重症医学科医疗质量及安全管理制度

重症医学科医疗质量及安全管理制度重症医学科医疗质量及安全管理制度重症医学科医疗质量及安全管理制度重症医学科医疗质量及安全管理制度医疗质量及安全管理制度第一章规章制度一、病房管理制度（一）病房要保持沉寂、整齐、畅快、安全，如期做空气消毒（每日一次），准时通风，保持室内空气清爽，如期行空气细菌监测（每个月一次）。（二）危重病人入科时，要立刻对病人进行相应的安排办理，使病人获取迅速、正确的抢救、治疗及监护。（三）加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，防范医误性损害。（四）对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应实时加用床栏并合适拘束以防跌伤、自伤。（五）病情危重或出现精神症状，有自杀念想的患者实时通知家属和医生，并向院方报告。（六）特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱实时正确无误执行。（七）各种护理文件书写要实时、正确、客观、真实、工整，字迹清楚，无涂改。（八）病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物件专人、专柜加锁保留。（九）病员不得随身携带危险及名贵物件，若携带者请当班护士清点好交家属保留。（十）病房内物件及床单摆放整齐，抢救物件、器械，定人管理，做到“五定一实时”（定品种数量、定点放置、定人管理、准时检查、如期消毒灭菌，实时维维修充）。（十一）工作人员需衣帽整齐，入室换衣、换鞋。第1页共37页（十二）病人家属未经赞成不得探视，特别状况须入室者，应换鞋、穿探视服。（十三）护士长负责全面管理工作，病室内所有用物及药品应指派专人进行管理，成立帐目，如期清点。（十四）对转出（死亡）病人的床单以及用物，进行消毒办理。（十五）防范温度性损害，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。（十六）推行人性化服务，随时与家属沟通、沟通，听取病人及家属建议、建议，实时改进工作。（十七）参观学习者必定经医务科、护理部赞成，入室应换衣换鞋，遵守相关规章制度。二、病情沟通（TEA）规范（一）重症医学科医生与患者家属必定进行病情沟通，病情沟通包括见告tell）病情及治疗、评估（evaluate）可能发生的操作、预后及治疗花销和回答疑问（answer）三部分，简称TEA,以完成对病情及治疗的一致建议。（二）沟通由重症医学科床位主管医师负责，必要时与患者所属专科医生共同进行。（三）重症医学科医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA”三部分内容和完成对治疗的一致建议。（四）重症医学科医生与患者家属及专科医师的沟通最少每日1次，病情紧迫时随时沟通。（五）在“TEA”沟通过程中发现与患者家属存在严重建议分歧、瓜葛及可能瓜葛时，实时向医疗主管部门反响。三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格赞成授权制度（一）重症医学科所收治患者均为急危重症患者。医师与护士为危重病人进行诊疗操作须担当极大的风险，为保证诊疗操作质量与病人安全，推行诊疗操作的资格赞成授权制，减少诊疗操作的风险性。第2页共37页（二）重症医学科高风险操作主要包括：中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗、纤维支气管镜诊疗术、胸腔闭式引流术。各项详尽诊疗操作项目都有操作常例，拟订考评标准，操作者均应严格依照执行。（三）重症医学科高风险诊疗操作资格的赞成授权范围为本科室的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当原因的紧迫状况下，不得从事诊疗操作。（四）重症医学科纤维支气管镜镜检术、中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗术、胸腔闭式引流术，均需由本科室主治医师推行，高年资住院医师经相关技术培训后，经科主任核查合格，在主治医师指导下可张开以上业务。（五）本科室高年资护师在经过相关技术培训，并由护士长核查合格后，可进行血液净化治疗、动脉置管术的操作。（六）以上高风险操作，均需有详尽操作记录，包括术前病情评估、手术选择、术中/术后病情变化、术后注意事项等。（七）由科主任、护士长、医务科、护理部组成考评小组，依照操作常例拟订考评标准，并推行培训与教育。应该结合操作者的理论水平和实质操作技术，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格讨论资料都应该是可相信的，是书面的、详尽的，并能随时可查。（八）诊疗操作的资格赞成授权推行动向管理，最少每二年复评一次，当出现以下状况，则应该取消或降低其进行操作的权益。1、达不到操作赞成授权所必要资格认定的新标准者；2、对操作者的实质完成质量讨论后，经证明其操作并发症的发生率高出操作标准规定的范围者；3、在操作过程中显然或频频违犯操作规程。四、为病人供给非医疗技术方面服务制度（一）收住重症医学科的患者切合入住重症医学科的指征（二）病人的诊疗知情赞成权获取保障。（三）出重症医学科的病人能够优先获取连接的医疗服务。第3页共37页（四）重症医学科患者转科的过程中能够获取合格的医护人员监护。（五）病人的病历资料能随患者的转科同时转移。（六）为清醒的病人供给心理方面的护理服务。（七）非清醒的患者的隐私获取敬爱。（八）主动见告患者及其家属诊疗计划，推行高危操作应获取患者及其家属签字赞成。（九）见告患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止保持生命治疗的权益和应担当的责任。（十）实时向患者家属见告患者确实病情，并恩赐他们支持和欣慰，合时供给凑近患者的机会。五、重症医学科相关性感染制度及举措（一）消毒间隔制度1、遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必定灭菌；接触皮肤粘膜的用具和用品必定消毒。用过的医疗器械和物件，应先去污染，完整冲刷干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器械和物件，应先消毒，完整清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌办理。2、依照物件的性能采用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物件灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物件、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物件如各种导管、精良仪器、人工移植物等可采用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可采用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能够用物理方法消毒的方可选化学方法。3、化学灭菌或消毒，可依照不同样状况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必定认识消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必定对用于浸泡灭菌物件的容器进行灭菌办理。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保留于消毒物件柜内。湿化瓶应第4页共37页为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应如期更换消毒。5、手部皮肤的干净和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（202年版）。地面的干净与消毒：地面应湿式打扫，保持干净；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同样使用地域的表记，使用后应先消毒、洗净、再晾干。