论是，尽管β受体阻断剂有引发血糖升高的危险性，但其对心脏及血管的益处已获得证实，故β受体阻断剂和噻嗪类利尿剂用于高血压的治疗是合理的。蛋白酶抑制剂研究发现，蛋白酶抑制剂可诱发高血糖、高胆固醇血症、高甘油三酯血症等。据报道，在接受高效抗逆转录病毒药物治疗的患者中，有3%~17%的患者发生了糖尿病或非糖尿病性血糖升高。这可能是蛋白酶抑制剂的直接作用，也可能是HIV导致人体代谢防御系统的异常所致，目前其确切机制尚不明了，高血糖水平与HIV感染的相关性仍未得到证实，但有研究发现，HIV感染者糖尿病的发生率较低。尽管蛋白酶抑制剂相关性糖代谢疾病的病例报告不断增加，但较新的资料仍有限。一项研究观察了用蛋白酶抑制剂治疗后的血糖和血脂变化，随访5年显示，发生血糖升高的病例数占5%。其中1/3病例符合糖尿病诊断标准，且需要进行降血糖治疗。有研究针对二甲双胍和曲格列酮对蛋白酶抑制剂诱发糖尿病的治疗作用进行了评价，患者随机口服二甲双胍（一次500mg，一日2次）或安慰剂。结果发现，3个月后，二甲双胍的胰岛素浓度时间曲线下面积减少了20%，提示胰岛素敏感性有所改善。早些时候的报道也证明口服二甲双胍对蛋白酶抑制剂诱发的糖尿病有效。二甲双胍罕见的不良反应是致死性乳酸酸中毒。另有研究提示，对应用高效抗逆转录病毒药物治疗时伴发的糖尿病，使用曲格列酮治疗可显著改善患者对胰岛素的敏感性。然而，由于曲格列酮具有致死性肝毒性，现已从美国市声上撤回。目前替代曲格列酮的两种新药有吡格列酮和罗格列酮。现在比较一致的观点主张在使用蛋白酶抑制剂之前先测定患者的血糖水平，在用药的第1年内，每3~4个月测定1次，其后若血糖水平稳，则不必再进行频繁的监测。目前非典型抗精神病药物如氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平已广泛用于精神分裂症的治疗。有资料显示，与一般人群相比，精神分裂症患者中糖尿病的发生率较高。一项研究结果显示，随着年龄的增长，精神分裂症患者糖尿病的发生率可高达15.8%。有报道显示，精神病患者使用非典型抗精神病药物后的血糖异常发生率有所增加，非典型抗精神病药物可诱发糖耐量异常、糖尿病和酮症酸中毒。这类药物诱发高血糖的机理可能是药物导致体重明显增加、胰岛素分泌减少等。早期研究结果显示，奥氮平治疗组的高血糖和糖尿病的发生率为0.1~1%，而最近的资料表明，高血糖和糖尿病的发生可能要高于这一数值。82例接受氯氮平治疗的患者经随访5年显示，30%被诊断为成人2型糖尿病，其中大多需要使用降糖药治疗。最近一项研究结果显示，与未用药时相比，使用非典型抗精神病药物治疗后，33%患者的血糖水平高于8mmol/L。因此，建议在使用任何一种非典型抗精神病药物期间，均应定期（每6个月）检测血糖水平。研究表明，受体阻断剂、蛋白酶抑制剂和非典型抗精神病药物等可诱发高血糖，甚至糖尿病。因此，临床医生应予以重视。尽管各种药物诱发高血糖的确切机理尚不明了，但已有研究提示二甲双胍对改善高血糖有益。摘自《世界临床药物》2003年第5期ACEI及AT1R拮抗剂的不良反应和临床处理ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）作为广泛应用于心血管疾病的临床治疗药物，主要分为3类：第1类含巯基，代表药有卡托普利等；第2类含磷酸基，代表药有福辛普利等；第3类含羧酸基，代表药有依那普利、赖诺普利、苯那普利等。AT1R（血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型）拮抗剂目前已上市药物主要有二苯四咪唑代表药氯沙坦、伊贝沙坦等，非二苯四咪唑代表药依普沙坦，非杂环类代表药缬沙坦等。