流感专家共识2015年

1流感的流行病学

第一页，共37页。中国是国际公认的流感高发地21918年西班牙流感，堪萨斯州1957年亚洲流感（中国贵州）香港，H5N1,H3N22013年,上海,H7N91977,辽宁,俄罗斯流感1988年，黑龙江，H1N2亚型流感1998年,广东,H9N21976年猪型流感，新泽西州4次大流行中有3次源自中国（贵州、香港、东北）流感首发地东亚和澳大利亚迁徙线中亚迁徙线东非西亚迁徙线[1]万平,陈洪.生命的科学.2011,31(4):605-611.第二页，共37页。2010~2014年全国每月流感确诊病例汇总数据流感的流行特点：全年都可发病“流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季节性，而热带和亚热带地区尤其是亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环”。3流感全年都有可能发病，发病数存在季节波动性，之前的流感流行季和非流感季的说法是不确切的，容易引起误导，将每年的流感季分为暴发季和散发季更为确切。第三页，共37页。流感的流行特点：有地域季节性峰值4中国A型流感的3个流行病学区域拉萨北方（蓝色区域）呈冬季流行模式，每年1-2月份单一年度高峰新疆内蒙古辽宁黑龙江吉林山东北京河北山西陕西宁夏甘肃青海河南第四页，共37页。流感的流行特点：有地域季节性峰值5中国A型流感的3个流行病学区域拉萨最南方区域（红色区域）呈每年4-6月份单一高峰海南福建江西广东广西第五页，共37页。流感的流行特点：有地域季节性峰值6中国A型流感的3个流行病学区域拉萨中间区域（黄色区域）呈每年1-2月份和6-8月份的双周期高峰对于B型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发江苏浙江安徽湖北重庆湖南贵州云南四川第六页，共37页。流感病毒的传播源和传播途径患者和隐性感染者是流感的主要传染源通过呼吸道分泌物的飞沫传播，也可通过接触传播；潜伏期：1-4天（平均2天）；流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰排毒时间：较大年龄儿童一般持续5天；低龄儿童发病时排毒量与成人相同，排毒时间会更长；婴幼儿长期排毒很常见（1-3周）；免疫功能低下或缺陷患儿排毒时间更长7症状严重程度

病毒复制峰值病毒滴度时间（天）病毒滴度及症状严重程度第七页，共37页。流感对儿童的影响8第八页，共37页。9儿童流感的临床表现及诊断第九页，共37页。儿童流感的临床表现10一般健康儿童感染流感可能表现为轻型流感，多突然起病，表现为流感样症状，主要症状为发热，体温可达39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌痛等，少部分出现腹泻和呕吐等消化道症状。婴幼儿流感的症状往往不典型。第十页，共37页。流感重症患儿的临床表现11重症患儿病情发展迅速，多在5-7d出现肺炎，体温经常持续39℃以上，呼吸困难，伴顽固性低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。其首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并细菌感染增加流感死亡率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。第十一页，共37页。流感病毒的实验室检查手段12血常规检查流感实验室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断血常规：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高。C-反应蛋白(CRP)可正常或轻度增高。