在推行标准预防的基础上，依照不同样状况，对感生病人采用相应间隔举措。（二）重症医学科院内感染控制规范由于重症医学科病房病人来广，病情重，是感染高发区，所以重症医学科病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要表现，也是直接关系到患者的安全。1、工作地域划分规范：明确干净区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，走开病区时更换便装。2、人员要求：重症医学科医护人员拥有较强的预防感染的理念，认识和掌握感染监测的各种知识和技术，并且能自觉执行各种消毒间隔制度。（1）医护人员进入监护病房时，应衣帽整齐。（2）在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，办理大小便此后，进入或走开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。（3）在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3、空气净化及环境消毒（1）重症医学科监护病房切合干净护理单元Ⅲ级标准。（2）喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2过氧乙酸或0.05的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设施及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。4、设施用物消毒（1）感生病人使用的用具与非感生病人使用的用具分开处理。第5页共37页（2）呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾办理。（3）一次性医疗物件，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人一致回收办理。（4）用过的治疗包、换药包及所有无菌治疗用品应实时送到供给室进行灭菌办理。（5）止血带、袖带、拘束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒冲刷，后晾干备用。（6）体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。5、床上用品终末消毒（1）病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用床单元消毒机消毒后送医院洗衣房冲刷。（2）重症医学科病房使用的干净用具，如墩布、擦布等，每日使用前后应用0.1有效氯浸泡消毒，并按不同样用途分开放置与使用，不得混用。6、微生物监测（1）空气微生物监测每个月一次，使用空气培养皿进行监测。（2）重症医学科病房由专人负责感染控制管理制度的看守。各项监测结果应认真记录、存档，以备今后对感染管理状况与监测结果进行剖析^p、小结、总结，发现问题实时解决。（3）如期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同样的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒间隔举措供给依照。7、对被发现有可疑“传生病”患者时，消毒间隔应做到：（1）推行护理单元间隔，保持负压及优异的通气状态（2）穿间隔衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。（3）戴双层橡胶手套。（4）正规操作，特别抽血、静脉输液等有创操作。（5）单位间隔，所有物件要放在病人室内办理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L溶液混杂搅拌，浸泡20分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管第6页共37页路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧办理，并注明“间隔”；被服、间隔衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“间隔”及数量。8、医院感染监控有要点部位医院感介入标：（1）呼吸机相关性肺炎。（2）血管内导管所致血行感染。（3）留置导尿管所致尿路感染。（4）血液净化（连续动静脉血滤和透析）相关感染。（三）重症医学科病房控制感染的基本举措针对所有重症医学科患者在整个重症医学科治疗时期应采用的间隔举措，以最大限度的控制重症医学科中的院内感染。1、手卫生包括洗手及手消毒。在需要直接接触患者前后、接触各种物件今后、接触不同患者之间及脱掉手套今后．均需要用含乙醇的擦手液讲行迅速手消毒。无菌皂液及流动自来水主要用于冲刷手部的污渍，应供给一次性擦手纸巾或烘干设施，应尽量取销肥皂洗手及重复使用的擦手毛巾。2、无菌手套在直接接触润湿的体液．如血液、痰液、脓液、小便及粪便时，应该戴无菌手套。3、无菌间隔衣当体液有可能浸润操作者衣裤时，应穿无菌间隔衣。4、口罩及护目镜各种临床操作中，若可能有体液飞溅时，应截口罩及护目镜(如防范气管切开置管过程中飞溅的血液等）。（四）特定疾病的间隔技术不同样流传路子的感染性疾病需要采用不同样的间隔举措。当对某种感染性疾病的流传路子与间隔举措不清楚时，应实时与医院或当地感染控制专家获取联系。1、经空气流传疾病如结核、麻疹、水痘及弥散性带状袍疹等。第7页共37页（1）此类患者应收入单间间隔，有条件最好使用负压病房。（2）保持房门关闭。（3）进入结核患者病房时应佩戴切合职业安全与健康的呼吸面罩（非一般外科口罩）。（4）对麻疹或水痘已有免疫者，进入此类患者病房可不用戴口罩，无免疫能力者最好不要进人。若必要进入，应佩戴口罩。（5）指导患音在咳嗽或打喷嚏时应用纸巾遮遮住口鼻，以减少细菌流传。（6）必定转运此类患者时，应为其佩戴外科口罩。2、飞沫流传疾病如腺病毒、白喉、流感病毒、脑膜炎病毒、腮腺炎、支原体、微小病毒组B1、百日咳、鼠疫、风疹，婴儿及少儿的链球菌性咽炎、肺炎或猩红热等。（1）有条件应尽可能单间间隔并保持房门关闭。（2）进人病房时需佩戴口罩。（3）走开病房后实时扔掉口罩到特定收集器。（4）必定转运此类患者时，应为其佩戴口罩。3、接触流传疾病如急性感染性腹泻、脓肿及引流的伤口、困难梭菌感染、肠病毒、单纯疤疹、甲型肝炎病毒、副流感、呼吸道合胞病毒、疥疮、病毒性结膜炎、耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素或万古霉素中敏的金葡菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的革兰阴性菌等。（1）进入病房时需穿间隔衣、戴间隔手套。（2）为患者装备专用听诊器及体温计。（3）走开病房前脱下间隔衣及手套，放置到指定收集处。（4）走开病房前应用手消毒液擦手或抗菌皂液洗手。（五）预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染、血液净化（连续动静脉血滤和透析）相关感染预防制度及举措1、呼吸机相关性肺炎预防（1）严格执行人工机械通气的适应症，只有在一准时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的举措。第8页共37页（2）有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格依照。（3）对成立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。（4）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有显然分泌物污染则实时更换。（5）联接呼吸机的管道上的冷凝水应实时引流、倾去，并有制度保证。（6）如期进作要点部位病原学检查，在切合“呼吸机相关性肺炎”诊疗标准时，应在4小时内获取抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。