本文就上述药物的不良反应作一综述，供临床使用时参考。呼吸系统ADR有13份杂志报道了口服ACEI引起呼吸系统的ADR，主要症状为咳嗽（气促性喘咳或断续性干咳），一般在用药次日或数日后发生；AT1R拮抗剂诱发咳嗽的几率极低，只有1份报道。在所有的ACEI致咳嗽反应中，以卡托普利和培哚普利最常见，约占引起咳嗽的75%以上；有学者进一步研究认为，ACEI用量大小与咳嗽发生率具有密切相关性，如应用8mg和4mg培哚普利的咳嗽发生率分别为33%和9%；引起咳嗽的机制目前普遍认为ACEI类活化花生四烯酸导致前列腺素（PG）样物质合成增加或通过抑制缓激肽的灭活，使缓激肽在肺中存储增多，导致PGE2增加，从而刺激细胞纤维引起咳嗽；亦有人认为，ACEI致肾素活性升高，血管紧张肽Ⅱ水平下降，导致严重咳嗽。临床处理上可调节剂量或对症用镇咳药，亦可用非镇咳药控制，如卡托普利诱发的咳嗽，用吲哚美辛、舒林酸、硝苯地平、水吡他胺等控制。心血管系统ADR有4份杂志报道了心血管系统的ADR，主要症状为高血钾、心力衰竭、低血压、虚脱等，主要由ACEI引起，尤其是慢性心衰患者首剂应用ACEI更易引起低血压、心衰等，临床处理可通过调节剂量，尤其是首剂药量，如培哚普利2mg并不引起低血压，依那普利5mg起始剂量对老年人的血压几乎无影响，对于血压偏低者，则可分为2.5mg，bid服用，病人一般可耐受；另外，初次服用ACEI者，开始1~2次药物最好是平卧在床时服用，可减少低血压的发生。泌尿系统的ADR有6份杂志报道了引起泌尿系统的ADR，主要症状为肾功能不全、肾功衰竭、肾病综合征等，以第1类的ACEI最常引起，有调查显示随着服药时间的延长，ACEI致肾功能不全的发生率有轻微增长的趋势；而AT1R拮抗剂只报道了氯沙坦会引起肾功能改变，停药后可逆转。因此，临床处理上应根据症状来选择药物，如用赖诺普利治疗高血压病人，兼有改善血流，减轻肾损害作用；而对于糖尿病型肾病，则选用AT1R拮抗剂，可起到延缓肾功能恶化，对血压正常及高血压者亦有促排尿酸作用。神经系统的ADR有7份杂志报道了神经系统的ADR，最高比率达16%，主要症状有头痛、头晕、眩晕、嗜睡、疲倦、乏力、失眠等，大多数由AT1R拮抗剂引起，ACEI有2份杂志分别报道了赖诺普利和贝那普利引起头痛30例、头晕35例、失眠8例等，大部分病人停药后症状可消失，耐受性亦好。皮肤粘膜系统ADR有4份杂志报道了皮肤粘膜系统、表层血管等方面的ADR，主要症状为皮疹、外周性水肿、血管性水肿等，以第一类的ACEI及AT1R拮抗剂较常引起；有人认为引起血管性水肿的机制可能与缓激肽的皮下组织作用有关。因此临床处理上，应根据不同的病情选用合适的药物与剂量，对长期服药者须慎用。消化系统的ADR有5份杂志报道了消化系统的ADR，主要症状为食欲减退、腹泻、上消化道出血等，以第一类ACEI及AT1R拮抗剂中的氯沙坦较常引起，其中卡托普利引起了2例严重的腹泻和胃出血；因此临床上一旦出现这些症状时，应及时停药和对症处理。肝功能损害及血糖变化有3份杂志报道了这方面的ADR，主要体现在生化指标的改变，如血胰岛素/葡萄糖比值及胰岛素下降，ALT上升；因此临床处理上，对肝功能不全者应用含羧基的ACEI要减量，对糖尿病肾病综合症患者尽可能选用氯沙坦，可减少副作用。过敏性休克及对性功能影响等有2份杂志分别报道了缬沙坦会引起性功能勃起障碍、早泄等症状，卡托普利引起药源性过敏性休克；因此临床上对于有性功能勃起障碍症状及其他性功能异常的病人慎用AT1R拮抗剂，对ACEI有过敏史的病人亦应慎用此类药物；其他方面还有味觉障碍、急性痛风、结节性红斑、脉管炎综合征、致畸胎、肌痉挛等。