特点：仅能作为早期辅助判定，混合细菌感染时容易误判。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增多第十二页，共37页。流感病毒的实验室检查手段13血常规检查流感实验室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断快速诊断试剂检测：（1）直接免疫荧光法：是目前临床上最为常用的快速诊断方法之一。该方法使用荧光素标记的抗流感病毒单克隆抗体检测呼吸道上皮细胞中的病毒抗原，大约2h就能判断结果。但该方法受样本的质量和处理过程影响较大，要求标本中有一定量的呼吸道上皮细胞，否则会造成假阴性的结果。鼻咽吸出物标本优于鼻咽拭子。第十三页，共37页。流感病毒的实验室检查手段14血常规检查流感实验室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断快速诊断试剂检测：（2）胶体金免疫层析法：利用免疫层析原理，通过抗原抗体结合，以胶体金为示踪物呈现颜色反应，从而判断是否存在检测的抗原或抗体。该方法具有特异性强、操作简单、重复性好、方便快捷（10-30min），且不需要特殊设备和仪器，适合临床早期诊断和出入境等机构的现场筛查。但其敏感性低于PCR结果判定：容易出现“假阴性”，阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，采集时间和标本质量都会影响结果判断第十四页，共37页。流感病毒的实验室检查手段15血常规检查流感实验室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断核酸检测具有特异性强、灵敏度高的特点，准确度优于其他检测手段。阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感。RT-PCR：灵敏度和特异性均高于其他检测方法，但检测耗时较长（单样2-3h），医疗费用较高。RT-LAMP(环介导反转录等温扩增技术)：操作简单快速（单样），结果易观察、无需特殊仪器第十五页，共37页。流感病毒的实验室检查手段16血常规检查流感实验室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断分离方法：鸡胚培养和传代细胞培养该方法是流感病毒鉴定的金标准，但灵敏度相对较低，且受病程影响较大，对实验室条件和实验人员的技术要求高，培养时间较长，很少用于临床快速诊断结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感第十六页，共37页。流感病毒的实验室检查手段17血常规检查流感实验室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断血清学诊断该方法简便、易行、结果可行，但对血清处理需要16-18h。经优化的微量中和法（MN）可在24h内对病例血清中的抗体进行检测。结果判定：需要对急性期和恢复期的双份血清进行检测，IgG抗体效价4倍或4倍以上增高才有诊断意义，单份IgM阳性一般不能作为实验室确诊标准第十七页，共37页。儿童流感的诊断标准流感样病例

发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，

缺乏实验室确定判断为某种疾病的依据。疑似流感病例

流感流行季节，符合下列情况之一：1）发热伴急性呼吸道症状和/或体征；2）发热伴基础肺疾病加重；3）住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不伴呼吸道症状

全年任何时候，出现发热伴呼吸道症状，

并且发病前7天与流感确诊病例有密切接触史确诊流感病例

符合疑似病例诊断标准，有以下1项或1项以上实验室检测阳性者，可以确诊流感。

（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高18第十八页，共37页。重症病例的诊断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例（1）神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。（2）呼吸困难和/或呼吸频率增快：5岁以上儿童＞30次/min；1岁~5岁＞40次/min；

2月龄~12月龄＞50次/min；新生儿~2月龄＞60次/min。（3）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。（4）少尿：儿童尿量＜0.8mL/（kg·h），或每日尿量婴幼儿＜200mL/m2，学龄前

儿童＜300mL/m2，学龄儿童＜400mL/m2，14岁以上儿童＜17mL/h；或出现

急性肾功能衰竭。（5）动脉血压＜90/60mmHg，脉压差<20mmHg。（6）动脉血氧分压[pa（O2）]＜60mmHg或氧合指数[pa（O2）/FiO2]＜300。（7）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺部浸润影扩大≥50%。（8）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶，（CK-MB）等酶水平迅速增高。（9）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。19第十九页，共37页。儿童流感的鉴别诊断20项目流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等传染性

丙类传染病（按乙类管理）非传染病发病季节性有明显季节性季节性不明显发热程度多高热（39-40℃），可伴寒战不发热或轻中度发热，无寒战全身症状重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力少或没有并发症可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等罕见发热持续时间3~5d1~2d病程5~10d1~3d病死率较高，死亡多由并发症引起较低第二十页，共37页。21儿童流感的并发症第二十一页，共37页。儿童流感并发症发生的高危因素22ASPIRIN年龄≤2岁的儿童长期接受阿司匹林治疗患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷患儿高危因素病态肥胖（即体质量指数≥40）流感危重和死亡病例多发生与有慢性基础疾病人群特别是＜5岁的儿童，尤其是＜1岁的婴儿1234第二十二页，共37页。其他并发症中枢神经损害肾脏损害肌肉损害肝脏功能损害流感可引发儿童多种严重并发症23甲型H1N1流感重症病例中，约有2/3的重症病例出现肺炎，可双肺同时受累，且多为间质浸润及大叶实变同时存在。其中约有29%的患儿存在细菌混合感染流感患儿出现心肌酶升高的比例占62%，且以天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、CK、乳酸脱氢酶(LDH)升高为主，部分患儿可有CK-MB的升高流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常，继发性硬化性胆管炎是比较少见的并发症肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症肾脏并发症不多见，重症病例可出现肌酐水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾衰竭等重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、感染后脑病、Reye综合征、急性脊髓炎等流感病毒感染后可引起免疫系统紊乱，尤以CD4比例下降明显，还可能出现低钾血症等电解质紊乱心肌炎与心肌损害肺炎第二十三页，共37页。流感可引发儿童多种严重并发症24中度或重度流感样患儿中，三分之一会出现