（7）有完满的操作与察看办理记录。（8）有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、剖析^p与反响。2、血管内导管所致血行感染预防（1）严格执行留置血管内导管的适应症，只有在一准时才能使用，并尽早拔掉。（2）有留置血管内导管（特别是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格依照。（3）应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能实时更换。（4）三通锁闭保持干净，发现污垢或残留血迹时，能实时更换。（5）如期进行要点部位病原学检查，在切合“血管内导管所致血行感染”诊疗标准时，应在4小时内获取抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。（6）有完满的操作与察看办理记录。（7）有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、剖析^p与反响。3、留置导尿管所致尿路感染预防（1）严格执行留置导尿管的适应症，只有在一准时才能使用，并尽早拔掉。（2）有留置导尿管的操作常例、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格依照。第9页共37页（3）插管时应注意无菌操作，动作轻柔，防范损害，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。（4）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。（5）不使用抗菌药物作连续膀胱冲刷预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。（6）保持会阴部干净干燥，特别是尿道口。（7）如期进作要点部位病原学检查，收集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在切合“留置导尿管所致尿路感染”诊疗标准时，应实时获取治疗，72小时无效重复病原学检查。（8）有完满的操作、察看与办理记录。（9）有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析^p与反响。4、血液净化（连续动静脉血滤和透析）相关感染预防（1）严格执行血液净化的适应症，只有在一准时才能使用。（2）有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格依照。（3）血液透析机与水办理设施应切合国家产质量量规定的要求。（4）严格依照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，如期进行病原学检查，有完满的监测记录（5）有完满的血液净化所致的相关感染应急管理方案与办理程序。（6）透析液的配制切合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（7）有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、剖析^p与反响。六、重症医学科抢救设施及物件管理制度（一）抢救车管理1、定位放置，专人管理，每日检查，有记录，签全名。2、车面不放置物件，保持抢救车整齐、活动自如，有干净制度。第10页共37页3、车内物件归类、定位、定量放置，无菌物件与非无菌物件分开放置，物件放置合理，便于取用。4、抢救药品、器械用后实时补充、干净、消毒和维修，以处于备用状态。5、消毒包有效期合格，未用完的消毒包有开启日期。6、药品无破坏、变色、变质，瓶装药液有效期合格。（二）简单呼吸器管理1、用后实时冲刷、消毒，连接正确，处于备用状态。2、备用零件齐全（包括气管切开、气管插管接头）。3、定位放置，专人管理，每日检查后应记录。（三）吸痰机管理1、定位放置，易于取用，吸引器干净。2、用后实时冲刷、消毒，储备瓶干燥备用。3、储备瓶在使用时加消毒液500ml。4、使用该机时需装备以下用物：消毒吸痰管数根、压舌板、纱布、镊子2个、弯盘、电插座、治疗碗2个、无菌生理盐水、干净接头。5、每班护士倾倒一次使用中的引流瓶。6、中心吸引各引流瓶、管消毒后干燥保留。7、专人保留，每日检查，保证机器功能圆满，并有使用记录。（四）呼吸机管理1、加强呼吸机防尘保洁工作。机壳表面每日擦拭一次。2、病人使用过程中，管道中、滤水杯中冷凝水应实时倒掉。3、呼吸机管道脆、易折、易破而漏气。所以固定应牢。防范动作粗暴，过分牵拉。4、机器（特别是带有蓄电池的呼吸机）应如期通电、如期检修，并进行整机功能测试。5、机器使用后应定位放置，并进行性能与使用时间登记，以便进行成本效益剖析^p。（五）监护仪管理1、监护仪放置于通风、干燥处。2、保持监护仪外面干净无尘，如期用清水干净仪器外壳及电缆线，注意勿让液体流人机器内部。第11页共37页3、导线勿折叠、受压，过长的导线可弯成较大圆圈扎起，稳当放置。4、防范频频开关仪器，病人非长时间而可是暂停监护时，撤掉监护电极扣即可，不用关机。5、显示屏用干净软布擦净，动作要轻柔，省得破坏。6、进行性能与使用时间登记，以便进行成本效益剖析^p。（六）CRRT机管理1、CRRT机放置于通风、干燥处，定位放置。2、保持仪器外面无灰尘。3、使用CRRT机前用75％酒精干净传感器接口。4、使用的CRRT机底部垫治疗巾等保护，防范置换液弄湿仪器，电线、电插板用塑料袋装好，防范遇水润湿。5、CRRT机使用时表面沾到血液、水渍要实时擦干净。（七）除颤仪的管理1、定位放置，每日检查并记录。2、准时充电，保持备用状态。3、保持仪器外面无灰尘，完整除去电极板上的导电胶。七、储备药品管理或使用的规范和流程（一）常用药的管理1、重症医学科常备有必然数量的常用药品，应依照病区用药数量与药房协商规定固定基数，成立账目。2、新领药品入柜前要认真查对药品规格、数量，并认真检查药品的质量。3、药柜应放在光辉充分处，便于取用，省得受潮，但柜内不宜透光，并保持药柜整齐，由专人加锁保留。4、注射药、内服药、外用药应与消毒药品、化学试剂分柜存放，存储的药品注明名称、规格、剂量。5、高危药品单独存放，有醒目表记。6、对于有效期在1年内的近效期药品应单独存放，并成立近效期药品警示表，注明有效期。7、物理、化学性质不牢固的药品，根听闻明书上供给的存储方法存储。（二）抢救药品的管理1、抢救药品，必定放在抢救车上或设专用抽屉。第12页共37页2、应依照抢救病人的种类和特点确定抢救药品的种类和基数，固定数量，建立账目。3、编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。4、抢救药品使用后实时补足数量。5、抢救车应定位放置，车上严禁放置物件，随时处于备用状态。（三）名贵药品的管理1、确命名贵药品，将用药金额大、单价高的药品列为名贵药品管理范围（详尽品种由药剂科确定）。2、名贵药品要求专柜加锁存放，专账登记。3、专人负责请领、保留、出入账及清点。（四）麻醉、精神药品使用的管理1、临床使用麻醉、精神药品时，依照《麻醉药品和精神药品管理条例》依法推行严格的管理。2、推行专柜双人双锁管理使用麻醉药品和精神药品应该成立专柜存储，专柜应该使用保险柜。专柜应该推行双人双锁管理。3、专册登记，加强管理医疗机构应该对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。用专用途方，严禁非法使用、存储、转让或借用。4、加强报告制度发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、被人欺诈也许冒领、扔掉也许其他流人非法渠道的状况的，案发单位应该立刻采用必要的控制举措，同时报告其主管部门。5、使用后回收空安瓶并记录患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂也许贴剂的，应该回收空安瓶也许用过的贴剂，并由专人负责计数记录。八、一次性耗材管理或使用的规范和流程1、专人负责，准时清点，实时领取和补充，保持物件供给。2、名贵耗资品要上锁保留并设基数本，取用后要记录。3、设借物本，耗资品外借应登记，如期追踪归还状况。4、耗资品定位放置，表记清楚，方便取用。