成人社区获得性肺炎指南课件

2007IDSA/ATS

成人社区获得性肺炎诊治指南解读ClinicalInfectiousDiseases2007:44;S27-S72适用范围成人社区获得性CAP分层处理关键：正确评价CAP病人的病情，根据病情进行分级治疗病情严重程度不同，致病菌有显著差异分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，节省医疗资源CAP分层处理决定治疗场所的选择CAP诊断咳嗽、咳痰、发热、肺部体征影像学：X-Ray、CT有或无微生物学证据CAP病情严重程度评分CURB-65评分系统PSI评分系统CURB-65评分系统Confusion对人、地点、时间的定向力障碍Uremia≥7mmol/LRR≥30/minBloodpressure＜90/60mmHgAge≥65y0~1分门诊治疗>2分普通住院治疗>3分入ICU治疗重症肺炎的标准（入ICU）次要标准RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多叶、段性肺炎意识障碍/定向力障碍BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血压需要积极液体复苏主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药主要标准≥1条次要标准≥3条二、细菌学检查的评价门诊CAP病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，因此不要求病原学检测住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及BALF涂片及培养、血培养、尿军团菌/肺链抗体检测、胸腔积液培养细菌学检查的标准如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗如果该项检查结果的阳性率可能最高CAP常见病原体门诊治疗病人普通病房病人ICU病人肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒a嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒aa流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素病人情况常见病原体酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核COPD伴/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体误吸G-肠道病原体、口腔厌氧菌肺脓肿CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌病前2w住宾馆或游船史军团居住地流行流感流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌结构性肺病（支扩）铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核、肺链支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素病人情况常见病原体接触蝙蝠或鸟粪支原体接触鸟鹦鹉热（禽流感）接触兔接触农场动物和生产猫HIV感染（早）HIV感染（晚）美国西南部旅行东南亚、东亚旅行咳嗽>2w伴哮吼生物武器门诊治疗病人既往健康、无耐药肺链感染危险因素

A：大环内酯类（阿奇、克拉或红霉素）

B：多西环素有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素

A：呼吸喹诺酮（莫西、吉米、左氧750mg）

B：β内酰胺类＋大环内酯类（阿莫西林1gtid或阿莫西林/克拉维酸钾2gbid）；其他：头孢曲松、泊肟、呋新500mgbid；多西环素可替换大环内酯类耐大环内酯类药物（MIC≥16ug/ml）肺链高发区（>25%）对所有病人用2推荐的药物非ICU住院病人呼吸喹诺酮β内酰胺类＋大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。ICU住院病人β内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）＋阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮＋氨曲南）如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌β内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）＋环丙/左氧750mgβ内酰胺类＋氨基糖甙类＋阿奇霉素β内酰胺类＋氨基糖甙类＋抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述β内酰胺类）CA-MRSA：万古/利奈唑胺静脉/口服序贯治疗血流动力学稳定临床症状改善能口服药物及胃肠道功能正常口服药最好与静脉药同类CAP抗菌素疗程抗菌素治疗≥5d体温维持正常48-72h以下指标仅1项未满足：T≤37.8℃HR≤100/minRR≤24/minSBP≥90mmHg呼吸室内空气SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg能够口服药物治疗神志正常如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长无反应性肺炎在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状在24h恶化或在72h内无变化）6-15%CAP对初始经验治疗无效Progressioninthefirst24hoursmaybedueto:SeverityofillnessResistantpathogenMetastaticinfection:endocarditis,meningitis,arthritisInaccuratediagnosis:embolism,aspiration,acuterespiratorydistresssyndrome,vasculitisFactorsthatcorrelatewithdelayedresponseortreatmentfailureincludeage>65yearsliverdiseasepleuraleffusionmultilobarinfiltratesCavitationleucopeniaPSIclassLegionellapneumoniapneumoniaduetogram-negativebacilli,and/ordiscordanttherapy无反应肺炎的实验室检查（1）病原学检查有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、BALF、活检无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、其他培养军团、G-杆菌最常见非典型病原体病毒无反应肺炎的实验室检查（2）胸部CT