姑息手术监护策略课件

姑息手术监护策略上海儿童医学中心2007.12.前言姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术病情复杂，手术指针难掌握术后处理比根治术更复杂需团队合作、积累经验手术分类增加肺血流术

体－肺分流术右室流出道疏通术体静脉－肺动脉吻合术减少肺血流术

肺动脉环扎术手术分类复合性姑息术

体－肺分流＋肺动脉环扎术腔肺吻合术+一侧体－肺分流术右室流出道疏通＋体－肺分流术右室流出道疏通＋腔肺吻合术右室流出道疏通＋腔肺吻合＋房隔造口术监护目的非常规循环时氧的最佳化传递体－肺血流之比（QP/QS）

混合静脉氧饱和度肺静脉氧饱和度血清乳酸变化率功能性单心室病生理一、体－肺分流术（改良）肺动脉闭锁、右室发育不良B-T、中央分流术手术概况目的：增加肺血流，改善低氧促进肺血管发育适应证：肺血少、肺动脉发育不良优点：手术简单，损伤小不影响上肢血供神经损伤少分流量控制，避免过度肺灌注可用于新生儿、婴儿

监护要点人工管道通畅

听诊：R/L第二肋间连续杂音监测：血压、动脉脉压差增宽

SpO275％～85％

心超：管道内径、血流速度抗凝：肝素（CBP术后4～6h

）血压比同龄儿正常高10～20mmHg监护要点心功能评估

心率、心律、血压、末梢灌注SVC采样：SvO2>50％乳酸变化率：<0.75mmol/L.h尿量：>2ml/kg.h无酸中毒并发症处理心脏停搏

B-T管道堵塞：开胸清除血栓渐进性低氧管道堵塞趋势：Dop、Adr、较高血压必要时清除血栓抗凝:肝素10u～20u/kg.hPVR：SpO2<70%尝试INO纠正酸中毒、纠正贫血（HCT40～45%）

并发症处理膈神经损伤难以脱机，矛盾呼吸，膈肌麻痹行膈肌折叠术乳糜胸低脂、脱脂饮食，引流、胸膜粘连剂二、肺动脉环扎术手术概况用束带环扎肺动脉

环缩程度：SaO275～85%肺动脉压差：40～60mmHg提示

SpO2与sABP(上肢)接近SpO2>sABP环缩过松SpO2<sABP环缩过紧监护要点动态观察环缩处压力变化

杂音：Ⅱ～Ⅲ/6SM

监测：PAP变化、SpO275～85%

心超：环缩内径、血流速心功能评估

心率、心律、sABP、SvO2>50%

乳酸变化率：<0.75mmol/L.h

尿量：>2ml/kg.h并发症处理心脏窘迫

环缩过紧右心负荷心脏肿胀心室肥厚心脏窘迫处理关胸延迟、限制液体、避免快速扩容降低PVR、必要时松开环缩带并发症处理低氧血症

SpO2<70%环缩过紧肺血处理心超、胸片、B超检查排除或治疗肺、胸腔、膈肌问题必要时松开环缩带并发症处理心律失常室上速、房室传导阻滞

环缩过紧心脏肿胀冠状动脉牵拉传导束血供置房、室起搏导线，抗心律失常，必要时松开环缩带三、体静脉－肺动脉吻合术

增加肺血流改善缺氧减轻单心室容量负荷减少体循环心室作功保护房室瓣GLENN术监护要点保持吻合口通畅颜面浮肿、上半身肿胀、色差CVP≤15mmHg，TPG<8mmHgSpO280~85%心超：吻合口内径、血流速度评估心功能SvO2>50%乳酸变化率：<0.75mmol/L.h

并发症处理上腔静脉梗阻综合症

CVP>20mmHg

上半身肿胀、紫绀

少尿

吻合口狭窄？肺动脉扭曲？肺静脉狭窄？PVR增高？肺血管发育不良？胸腔积液？肺感染？肺不张？气胸？膈肌麻痹？呼吸机应用不当？药物不当？

胸片、心超、心脏CT、必要心导管检查

并发症处理尽早撤离呼吸机，降低胸内压保持较高PaCO240～45mmHg选择股静脉输液、输血，减少CVP进液抗凝：肝素10u/kg.h减少凝血药物、凝血制品较早拔出CVP测压管并发症处理低氧血症SpO2≤70～75％%

控制PaCO245mmHg增加脑血流而增上腔静脉血流量CVP>20mmHgTPG>10mmHgSpO2<75%吸入NO必要时心导管封堵肺A-V瘘、侧枝四、右室流出道重建术手术概况增加肺血流量促进肺血管、右心室发育优点：

CBP下操作、安全减轻心室收缩期负荷肺动脉及左右分支均匀发育肺血流较易控制手术概况缺点：心包粘连，二期手术困难补片过大、管道过粗致肺血流多肺充血、肺高压、充血性心衰肺动脉瓣反流（带瓣管道除外）

监护要点手术效果评估第2～3肋间收缩期杂音FiO225～40%时，SpO280～90％心超：RVOT压力阶差、PI、VSD双向、单向分流，肺动脉直径大小，心功能状况胸片：两侧肺血情况并发症处理肺充血、肺水肿、充血性心衰补片过大、管道过粗、指证过宽、SpO2与PaCO2处理不当利尿、维持出液量>进液量降低氧浓度SpO285～90％，PaCO245％必要时手术根治或缩小补片、管道并发症处理低氧血症

RVOT疏通不够，补片、管道过小末梢肺血管发育不良，肺感