九、医疗废物管理规定（一）医疗废物是指医疗卫活力构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的拥有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。第13页共37页1、经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，加强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。2、医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损害性废物、药物性废物、化学性废物不能够混杂收集。医疗废物要置于切合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示表记的规定》的包装物或容器内。3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破坏、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应该使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严实，以防在运送过程中遗撒。4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构办理。5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构办理。6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物在交医疗废物集中办理前，应该就地消毒办理后按感染性废物办理。7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损害性废物不得取出。包装袋或容器的表面被感染性废物污染处要进行消毒办理或增加一层包装。每个包装物或容器表面面应该有警示表记、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产寿辰期、类别。8、医疗废物运送人员每日将分包装的医疗废物按规准时间、路线运送到医院暂存地址并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应高出2日。9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自己保护，防范与医疗废物直接接触，同时防范包装物或容器的流失或破坏而造成医疗废物的泄露。10、医院医疗废物暂存处必定由专人负责，应如期对暂存地址、设施实时进行干净和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全举措。11、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监察，如期向科室汇报，特别状况随时报告。（二）医疗废物分类目录种类特征常有组分也许废物名称感染性废物携带病原微生物拥有惹起感染性疾病流传危险的医疗废物。第14页共37页1、被病人血液、体液、排泄物污染的物件，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;荒弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物污染的物件。2、医疗机构收治的间隔传生病病人也许疑似传生病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保留液。4、各种荒弃的医学标本。5、荒弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体荒弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的荒弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后荒弃的人体组织、病理腊块等。损害性废物能够刺伤也许割伤人体的荒弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各种医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、裁汰、变质也许被污染的荒弃的药品。1、荒弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、荒弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫控制剂。3、荒弃的疫苗、血液制品等。化学性废物拥有毒性、腐化性、易燃易爆性的荒弃的化学物件。1、医学影像室、实验室荒弃的化学试剂。2、荒弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、荒弃的汞血压计、汞温度计。说明：第15页共37页一次性使用卫生用品是指派用一次后即扔掉的，与人体直接也许间接接触的，并为达到人体生理卫生也许卫生保健目的而使用的各种平时生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊疗、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤干净巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完满粘膜、皮肤的各种一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设施、用具、资料等物件。十、防范不测损害事件的举措重症医学科不测损害事件（不良事件）是指在重症医学科正常例范的诊疗过程中发生的致使或可能致使病人机体或功能损害的事件，但不用然与诊疗有因果关系。（一）必定成立和落实各项规章制度，依照医院要求成立科室指控小组，并拟订确实可行的科室质控方案。（二）在诊疗过程中，医务人员必定严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常例及医院规章制度，遵守医疗服务职业道德。（三）医务人员在医疗活动前，必定将患者的病情、诊疗举措、医疗风险等如实并详尽见告患者或家属，必要时签署知情赞成书。（四）加强对医疗瓜葛易发人群的关注与沟通，实时上报科主任、医务处。（五）对于已经出现的医患瓜葛，上级医生应详尽过问和决定进一步诊治举措，并与患者和家属进行沟通。安排专人或小组款待家属，其他人员不得随意讲解病情和公布讨论。（六）医务人员在对病人进行诊疗操作时，如出现不测状况，应立刻停止操作，实时采用办理举措，省得对病人造成损害，防范不良结果出现，并赶忙将相关状况向上级医生报告。（七）从全局出发，临床、医技科室之间应该相互当合，实时沟通讯息。严禁不切合医疗职业道德的行为发生。（八）医务人员要严格执行知情赞成程序。附：重症医学科医疗安全（不良）事件无责上报制度第16页共37页1、对已经发生的差错或事件，当事人应立刻向科室负责人报告，并将相关原始资料送交医务科备案，不得涂改、捏造、销毁。严禁隐瞒不报。2、全体医务人员要认真学习国务院宣布的《医疗事故办理条例》。3、若发生严重差错或事故，应先由科室检查认识事实真相，认真讨论，总结教训，分清责任，并比较相关规定，明确性质，提出办理建议，书面报医务科，必要时由医务科提交医院安全管理委员会商论判断。4、发生严重差错或事故时应立刻采用拯救举措，并立刻报告医务科或总值班，力争把事故的危害降到最低。十一、办理突发事件应急方案（一）患者不测拔掉气管插管应急方案1、保持患者呼吸道畅达，给氧。2、立刻通知医生。3、做好抢救准备。4、亲密察看病情变化，积极办理，依照医嘱推行抢救，必要时重新气管插管。5、做好护理记录。6、填写不测拔管记录。（二）呼吸机忽然断电应急方案1、迅速判断确认，立刻断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简单呼吸器对患者进行人工呼吸。2、通知医生，护士与医师合作进行必要办理。3、并察看患者病情变化。