严重并发症40%发生严重并发症儿童在发病前没有任何

潜在疾病2014年发表在美国儿科杂志的一项研究显示[2]：[1]JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(中文版)[M].Elsevier.2006:79-83.

[2]Pediatrics2014Aug.4[doi:10.1542/peds.2014-0505]第二十四页，共37页。25儿童流感的治疗第二十五页，共37页。治疗原则26“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗，合理使用对症治疗药物，避免盲目或不恰当使用抗生素”早降低死亡率，降低并发症的发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源第二十六页，共37页。流感的治疗药物27抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂M2离子通道阻滞剂口服奥司他韦：颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1岁以上儿童治疗和预防，年龄＞14天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦：≥7岁儿童治疗，≥5岁预防帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例金刚烷胺、金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗推荐使用：（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。（2）实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础病、流感免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。考虑使用：（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿；（2）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病＜48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。第二十七页，共37页。抗流感药物的用法用量28治疗量(5天)预防量（10天）适应人群≥12个月≤15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd＞15~23Kg45mg/次，bid45mg/次，qd＞23~40Kg60mg/次，bid60mg/次，qd＞40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd9~11个月3.5mg/(Kg·次)，bid3.5mg/(Kg·次)，qd0~8个月3.0mg/(Kg·次)，bid3-8月龄3.0mg/(Kg·次)，qd0-3月龄需经临床评估奥司他韦扎那米韦≥7岁治疗≥5岁预防10mg，bid10mg，bid第二十八页，共37页。抗流感病毒药物的不良反应29主要的不良反应是胃肠道症状，如恶心、呕吐这些不良事件一般只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停止治疗奥司他韦为粉雾吸入剂，不良反应较少，主要为鼻部症状，偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有支气管哮喘等基础病患儿慎用.扎那米韦不良反应为中性粒细胞计数降低、腹泻和呕吐帕拉米韦第二十九页，共37页。重症病例的治疗30重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持1.呼吸支持氧疗，无创通气或机械通气2.循环支持重视早期液体复苏应用血管活性药物及正性肌力药物3.肾脏支持合并急性肾衰竭的ARDS患者可采用持续的血液滤过或间断血液透析治疗4.其他支持治疗重视营养支持，纠正内环境紊乱；出现其他脏器功能损害时，给予相应的支持治疗5.糖皮质激素治疗目前尚无循证医学依据，谨慎、小剂量使用药物：甲泼尼龙1-2mg/（Kg·d）或氢化可的松5-10mg/（Kg·d）静脉滴注第三十页，共37页。31儿童流感的预防第三十一页，共37页。儿童流感的预防手段32流感疫苗疫苗接种是预防流感的第一道防线，但疫苗针对发生抗原漂移的病毒所引发的免疫保护效应可能会有所降低。抗流感病毒药物抗病毒药物是预防接种的重要辅助措施。高危人群，需要短期免疫保护的人群不能采用疫苗预防的人群流感病毒发生抗原漂移时（预防药物及用法用量见前表）第三十二页，共37页。2014-2015流感疫苗对H3N2有效性仅为23%[1]332014年12月30日，美国CDC发布的《抗流感治疗建议》给出了原因[2]：目前流行的H3N2病毒大多数已发生“抗原漂移或基因特征修饰改变”，

与现有H3N2疫苗所抵抗的病毒已有所不同。抗原漂移引起的次要抗原变化，使得机体免疫系统和现有流感抗病毒

疫苗跟不上病毒变异的步伐，导致流感流行。[1]BrendanFlannery,etal.CDC.MMWR.2015,64(1):10-15.[2]AngelaJ.P.Campbell.CDC&Medscape.Dec30,2