杭州肺炎指南会课件

2006.08.18浙江·肺炎的诊断与治疗进展●

肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变●

引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌肺炎的定义社区获得性肺炎与医院获得性肺炎社区获得性肺炎

◆典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎

◆HAP、VAP、HCAP

◆早发性肺炎与晚发性肺炎肺炎的分类CAP的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实质体征和(或）湿性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液

诊断：1～4任何之一＋5需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）典型肺炎（大叶性肺炎）資料來源：Murray,et

al.3ed.TextbookofRespiratoryMedicine

常見症狀：发热、畏寒、咳嗽带痰、胸痛

检验：白细胞升高、通常可在痰中找到致病菌，胸部Ⅹ光呈大叶性肺炎

常見病原体：肺炎链

球菌、嗜血杆菌、克雷伯菌、部分厌氧菌及革兰阴性菌非典型肺炎（间质性肺炎）資料來源：Murray,et.al.3ed.TextbookofRespiratoryMedicine

常見症狀：上呼吸道感染症状、干咳、头

痛、肌肉痛、发热、但较少胸痛及畏寒

检验：白细胞轻度上

升、痰中通常找不到致病菌，胸部Ⅹ光呈

间质性浸润

常見病原体：肺炎支

原体、嗜肺军团菌、

肺炎衣原体非典型肺炎（atypicalpneumonias）●1938年，ReimannHA报道了一组特殊的“伴有严重全身症状的支气管肺炎”●特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞计数正常●第一次明确提出“非典型肺炎”的概念，美国肺炎学会提出“原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化●非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎AP的临床特点●隐匿性起病（10～20天潜伏期）●多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状●肺部听诊较少阳性体征●

X线胸片主要为间质性浸润●痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌●其疾病过程通常较轻●可以有肺外表现（支原体感染较为常见）非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断●目前认为非典型肺炎病原体主要包括

肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌少见的有

鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体●2002年，美国NIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎●国外教科书均把病毒性肺炎单列描述非典型肺炎的病原体肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型 病原菌的发病率是第2、4、5位肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961位CAP住院患者MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s30阳性％Thorax1999;51:179以色列住院CAP的病因调查(1991-92:346例)阳性率％肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006重要的CAP非典型致病原LegionellapnueumophilaMycopalsmapnueumoniaChlamydiapnueumonia引起CAP的三兄弟非典型病原体的感染率31.31%混合感染率11.48%细菌阳性的195例中，32.97%合并非典型病原体感染北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006●

肺炎支原体和肺炎衣原体在门诊患者中常见●

军团菌在重症住院患者尤其ICU中常见★★

培养

病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法

——尤其是细菌培养非典型病原体培养的阳性率较低

①常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得②MP、CP难于培养实验室诊断非典型病原体的主要诊断方法血清特异性抗体检测——主要方法双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高主要为回顾性诊断细菌感染的辅助诊断方法

血清学检查

①军团菌诊断标准为

间接荧光抗体（IFA）≥1∶128如恢复期IFA抗体≥1∶256强烈提示新近感染②肺炎支原体诊断标准早期IgM升高，恢复期IgG升高4倍或以上发病1周后血清抗体就可出现冷凝集试验敏感性和特异性（50%）并不高③肺炎衣原体诊断标准微量免疫荧光试验（MIF）

IgG≥1∶512IgM≥1∶32（1∶16）●是一种早期、快速诊断方法●特异性和敏感性均很高●存在假阳性问题，质量控制极为重要●方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针

分子生物学检测推荐对CAP病人分层治疗普通病房CAP门诊患者住院患者ICUPORT评分标准患者特点评定分数人口学因素

年龄

男岁数

女岁数-10

在护理单位住院+10合并疾病

肿瘤+30

肝脏疾病+20

充血性心衰+10

脑血管疾病+10

肾脏疾病+10PORT评分标准（续）患者特点评定分数体检结果

精神状态改变g+20

呼吸频率>30次/分钟+20

收缩压<90mmHg+20

体温<35℃或>40℃+15

脉搏>125次/分钟+10实验室和X线检查

动脉血pH值<7.35+30

血尿素氮>30mg/dL+20

钠<130mEq/L+20

糖>250mg/dL+10

红细胞压积<30%+10

动脉血氧分压<60mmHg+10

胸腔积液+10

CAP患者

年龄是否＞50岁是否合并下列疾病?恶性肿瘤充心性心力衰竭脑血管病肾脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常?神志改变脉搏＞125次/分呼吸频率＞30次/分收缩压＜90mmHgT<35℃或≥40℃