4、重新检查呼吸机电可否连接好，必要时通知相关科室维修。5、重新启动或更换呼吸机。6、做好护理记录。十二、医疗质量与安全管理（一）医疗质量与安全管理制度1、质量管理方案的主要内容包括：成立质量管理目标、指标、计划、举措、收效讨论及信息反响等，加强医疗质量要点环节、要点部门和重要岗位的管理。第17页共37页2、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，3、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、技术准入制度等。4、对病历质量管理要要点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和安全教育，牢固成立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常例；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必定人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，如期、逐级上报。经过检查、剖析^p、讨论、反响等举措，连续改进医疗质量，将质量与安全的讨论结果归入对医院、科室、员工的绩效讨论评估。7、成立与完满医疗质量管理推行责任追究的制度、形成医疗质量管可追想与质量危机预警管理的运行系统。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常例》指导对患者诊疗工作，在有条件的状况下要渐渐用《临床路径》规范诊疗行为。9、渐渐成立不以处分为目标的，是针对医院质量管理系统连续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的弊端，用于对医疗质量管理制度、运行系统与程序的改进工作。10、成立与完满目前质量管理常用的结果性指标系统基础上，渐渐形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与讨论系统。（二）成立重症医学科质量与安全管理小组重症医学科质量与安全管理小组职责：集中救治危重病人的重症医学科病房，集中了医院先进监护设施和抢救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥重视要作用。为进一步规范重症医学科病房诊疗行为，提高医疗救治水平，成立科室质量与安全管理小组，加强重症医学科病房的管理。1、人员组成：科主任任组长，成员为主诊医师、护士长、护理小组长、质控人员。第18页共37页2、职能权限：（1）重症医学科的医疗组及护理组设置与更正、人力资的配置、设施设施配置。（2）重症医学科主诊医师及护理小组长和质控人员的讨论与权限认定。（3）如期与不如期对重症医学科工作状况提出连续改进建议，要点是医疗质量与安全的连续改进。（4）拟订并讨论重症医学科临床技术的准入与培训。（5）完成院长交办的其他工作。（6）有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实质死亡率、重症患者压疮发生率、各种导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。3、工作要求：（1）由主诊医师及护理小组长负责平时工作，最少每季度召开一次全领悟议。（2）有会议记录、内容纪要。（3）对提出问题有详尽整改举措并在下次会议上有落实的结果反响。第二章工作制度一、病历书写制度（一）医师应严格依照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，电脑打印病历需实时书写并打印签字，力争畅达、完满、精练、正确，打印清楚、正确。医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。诊疗、手术应依照疾病和手术分类名称填写。电子病历需格式一致，一致采用宋体、小四字体，打印清楚，正确，医师签字须手写签字。第19页共37页（三）住院病历书写的基本要求：1、接收记录书写时力争详尽、整齐、正确，要求住院后24小时内完成。2、接收记录由经治医师书写，主治医师应审查修正并签字。3、病员住院后，必定于24小时内进行拟诊剖析^p，提出诊疗举措，并记于病程记录内。4、病程记录（病程日记）包括病情变化、检查所见、鉴别诊疗、上级医师对病情的剖析^p及诊疗建议、治疗过程和收效。凡推行特别办理时要记明推行方法和时间。病程记录一般应每日记录一次，重危病员和忽然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出赞成或更正意见并签字。5、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详尽记录。请他科医师会诊应有请会诊记录及会诊记录，会诊单需有上级医师签字，并由会诊医师填写记录并签字。6、凡移交病员均需由接班医师作出接班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必定书写较为详尽的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查回报单应挨次次粘贴，各种病情介绍单或诊疗证明书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历【大纲】：^p及各项检查要点、住院时期的病情转变及治疗过程、收效、出院时状况、出院后处理目标和随诊计划（有条件时应成立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。10、死亡记录除病历【大纲】：^p、治疗经过外，应记录抢救举措、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详尽的病理解剖记录及病理诊疗。死亡病历讨论也应做详尽记录。二、重症医学科疑难会诊制度第20页共37页（一）凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科状况突出时，应实时申请多科会诊或转科。（二）原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持平时查房，不属会诊范围。（三）科间会诊：由经治医师提出，上级医师赞成填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。（四）院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知相关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。（五）院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务科赞成，并与相关单位联系，同时将病历【大纲】：^p寄发相关单位，确定会诊时间。（六）远程医疗咨询会诊：一般由科主任或副主任医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应起初熟悉病例资料，准时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊建议。（七）科内、院内、院外的集领悟诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详尽介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊建议，负责治疗方案的拟订和会诊建议的采用推行。（八）重症医学科应邀院内科间会诊应由拥有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派科主任或副主任医师前往会诊。会诊医师是供给本专业知识技术协助，会诊建议可否被采用决定权在对方科室或单位。三、重症医学科医师分级值班制度（一）一线值班医师：必定拥有执业医师资格。1、值班时期不同样意擅自走开病房，负责病房内所有患者的常例医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导建讲和治疗方案。