药物相互作用方面的影响2份杂志报道了配伍用药变化的病例，如卡托普利应用于有明显的空腹血糖值升高和高胰岛素血症的高血压合并糖尿病患者时，降压效果差，应与二甲双胍合用才能发挥降压作用，且使血糖浓度明显下降。另有研究显示，冠心病人中联用阿司匹林与ACEI比单用阿斯匹林者死亡率较高（3.3%比1.6%）；死亡与非致死性心肌梗死率亦增加，因为缺血性心脏病人服用ACEI可能会减弱阿司匹林的效果，故在临床使用时应引起重视。ACEI与锂剂联用时，会引起锂离子在肾小管近端竞争性吸收而潴留中毒，故躁狂症病人用ACEI时要减少锂剂量。摘自《中国药师》2003年第5期抗菌药的序贯疗法抗菌药的序贯疗法国外在20世纪80年代中期提出并进行了研究，我国从1996年开始介绍并进行研究，本文对抗菌药的序贯疗法作一介绍。序贯疗法的概念抗菌药的序贯疗法（sequentialtherapy）是用抗菌药治疗感染性疾病的一种新疗法，指对急性或中、重度感染而住院的病人，先胃肠外给予（多为静脉给药）抗菌药，待到临床症状或体征有明显改善后（一般为3~5天），及时改为口服抗菌药。一般是将同一种抗菌药由静脉给药转换为口服给药，也可以是高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌素菌药不同药物间的转换，因此序贯疗法又称转换疗法、下行疗法、阶梯疗法、顺序疗法、后继治疗。序贯疗法提出并实施的原因序贯疗法的提出基于以下原因：①新的研究发现β-内酰胺类抗生素MBC接近MIC，其抗菌活性为时间依赖性，即给药间期血药浓度超过MIC的时间越长，抗菌活性越强，一般要达到给药间期的60%以上，血药浓度超过MIC一定程度后再增加药物浓度并不能增强抗菌活性，而静注后短期内达到的高血药浓度不能明显增强其杀菌活性，且β-内酰胺类抗生素对肠杆菌科细菌无抗生素后效应（PAE）。因此，提出β-内酰胺类抗生素的给药方法应为尽量延长给药间期血药浓度超出致病菌MIC的时间，通过选用半衰期长的药物或采用口服给药方法得以实现，同时这并不增加给药次数和病人的痛苦，并且价格较低，服用方便，对一些感染可达到与静脉给药相同的效果。新开发的一些二、三代口服头孢菌素类具有明显的优越性：对G-杆菌的抗菌活性强，并有较长的半衰期，服用常规剂量即可达到有效抗菌浓度并维持较长时间。完全可以替代注射剂治疗。②20世纪90年代开发出了抗菌谱广、抗菌活性强、半衰期长、有明显PAE、与其他抗菌药无交叉耐药性的第三代喹诺酮类，大部分既可通过静脉给药，也可通过口服给药，并且口服吸收好，生物利用度高，体内分布广，组织与体液浓度高，可较长时间维持药物浓度在MIC以上，适宜用作序贯疗法，从而促进了序贯疗法的研究和应用。③医疗费用的过快增长使国家不堪负重，发达国家医疗保险制度的完善和我国公费医疗制度的改善，促使在保证临床疗效的同时选用质优价廉的药品治疗疾病。序贯疗法的适应症状序贯疗法不能用于所有的中、重度感染，国外主要用于社区获得性肺炎、泌尿系统感染、骨髓炎、盆腔炎、皮肤和软组织感染。国内除用于（下）呼吸道感染（如急性下呼吸道感染、老年G-菌下呼吸道感染、小儿肺炎/支气管炎、慢性支气管炎）外，也用于预防术后感染、耐多药肺结核、急性扁桃体炎、尿路感染、急性菌痢等。多项研究指出，最恰当的适应症是呼吸道感染，如社区获得性肺炎、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病。治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等，抗菌药很难进入靶器官/组织，口服达不到要求的血药浓度，必需长期胃肠外给药，采用序贯疗法是不适当的。