Ⅰ级分层根据PORT积分认定Ⅱ~Ⅴ层NO

NONOYESYESYES根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点危险分级

评分验证队例患者死亡率（%）推荐治疗地点Ⅰa30340.1

门诊Ⅱ<7057780.6

门诊Ⅲ71-9067902.8

门诊或住院Ⅳ91-130131048.2

住院Ⅴ>130933329.2

住院根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点重症CAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现1．意识障碍。2．呼吸频率＞30次/min。[S1]

3．PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。4．血压＜90/60mmHg。5．胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。6．少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

[S1]是否作为重症的标准,尚需讨论我国新标准讨论稿ATS重症CAP的诊断标准主要标准次要标准1.需要机械通气1.呼吸≥30次/分2.48h内肺部浸润2.PaO2/FiO2＜250增大≥50％3.双肺或多叶受累3.脓毒性休克4.收缩压＜90mmHg4.急性肾衰5.舒张压＜60mmHg诊断:1条主要标准或

2条次要标准ATS2001CAP住院治疗的标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗1．年龄＞65岁。2．存在基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后；⑧慢性酗酒或营养不良。3．体征异常：①呼吸频率＞30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压＜90/60mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。4．实验室和影像学异常:①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐（Scr）＞106µmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30%；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。我国新标准讨论稿CAP入住ICU的标准患者满足下列标准中的2条或2条以上：①收缩压≤90mmHg；②多叶肺炎；③PaO2/FiO2＜250；或下列标准中的1条或1条以上者：①需要进行机械通气；②脓毒性休克；有条件时，建议收住ICU治疗我国新标准讨论稿抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺多西环素一代头孢新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等青壮年、无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会老年人、有/无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌药物选择二代头孢-内酰胺类/抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等抗菌药物选择

二代头孢单用，或联合

大环内酯类

头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类

新喹诺酮类或新大环内酯类

青霉素或一代头孢联合

喹诺酮类或氨基糖苷类需住院（不需ICU）之CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等抗菌药物选择头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/酶抑制剂或

头孢菌素类，或二者之一联合大环内酯类碳青霉烯类

新喹诺酮联合氨基糖甙类（青霉素过敏）重症CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会ATS关于最初经验性治疗（Ⅰ组）病原体治疗肺炎链球菌新大环内酯类肺炎支原体（阿齐霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）或流感嗜血杆菌多西环素呼吸道病毒其它：军团菌、结核菌、地方性真菌ATS关于最初经验性治疗（Ⅱ组）病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染（细菌＋非典型病原体或病毒）流感嗜血杆菌肠道GNB呼吸道病毒卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（ORX）结核菌、地方性真菌Β-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）＋大环内酯类或多西环素或抗肺球氟喹诺酮类

（通常单用）ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组A）病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染（细菌＋非典型病原体）厌氧菌（ORX）病毒军团菌其它：结核菌、地方性真菌、肺孢子菌静脉应用β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）＋静脉/口服大环内酯类或多西环素或静脉应用抗肺球氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组B）病原体治疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染（单独或作为混合感染）病毒军团菌其它静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受则用多西环素和β-内酰胺类或抗肺球氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A）病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌肠道GNB金葡菌肺炎衣原体呼吸道病毒其它静脉应用β-内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）＋静脉大环内酯类（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）病原体治疗前述所有病原体＋铜绿假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦）＋静脉内抗假单胞菌喹诺酮（环内）或选择性静脉内抗假单胞菌β-内酰胺类＋静脉内氨糖苷类＋大环内酯（阿奇）/抗假单胞菌喹诺酮类CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌

ATS、IDSA、ASCAP、CDCCAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松＋阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者

ASCAP共识小组2005年表5

社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（1）患者情况/感染病原体一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗无伴发疾病的CAP门诊患者（患者可以接受门诊/口服药物治疗，没有全身毒性反应，没有伴发疾病，药物依从性高，适合在家用药）阿奇霉素PO泰利霉素PO（推荐使用），莫西沙星PO，或左氧氟沙星PO，或克拉霉素PO，或加替沙星PO，或多西环素PO有伴发疾病的CAP门诊患者（患者可以接受门诊/口服药物治疗，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，恶性肿瘤，或有其它危险因素如年龄大于60岁）莫西沙星PO（推荐使用），或泰利霉素PO左氧氟沙星PO，或阿奇霉素PO，或克拉霉素PO，或加替沙星PO无需重症监护的住院CAP患者头孢曲松IV＋阿奇霉素IV莫西沙星IV（推荐使用），或左氧氟沙星IV，或加替沙星IV在护理院中感染（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）以及入院的无需重症监护CAP患者头孢曲松IV＋阿奇霉素IV左氧氟沙星IV（推荐使用），或加替沙星IV在护理院中感染，并在护理院中接受治疗的CAP患者（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）头孢曲松IV＋阿奇霉素IV或PO，或左氧氟沙星IV或PO莫西沙星IV或PO，或加替沙星IV或PO，阿莫西林／克拉维酸PO＋阿奇霉素PO疑诊为假单胞菌感染的重症CAP住院患者（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机械通气、曾入住护理院、伴假单胞菌感染病史及器质性肺病史）头孢他啶IV＋氨基糖甙类IV＋阿奇霉素IV，或亚胺培南IV＋氨基糖甙类IV＋左氧氟沙星IV头孢他啶IV＋氨基糖甙类IV＋左氧氟沙星IV，或哌拉西林IV＋氨基糖甙类IV阿奇霉素IV合并慢性酒精中毒的CAP住院患者（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）头孢曲松IV＋阿奇霉素IV头孢曲松IV＋阿奇霉素IV＋克林霉素IV，或厄他培南IV＋阿奇霉素IV（上述方案用于疑诊为厌氧菌感染时），或左氧氟沙星IV表5