2、如患者病情出现特别变化，值班医生恩赐实时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立刻向上级医师报告病情。第21页共37页3、值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应付原发病的病情变化实时做出评估与办理。4、要求主管医师与值班医师之间的交接详尽、完满，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。（二）二线值班医师：1、保证通讯畅达，要求随叫随到，如患者病情出现特别变化，实时调整改疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院相关部门领导请示汇报。2、研究解决疑难问题，负责指导特别状况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，实时向医院总值班及相关部门领导请示汇报。3、负责协调上、下级医师治疗建议，保证治疗方案执行的连续性。4、担当院内会诊工作，协助指导院内其他科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。四、重症医学科危重病人抢救规范（一）病员处于危险或特别伤心状态或病情危重，短期内有生命危险时，各级医护人员必定实时采用积极、有效的抢救举措。同时要实时向家属讲明病情及预后状况。（二）在抢救中，各级医护人员应本着高度的责任心，认真察看病情，正确诊治，实时办理。（三）抢救工作由科主任或副主任医师以上的医师主持。参加抢救人员必定遵照指挥，严肃认真，积极配合。（四）下级医师抢救过程中遇有诊疗、治疗、技术操作、管理等方面的困难时，必定实时请示、报告，上级医师在接到请示后必定迅速到达抢救现场，解决相关问题。必要时向医疗主管部门报告。（五）抢救工作需要相关科室配合时，应实时邀请其急会诊，状况紧迫时可先电话邀请后补会诊单。第22页共37页（六）特别状况下，需要全院分派人力时，经报医务科和护理部审批，经赞成后由医务科和护理部负责安排。（七）认真做好抢救记录，要求正确、清楚、简短、简要、完满，若因抢救患者，未能实时记录的，相关人员必定在抢救后6h内据实补记。抢救记录由主管床位医师或值班医师负责记录，主治以上医师必定审查并签字。（八）抢救设施及物件一般不外借，以保证应急使用及有效管理。各种抢救药物的空瓶和外包装必定集中放置，保留至抢救成功或病人死亡，以便查对。（九）抢救过程中必定严格遵守医疗操作常例，不得因抢救而忽略正规操作和病人的消毒间隔，省得造成事故和交叉感染。五、重症医学科医嘱制度（一）下达与执行医嘱的人员，必定是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。（二）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求井井有条，内容清楚。转抄和整理必定正确，不得涂改。如须更正或撤掉时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要准时执行。开写、执行和取消医嘱必定签字并注明时间。（三）医师写出医嘱后，要复查一遍，并实时通知该病人的主管护士，省得遗漏、延缓执行。护士对可疑医嘱，必定查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要实时补记医嘱。每项医嘱一般只能包括一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。（四）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。（五）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。（六）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。第23页共37页（七）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症办理。但遇抢救危重病人的紧迫状况下，医师不在现场，护士能够针对病情临时恩赐必要办理，但应做好记录并实时向经治医师报告。六、知情赞成书制度（一）《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构推行手术、特别检查或特别治疗时，必定征得患者赞成，并应该获取其家属或关系人赞成并签字；无法获取患者建议时，应该获取家属也许关系人的赞成并签字；无法获取患者建议又无家属也许关系人在场时，也许遇到其他特别状况时，治疗医师应该提出医疗办理方案，在获取医疗机构负责人也许被授权负责人的赞成后推行。”执行见告义务是医方的法定义务。（二）重症医学科经治医师在采用特别诊治、有创操作时必定填写知情赞成书，并获取患者或其家属理解、赞成，并签字为证，必定有重症医学科执业医师执行发言见告。（三）每一项的详尽内容在一个科内应使用同一个格式及内容。同时应随着专业的发展而不断发展完满,实时校订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。（四）见告的客体应该首选拥有完满民事行为能力且意识清楚的患者自己。（五）如因推行保护性医疗举措不宜向患者说明状况时，应将相关状况通知患者的近家属，由患者自己亲自签署授权委托书指定其近家属中的一人或多人代其执行知情赞成权。（六）当患者自己为未成年人或精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，因其自己不能够对被见告信息完满理解，不能够自主做出恰入选择时，应由患者的监护人、法定代理人代其执行知情赞成权。（七）患者自己意识不清，无法正确执行知情赞成权时，应该获取家属也许关系人的赞成并签字。（八）患者自己意识不清，无法正确执行知情赞成临时无近家属也许无法获取患者建议又无家属也许关系人在场时，也许遇到其他特别状况时，治疗医师应该提出医疗办理方案，在获取医疗机构负责人也许被授权负责人的赞成后推行。第24页共37页（九）知情赞成书选择一致的格式，其内容有：疾病的临床诊疗、将要推行的医疗行为及内容、可能对患者造成的损害（如并发症、后遗症、不测状况等各种医疗风险）、所使用的药物/治疗仪器，医患双方的签字，日期（年、月、日、时、分），如非患者自己签字，则需填写签字者与患者的关系。（十）除书面内容外，发言医师需对所需推行的医疗行为的目的、方法、是否有其他可选择性及其利害、相关诊疗行为成功的几率、可能发生的花销及可否属于基本医疗保险、详尽推行的机会以及拒绝治疗举措可能造成的结果详尽加以说明等。（十一）见告注意事项：注意语言艺术、说话的语态和口气，要平和、平和，表达出医师的同情心，依照被发言者的受教育程度，将专业术语转变为平时易懂的语言，防范因被发言者的不理解而可能产生的医疗瓜葛和不良情绪，注意保护患者的隐私权，未经患者自己赞成，不得向他人泄露。发言医师应该全面、真实、正确、客观地执行见告义务，不能够有所保留或选择，不宜带有倾向性。（十二）在医疗过程中因未有效执行见告义务而造成的不良结果，应由责任医务人员担当相应的刑事和民事责任。知情赞成书一旦签署，必定稳当保留，切勿扔掉。七、疾病严重程度评估制度（一）对入住与出重症医学科病房的病人推行危重程度评分的目的是用于讨论重症医学科治疗效能、护理质量、展望死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资。（二）重症医学科严格推行危重病人评分制度，主要选择急性生理及慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、Glasgow昏迷评分。（三）对入住与出重症医学科病房的患者在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分（四）危重病人评分需立专页记录，并在病志中有所记录并剖析^p。（五）评分工作在医务部领导下推行，如期将评分结果报告院长和医院重症医学科质量与安全管理委员会，用于医院重症医学科资利用状况及对危重症治疗质量的连续改进，并可作为外面（第三方）讨论医院医疗质量与安全的重要指标。