4．序贯疗法的患者类型要成功实现序贯治疗，其前提是抗菌药在胃肠道中吸收良好。因此，如果患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛或腹泻，则不宜接受序贯疗法。此外，只有当患者的急性感染已被控制后才可采用序贯疗法。但序贯疗法不适用于中性粒细胞减少症患者，因为此类患者存在免疫缺陷。序贯疗法对抗菌药的要求用于序贯疗法的抗菌药，如为同一种抗菌药由静脉给药向口服给药转变，应同时有静脉注射和口服两种剂型，口服制剂应具有与静脉给药同等的活性/疗效，口服制剂的半衰期应与胃肠道外药物的半衰期相同或相似，不应是年龄或剂量依赖型的，应能在肠道内达到接近完全吸收（80%），生物利用度较高，能顺利地渗透至体液中，其水平应高于MIC，并能与胃肠外制剂相同的方式分布至靶器官/组织，对食物的干扰度应控制在最小限度内。此外，每天只须服药1次或两次，以提高患者的顺应性；不良反应小，并且费用较低廉。若为高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药不同药物间的转换，转换后的药物与转换前的药物还应有相当的抗微生物谱，对各种G-菌如流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌及G+菌如化脓性链球菌和肺炎链球菌等均有抗微生物活性。万古霉素、氨基苷类、抗假单胞菌青霉素、亚胺培南、氨曲南、多数第二、三代头孢菌素类等，因其口服生物利用度很低，不适用于序贯治疗。序贯疗法的注意事项口服抗菌药后产生的药物与药物、药物与食物间的相互作用可影响序贯疗法的疗效，如抗酸剂、硫糖铝、铁锌制剂可使环丙沙星、氧氟沙星及四环素的吸收下降，因此，进行序贯疗法治疗，需要了解影响所用口服抗菌药物利用度的因素（包括药物与食物），并应向患者进行交待。国内关于序贯疗法的应用与评价国内用于序贯疗法的抗菌药有氨苄西林舒巴坦、头孢布烯、头孢呋辛酯、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、双黄连等，虽然在药品种类上较国外少，但序贯法的优越性已明显出现，在可供对比的报道中，序贯疗法的总疗程与对照组相近，其总有效率、细菌清除率及不良反应发生率无显著差异，但序贯组的费用少，病人依从性和耐受性较好，并且口服给药，可减轻病人长期接受侵袭性操作的痛苦，减少与长期静脉输液有关的静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症；此外，口服简便易行，不仅有利于病人恢复，还可缩短住院日，加快床位周转率。因此，序贯疗法是一种值得在临床推广的抗感染疗法。摘自《中国药师》2003年第5期静脉药物配置中心的实施与工作流程静脉药物配置中心（PIVA）是一项在欧美、澳洲开展较普遍的药物加注新技术，我国也正在逐步开展这个项目，已有多家医院建成静脉配置中心。证明对医院临床药学开展，规范用药，降低医疗成本，保护医护人员健康大有益处，也是建设基本现代化医院的硬件要求。所谓静脉药物配置中心：是指符国际标准，依据药物特异设计的操作规程。由受过培训的药护人员严格按照操作次序进行包括静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等药物的配置。为临床治疗提供优质服务，是集临床药学与科研为一体的机构。静脉药物配置中心药物配置是采用空气滤过净化技术，有效率99.99%。在空气净化级别为万级的环境，局部百级的洁净层流操作台，穿戴洁净无尘工作服的技术人员按照操作规程熟练加注药物。