社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（2）患者情况/感染病原体一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗疑诊为肺炎链球菌感染、伴有耐大环内酯类抗生素高危因素的严重菌血症的CAP大环内酯类和/或青霉素，但对广谱喹诺酮类药物和头孢菌素（如头孢曲松）保持敏感头孢曲松IV＋莫西沙星IV头孢曲松IV＋左氧氟沙星IV伴有器质性肺病的重度CAP患者（例如支气管扩张、大剂量皮质激素的使用、囊性纤维化或免疫缺陷患者），感染假单胞菌和／或发生多重细菌感染的风险较大头孢他啶IV＋氨基糖苷类IV＋阿奇霉素IV（推荐使用），或亚胺培南IV＋氨基糖苷类IV＋左氧氟沙星IV头孢他啶IV＋氨基糖苷类IV＋左氧氟沙星IV，或哌拉西林IV＋氨基糖苷类IV＋阿奇霉素IV疑诊为吸入性感染的CAP患者（吸入性肺炎患者感染革兰阴性菌和厌氧菌的风险较大）头孢曲松IV＋阿奇霉素IV＋克林霉素IV左氧氟沙星IV＋克林霉素IV，厄他培南IV＋阿奇霉素IV，或加替沙星IV＋克林霉素IV疑诊为MRSA感染的CAP患者（如患者曾有因MRSA感染的住院史，或其居住的场所曾有50%以上的MRSA发病率）莫西沙星IV＋利奈唑胺IV，或莫西沙星IV＋万古霉素IV左氧氟沙星IV＋万古霉素IV，或头孢曲松IV＋阿奇霉素IV＋利奈唑胺IV需ICU监护的重度CAP患者（不怀疑假单胞菌属感染）头孢曲松IV＋左氧氟沙星IV，或头孢曲松IV＋莫西沙星IV头孢曲松IV＋阿奇霉素IV需ICU监护的重度CAP患者(如疑诊为假单胞菌属和／或肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）头孢他啶IV＋氨基糖苷类IV＋阿奇霉素IV（推荐使用），或亚胺培南IV＋氨基糖苷类IV＋左氧氟沙星IV头孢他啶IV＋氨基糖苷类IV＋左氧氟沙星IV，或哌拉西林IV＋氨基糖苷类IV＋阿奇霉素IVAmJMed1999;106:385CAP流行病学调查对抗菌治疗的启示●不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要

混合感染多见（20%～30％）●经验性治疗推荐－内酰胺类＋大环内酯类，或

单用新喹诺酮抗菌素医院获得性肺炎

ICUPatients

Non-ICUPatients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁%Susceptible20042003北京协和医院王辉，陈民钧等%Susceptible20042003中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁北京协和医院王辉，陈民钧等中国10家医院阴沟肠杆菌的耐药性变迁20042003北京协和医院王辉，陈民钧等%Susceptible中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁20042003北京协和医院王辉，陈民钧等%Susceptible

中国ESBL的发生率变迁%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院(MIC)S％北京协和医院王辉，陈民钧等一、HAP的定义医院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia，HAP），简称院内肺炎是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症HAP定义HAP的分组无危险因素（轻、中度）Ⅰ组（重度早发）有危险因素（轻、中度）Ⅱ组有危险因素（重度）Ⅲ组无危险因素（重度晚发）

（ATS，1995）

05年ATS指南与96年指南定义的比较HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP（HealthCareAssociatedPneumonia）：下列肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。05年ATS指南HAP的分组病人分组由原来3组变为2组无多重耐药（MDR）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（Ⅰ组）晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（Ⅱ组）

多重耐药（MDR）病原体

引起HAP、VAP和HCAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。免疫抑制性疾病和/或治疗。2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）