第25页共37页八、多学科结合查房和病例讨论制度（一）重症医学科患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应该与原发疾病的专科医生保持亲密联系与沟通。（二）重症医学科医师主要担当脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科状况，主要由原发疾病的相关专科医师负责实时诊疗。（三）对高危患者，成立推行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师结合查房的系统。（四）按重症医学科患者病情需要，各科室积极协分派合，如输血科、化验室、放射科（床旁胸片）等。第三章工作流程一、收治范围（一）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严实监护和加强治疗，短期内可能获取痊愈的患者。（二）存在各种高危因素，拥有潜藏生命危险，经过重症医学科严实的监护和随时有效治疗，可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严实监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。（四）慢性耗资性疾病的终末状态、不能逆性疾病和不能够从重症医学科的监护治疗中获取利处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。（五）优先获取重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高，一时不能够知足病人需要时，依照疾病严重程度评分和预后判断的客观指标，对收治的病人进行分类管理，切合“1”的患者要比切合“2”、“3”的患者优先获取重症医学科的诊疗。二、收入和转出标准（一）手术专科患者收入标准1、术前有严重休克或伴存心、肺功能不全、多器官衰竭，需要先经重症医学科进行紧迫抢救办理者。2、疑难、复杂性大手术（比方颅脑、腹主动脉瘤、肝胆管、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、领面、口腔及妇产科、小儿外科等），术后需要连续严实监测和实时办理者。第26页共37页3、术前有较严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血阻挡或严重水电解质、酸碱失衡，需要术后连续监测和实时办理者。4、麻醉手术时期发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心搏骤停、休克、凝血功能阻挡、D、大出血、麻醉不测、产期大出血休克、羊水栓塞、妊娠毒血症或其他威胁生命的状况。5、术后不明原因昏迷、清醒延缓、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭。6、肝、胰、肺、心脏移植术后，有严重并发症的肾移植术后。7、新张开或罕有的复杂手术后。（二）非手术专科患者转入标准1、需严实的呼吸监测或支持治疗者（1）吸氧浓度大于50％的患者。（2）需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能忽然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气者。（3）需要面罩式连续正压通气或无创性通气治疗。2、需要循环支持者（1）需要血管活性药物保持动脉血压和心输出量。（2）任何原因惹起的循环血容量减少所致使的循环不牢固。（3）心肺复苏后患者。3、需要神经系统监测和支持者。4、需要肾脏支持治疗者包括紧迫肾脏取代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。5、其他专科重症状况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血等。（三）病人转出标准1、血压、心率基本上在正常范围，没心律失态，临时无生命危险。2、感染基本控制，无肺部并发症，不需要呼吸机支持，呼吸频率、潮襟怀均处于正常范围。3、水电解质凌乱基本纠正，器官功能失调基本纠正。4、以上各项生命体征牢固保持，病情趋于好转。（四）不介绍收治状况1、后期癌肿，无抢救希望者。第27页共37页2、疾病后期如多器官衰竭、无生计希望者。3、脑死亡。4、急性传生病（不宜收入重症医学科，应收入专科重症监护室）。5、家人或患者已经表示不愿意接受重症监护治疗。三、手术病人转入重症医学科后的交接制度重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面认识病人的状况，包括：（一）一般状况：病人的姓名、年龄、及其他相关资料。（二）麻醉前状态：1、简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。2、心脏功能检查异常状况、肺功能检查异常状况、药物治疗状况、实验室检查结果、及其他相关资料。3、病人对术前药反响及监护导管置入状况。（三）麻醉状况：1、麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。2、麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环颠簸、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。3、麻醉时期液体平衡状况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。4、目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。5、展望可能遇到的问题，如清醒和拔管延缓、再插管困难、清醒时血压波动。（四）手术状况：1、所施手术及术中遇到的问题。2、术后应特别注意察看的问题。3、展望可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。四、重症医学科患者入住款待流程第28页共37页（一）经重症医学科医师会诊赞成转入重症医学科的患者，会诊医师需通知重症医学科医护人员做好相应准备。（二）值班医师需进入病区，做好接受病人的准备工作。（三）值班护士需安排好床位，依照患者相关诊疗安排至间隔区、干净区、相对干净区等病区。（四）准备好用品：干净床单、充气床垫、被子（冬/夏季）、监护仪、各种导线、湿化吸氧瓶或呼吸机、负压吸引装置、吸痰管、重症医学科新入科患者相关发言签字单等。（五）准备好相关抢救设施：心肺复苏用抢救药品、气管插管包、气管导管、静脉穿刺针、除颤仪等。（六）患者入科后，由医护人员在病区门口接入患者，患者家属不得进入重症医学科病区，如家属需进入，需更换重症医学科专用鞋，穿探视服或间隔服。（七）由重症医学科医护人员将患者由担架平稳转移至病床上，立刻察看患者基本生命体征，初步讨论病情，可否需立刻进行紧迫抢救办理，如无需紧迫抢救办理，在为患者连接好相关监护导线、各种导管（输液、吸氧、导尿、胃管等），并安慰好患者后，与转来科室医护人员进行床旁交接班。如患者需紧迫抢救，则在抢救结束后再进行交接班。（八）入住重症医学科患者——生命体征评估——生命体征不平稳者——立刻报告上级医师——咨询病史——迅速予以相应办理——体格检查——认识于一般病房的病情变化及诊疗经过——开出急查化验单和临时医嘱——向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单——向上级医师报告病例，确定治疗方案——开长久医嘱及进一步检查项目。五、对进入重症医学科病人的初始讨论制度应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统正确的讨论，据此拟订诊治原则。（一）一般察看：1、依照心肺复苏ABC原则迅速确认气道畅达、判断通气和循环状态。2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管畅达并正常工作。第29页共37页3、确认重症医学科所有的监护仪已校订并正确连接。（二）呼吸系统：1、确认呼吸机已连接和调整。2、检查气管插管的地址平和囊容量。