通过静脉药物配置中心实现了药物从生产到使用全过程的无菌性：即：GMPPIVA封闭环境↓↓↓药物生产——→药物配置——→药物输注药物的无菌性——————————————→药物配置中心按照功能不同分为：排药区、输液配置区、核对整理区、更衣区及仓库等。按照药物性质不同配置区又可分成两大区域：抗生素和细胞毒性药物配置区：为了防止药物粉尘和微滴对配置人员的危害，净化空气的气流为垂直层流负压式，即抽去净化操作柜中空气形成相对负压。静脉营养和电解质配置区：因药物对人员无危害，净化空气气流为水平层流正压式，即净化操作柜中空气形成相对正压。药物分区配置，使药物配置更科学、更安全，充分考虑到了对人员的防护杜绝有害药物对加注人员身体造成损害。药物配置中心已经从10月17日起正式运行。目前已开展肠外营养液及十多个病区长期医嘱的药物加注配置。它的工作流程是：医生开处方——→电脑传递——→药师审核——→确认相容性——→安排配置计划——→打印输液卡——→排药——→配置——→药师核对包装——→传递到病区——→护士接收——→护士核对——→给药静脉药物配置使患者得到最大的收益，同时也保护了药护人员，使医院服务更加人性化。(药剂科包健安供稿)浅谈药师在静脉药物配置中心的作用静脉药物配置中心（Pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVA）是由医院药剂科提供的静脉输注混合药物的配置服务。起源于1963年，OhioStateUniv.Hospital，是为了加强对药品的使用管理，保证患者的输液质量而对输液进行集中管理、集中配置的新形式。由于药物配置中心的药师参与了用药过程，使用药更为合理化，发挥了良好的经济效益与社会效益，并能大大提高医疗质量，将输液反应降至最低。增强药师作用，促进合理用药目前，大多数医院的病区药房调剂工作是以保证药品供应为目的，发药时强调的是仔细核对，尤其是注射剂的调配，以病区为单位，按每天用药小计一并发出，无法对用药是否合理、配制是否正确等配伍问题进行监督和研究，纯粹是以一种被动服务形式进行工作。建立静脉药物配置中心后，让药师参与临床用药治疗，促进了合理用药。通过药师对病区医嘱的审核，确保药物的相容性与稳定性。药师充分运用其专业的药学知识，发现问题及时与医生联系，建议修改医嘱并协助医生选择合理的用药方法，全面体现药师在医院的潜在价值。如青霉素类药物系杀菌性抗生素，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效，它们的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利，静脉滴注时，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5~1h内滴完，每日2~4次给药，这样，一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。减少配伍禁忌，提高用药质量近年来，随着国内外新药不断问世，药物种类、品种、剂型的不断增多，临床用药日趋复杂，多种药物合用已是常见现象，随着带来的配伍稳定性等问题不容忽视。近年来对配伍稳定性等问题的研究的不断深入，发现有不少药物混合后存在理化或药理方面的变化，是不宜直接配伍静脉使用的，而以往按病区小计一并发药，则无法对药物配伍进行审核，往往会造成药物配伍禁忌的发生。而静脉药物配置中心由于药师参与了对医嘱的审核，利用其药学知识及相关辅助手段，发现问题及时与医生联系，尽可能的杜绝配伍禁忌的发生，从而提高药物疗效、降低药物合用造成的不良反应及减少不必要的浪费。