30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗二、HAP的抗菌治疗重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案

HAP分类

成立诊断有危险因素无危险因素轻－中症重症重症轻－中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性

第Ⅱ组第Ⅲ组第Ⅰ组不同组别HAP的经验性抗菌治疗(1)第Ⅰ组核心病原体核心抗生素肺链Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CSMSSA酶抑制剂复合制剂流感嗜血杆菌若青霉素过敏：肠道GMB氟喹诺酮

大肠克林＋氨曲南肺克变形沙雷ATS第Ⅱ组危险因素核心病原体核心抗生素颅脑外科、吸入厌氧菌克林或酶抑制剂

（Amp/sub，Amo/cl）昏迷、糖尿病、肾金葡菌糖肽类衰、头颅外伤高剂量激素军团菌大环内酯类喹诺酮类±利福平常住ICU、激素、绿脓杆菌同Ⅲ组长期AB治疗COPD等结构性肺病

不同组别HAP的经验性抗菌治疗(2)ATS第Ⅲ组除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌AP-β-lact肠杆菌科+（产ESBL，产AmpC酶）APAM/FQ（CIP）+ATZ不动杆菌±MRSA糖肽类不同组别HAP的经验性抗菌治疗(3)ATS无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度

HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷菌属晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（泰能，美平），或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）

MRS利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520S.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays不同时期发生HAP的可能病原体病原学的地区差异%Rello,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160:608HacettepeUniversityMICU,2000巴塞罗那塞维利亚巴黎安卡拉蒙得维迪亚VAP患者病原耐药的危险因素135病例（ICU）变量

OR

P既往机械通气

＞7天 6.0

.009既往抗生素治疗

13.5<.001广谱抗生素治疗 4.1

.025机械通气>7天

/既往抗生素治疗Trouillet,etal.AmJRespirCritCareMed.1998;157:531三、抗菌治疗开始时间治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗新的ATS指南建议院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性n=100%死亡率n=430n=65n=177n=130起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.医院死亡率(%)不适当治疗 适当治疗p<0.001p<0.001在一项针对重症监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%支气管肺泡灌洗（BAL）阳性的院内获得性肺炎

患者的死亡率Luna,etal.Chest.1997;111:676死亡率(%){P<.001P=NSP=NS

23例患者在BAL出结果时已经死亡BAL前BAL后后结果早期及时抗生素治疗的重要性Findingsfromprospectivestudyof107patientswithVAPInitiallydelayedappropriateantibiotictherapy（IDAAT）:抗生素在符合VAP诊断后＞24h应用30.8%（33of107）withIDAAT75.8%（25/33）ofIDAATduetoadelayinwritingtheantibioticorderHospitalmortality69.7%inIDAAT28.4%inthosewithoutIreguiMetal.Chest.2002,122:262–268早期及时抗生素治疗的重要性Inaretrospectivecohortstudyofpneumoniain18,209patientsAdministeringantibioticswithin4hofhospitalarrivalwasassociatedwithimprovedsurvival.HouckPMetal.ArchInternMed.2004,164:637–644延迟治疗对铜绿假单胞菌治疗的影响136patsrestrospectivelyassessedStudyfrom1/1/98to12/31/01atSeoulNationalUniversityHospAntimicrobials:Pip21%,Ceftazidime35%,Cipro18%,IMP9%89%nosocomial

inf;39%mortalityMultivariaterisksformortality:ssepsis,pneumonia,therapydelayKangCI,etal.CID,2003,37:745-51ImpactofdelayedtherapyforPaeruginosaBacteremiaKangCI,etal.CID,2003,37:745-51Antibiotictherapy1.GradeEIntravenousantibiotictherapyshouldbestartedwithin1sthofrecognitionofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtainedGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2004,30:536-555严重感染病人不存在起始治疗不正确，还应该有时间对所用药物进行调整结果是死亡率升高

KollefMHetaLChest1999115462．474lbrahimEHetaLChestZ000：118：146．155AhareZ－hrffiaFetalIBhosinyCffeMedl99KollefMHetaLChest1998：113：412．42OLunaCMetaLChest1997111：676．686Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ2001；27:533－548四、抗菌治疗的剂量和疗程晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP

最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类

CEF1.0-2.0，q8-12hGM7mg/kg•d

CTD2.0，q8h

TBM7mg/kg•d碳青霉烯

AMK20mg/kg•d

IMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQS

MEP1.0，q8h

LVF750mgqd

CIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12h

PiP/Taz4.5，q6h利奈唑烷600mgq12h（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。（3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值，但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。合理应用抗生素的要点和建议（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。

（2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。HAP抗生素治疗的疗程建议五、特殊病原体的抗菌治疗（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药