3、接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流散布。4、确认胸引管开放并引流。5、如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，今后依照动脉血气和胸片结果进行调整。6、如有呼气末二氧化碳监测，察看波形以确认气管插管的地址和无气道梗阻。7、经皮脉搏氧饱和度讨论动脉血氧合状况。（三）循环系统：1、检查心率和心律：ECG监测有没心肌缺血和/或心律失态。检查起搏器的功能。2、讨论体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体平和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有飘扬导管）。热稀释法测放心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有飘扬导管）。（四）检查术后出血状况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。（五）中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反响及四肢活动变化。（六）肾脏系统：1、日尿量与单位时间尿量。2、注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。3、必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。（七）胃肠系统：胃管的畅达和地址，胃管引流有无血性液体。（八）皮肤：受压部位有无皮肤损害。（九）体温：1、测定中心体平和外周体温。第30页共37页2、如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。3、注意有无寒战并恩赐治疗。（十）完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。六、重症医学科患者检查和治疗转运制度危重病人做特别检查治疗，提前与相关科室预约，防范出门时间过长；必要在医护人员陪同下；评估患者的生命体征可否平稳；危重病人转运必定确认是必定和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征患病人或家属的赞成，使用正规的知情赞成书，由病人或家属签字认可，依照病情作好以下应急准备工作。1、保证静脉通路畅达。2、依照医嘱和病情禁食禁饮，胃肠减压患者应抽尽胃液，有人工气道患者需充分吸除气道内分泌物。3、准备好抢救用物，如：呼吸囊，面罩，氧气等，必要时准备气管插管用物，如需呼吸支持患者需予便携式呼吸机协助呼吸，并检查呼吸机管道连接可否紧密，氧气瓶压力可否足够，便携式呼吸机电池可否充分。4、准备好抢救药物，如：升压、扩大血管药，沉着剂、脱水利尿剂，强心剂，呼吸欢乐剂等。5、患者使用大剂量血管活性药物时，应备好有蓄电池的微量泵泵入，如没有蓄电池则改为同样剂量的药物静滴。6、各种管道应稳当固定，防范脱出。7、燥动不安的患者应予以拘束防范在途中拔管、不测坠伤。8、途中应亲密察看患者的病情。如发生心跳呼吸骤停应进行心肺复苏术，并转入就近病室进行抢救；咯血宜取侧卧位，并实时除去口咽部分泌物，防范窒息。9、依照病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但最罕有两人以上，要求最少是熟练掌握重症医学科技术的医生、护士。七、重症医学科患者转出制度第31页共37页（一）总则：患者的转出，依照病情及双方科室共同协商决定，并有责任见告家属。（二）重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和赞成转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。（三）患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能连续完成治疗时，可考虑转出。（四）对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不同样意，须详尽见告病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。（五）因基础疾病的不能逆或植物状态致使的不能够撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其他非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出重症医学科。八、重症医学科患者转出交接流程（一）患者需要转回原临床专业科（院）连续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，获取家属赞成并签字后，方可进行转科（院）事宜。（二）依照转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士1、检查患者护理记录齐全，记录内容完满。2、检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤干净，无褥疮。3、检查各种管道应干净畅达，固定合理、牢固，引流袋干净。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥干净。4、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液畅达，所用药物标示清楚。5、备妥病历记录、各种检查胶片、相关药品和病人的物件准备移交。6、向接收科室护士介绍病人的状况：姓名、诊疗、主要治疗、皮肤及各种管道状况。（三）依照病人病情危重程度，安排医师护师陪同。（四）转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真察看病人病情变化，保证各种管路畅达。第32页共37页（五）到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。九、危重患者的院内转运（一）转运前准备1、护送人员：一般为2名,其中1名必定是护士，另l名可依照病情决定，由医师或其他专业人员担当。护士需具备危重病护理资格。另一名随行人员，可依照患者的病情决定，能够是医师，或是呼吸治疗师、注册护士或其他危重病技术人员。转运生命体征不牢固的患者，须由具备气道管理技术和高级生命支持技术等危重病治疗经验的医师负责。2、随行设施：依照需要备血压计、脉搏血氧仪、心电监护．或包括上述监测项目的监护仪。气道管理器械（包括气管插管及便携式气道吸引装置）。有的患者需要便携式人工呼吸器。如条件具备，建议采用带有管道脱开平和道高压报普装置的便携式人工呼吸器。供氧设施需知足转运全程氧供需要，并丰裕30min以上。根据状况携带使用电池的输液泵。必要时装备除颤器．3、随行药品：必备肾上腺素和抗心律失态药。毒麻药品和其他抢救药品应依照患者病情准备。携带足够的液体和静脉点滴药物。4、拟订不测应急方案：拟放心脏骤停、严重心律失态、窒息等应急办理的预案，赞成受过训练的随行人员在紧迫状况下可按方案推行抢救。5、其他：如需向后续医疗单位交接，应书写交接内容包括病情与治疗计划。（二）转运前联系和协调1、联系后续医疗单位：向后续医疗单位通知患者的病情和后续治疗必备的设施和药品，通知患者到达的预计时间。如病情需要，可邀请后续医疗单位的医师会诊，共同讨论并拟订转运方案。2、实时通知其他随行人员（如呼吸治疗师、电梯管理人员等），以便实时配合转运。（三）转运前患者的办理1、带有气管插管的患者，出发前需将插管固定牢靠，并检查插管深度，必要时重新标定。2、检查人工呼吸机，如原使用的通气模式在接收医疗单位和转运途中无法获得，转运前应更换通气模式，并保证患者病情平稳，如取代通气条件无法保证安全，则需重新讨论转运风险和利益，重新决定转运与否。第33页共37页3、循环功能不牢固的患者拟积极复苏治疗，待血压基本稳准时方可转运。（四）转运中的监护和生命支持1、转运中监护：最少需准时外周血压监测、脉率与呼吸监测。尽可能推行连续心电监护和连续氧饱和度