如输液载体选择不当产生不溶性微粒：静滴用复方丹参注射液、β-七叶皂苷钠等，不宜与生理盐水混配，因中草药针剂其内含物质较为复杂，多含大分子有机物，与生理盐水配伍后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，故应选用葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注。静脉药物集中配制，降低医疗费用静脉药物配置中心实行集中配制，可进一步加强医院的药品管理，减少药品的浪费。以大输液为例，传统配制输液时，各病区为工作方便都储备相当数量的大输液，给管理带来一定的难度，浪费现象时有发生，而静脉输液中心的建立，除病区备有极少量的大输液外，绝大多数的输液由静脉药物配置中心集中管理，这样既保证了大输液的质量（合格的仓储条件），又减少了浪费，使大输液的管理更加规范。随着临床药物联合应用的普遍性，药物相互作用及药源性疾病的频繁发生，赋予药师的责任更加重大，对药师的要求也更加严格，我们要不断提高，抓住契机，利用静脉药物配置中心这块工作平台，通过审核医嘱，加强与临床医生的沟通，避免不合理用药，提高药物治疗的有效性并减少药品浪费，真正体现以病人为中心的药学服务。中草药处方应付变革对中医治疗的影响随着新药品管理法的实施，中药饮片炮制规范进一步完善，许多地方性的炮制规范相应作出了很多调整，特别是处方应付作了很大调整，给临床医师在使用时造成了很大的困惑，医、药之间缺乏必要的沟通，医师处方的意图不能真正体现，甚至有时会引起严重的偏差，也是造成病人服药产生不良反应的一个诱因。为保障病人的用药安全，如实体现医师的用药意图，建立良好的医、药之间的互动关系，特根据2002版《江苏省中药饮片炮制规范》整理部分容易产生混淆的中药饮片处方应付内容如下：根茎类：九节菖蒲、节菖蒲、太原菖、京菖蒲付九节菖蒲石菖蒲、菖蒲、干菖蒲付石菖蒲三七、田七、参三七付三七景天、景天三七付景天三七三棱、荆三棱、京三棱、炒三棱、醋三棱付醋三棱生三棱付生三棱山药、生山药、光山药、淮山药、薯蓣付山药炒山药、麸炒山药付麸炒山药木香、广木香、云木香付木香煨木香付煨木香牛膝、怀牛膝付牛膝酒牛膝付酒牛膝盐牛膝付盐牛膝丹参、紫丹参、赤丹参付丹参炒丹参、酒丹参付酒丹参巴戟天、巴戟肉付巴戟天盐巴戟天付盐巴戟天甘遂、制甘遂、醋制甘遂付醋甘遂生甘遂付生甘遂白术、于术、冬术、炒白术、焦白术付麸炒白术生白术付生白术白芍、杭白芍、亳芍、白芍药、炒芍药、炒白芍付炒白芍麸炒白芍付麸炒白芍酒白芍付酒白芍生白芍、生芍药付生白芍白前、鹅管白前付白前蜜炙白前付蜜白前百合、川百合、杜百合付百合野百合、农吉利付农吉利百部、蜜炙百部付蜜炙百部生百部付生百部地榆付地榆地榆炭付地榆炭当归、西当归、全当归付全当归当归身付当归身当归尾付当归尾酒当归付酒炒当归当归炭付当归炭延胡索、元胡、玄胡索付醋延胡索生延胡索付生延胡索苍术、茅苍术、茅术、炒苍术付麸炒苍术焦苍术付焦苍术米泔水制苍术付米泔水制苍术生苍术付生苍术赤芍、粉赤芍、赤芍药付赤芍炒赤芍付炒赤芍远志、制远志、远志筒付制远志蜜炙远志付蜜远志贯众、紫萁贯众、绵马贯众付贯众贯众炭付贯众炭知母、光知母、毛知母、知母肉、肥知母付知母盐知母付盐知母炒泽泻、麸炒泽泻付麸炒泽泻泽泻付生泽泻狗脊、金毛狗脊、烫狗脊、制狗脊付烫狗脊蒸狗脊付蒸狗脊茜草、血茜草付茜草茜草炭付茜草炭重楼、蚤休、七叶一枝花根付重楼拳参、草河车付拳参香附、炒香附、制香附、醋香附付醋香附生香附付生香附蜜炙前胡、炙前胡付蜜前胡前胡付前胡首乌、何首乌、制首乌、制何首乌付制何首乌生何首乌付生何首乌莪术、蓬莪术、蓬术、醋莪术付醋莪术生莪术付生莪术党参、潞党参、台党、文元党付党参炒党参付炒党参醋柴胡、炒柴胡付醋柴