(7)-3-痉湿暍病证脉第二解读《金匮要略》

痉湿暍

病脉证治第二

分类：内湿、外湿本篇主要论述外湿

病位：肌肉、关节

湿病（湿痹）主症：发热身重，骨节疼痛病因：内在阳气不足，外感湿邪，兼挟风、寒之邪治疗：内湿→利小便外湿→缓取微汗法一、治法（一）发汗（原文18条）

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

缓取微汗法[提要]论述外湿的发汗法（二）利小便（原文14条）[提要]论述湿痹的症状及内湿治则痹于外→阻滞营卫→外湿关节疼痛而烦+太阳病外湿在表的证候、脉沉缓治则：缓取微汗痹于内→痹阻脾阳→内湿湿邪内聚小便不利，大便反快+胸脘痞闷恶心纳呆，苔厚腻治则：利其小便二、证治（一）头中寒湿（原文19条）湿家病,身疼发热，面黄而喘，头痛,鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。

[提要]论述寒湿在上的证治

宜泄上焦寒湿（因势利导）纳药鼻中，宜泄上焦，使肺气通利则寒湿散而病愈头痛鼻塞而烦——寒湿犯上肺气不宣——湿犯肌表阳为湿郁身痛发热而面黄脉大——脉大而浮紧病邪盛于上腹中和无病——说明湿邪并未传里[分析][提要]论述寒湿在表的证治与禁忌。

湿家身烦痛说明寒湿在表（二）寒湿在表（原文20条）

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方：麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

以方测证发热、恶寒、无汗、脉濡迟缓病机治疗外感寒湿，病邪在表的表实证发汗散湿→麻黄汤+白术（缓取发汗）（二）寒湿在表（原文20条）

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方：麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

汗出当风久伤取冷湿从外侵风湿留于肌表—

一身尽疼风与湿合，湿邪—

身疼发热易化热化燥,日晡增剧

（风湿病的特点）辛凉解表祛湿↓微汗而解↓麻杏苡甘汤[提要]论述风湿在表的证治（三）风湿在表（原文21条）

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方：

麻黄（去节）半两（汤泡）甘草一两（炙）薏苡仁半两杏仁十个（去皮尖，炒）上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

同属外湿的表实证无桂枝，麻黄半两表证轻，以身痛轻掣，不可屈伸麻配苡仁→偏于凉散，适用于风湿在表麻杏苡甘汤麻黄加术汤麻黄3两、桂枝2两，表证重，以身痛重着，不能转侧麻配桂枝→偏于温散，适用于寒湿在表（四）风湿兼气虚（原文22条）风湿，脉浮，身重，汗出,恶风者，防己黄芪汤主之。防己黄芪汤方：防己一两甘草半两（炒）白术七钱半黄芪一两一分（去芦）[提要]论述风湿表气虚的证治脉浮身重—风湿伤于肌表汗出恶风—表虚卫气不固风湿表虚防已黄芪汤

益气除湿1．表阳虚（原文23条）伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮）生姜三两（切）附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚（掰）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。（五）风湿兼阳虚[提要]论述表阳虚风湿的证治身体疼烦—是由于风寒湿三气合邪，互不能转侧，相抟聚痹着肌表，经脉不利不呕不渴—表明湿邪并未传里犯胃亦未郁而化热脉浮虚而涩—浮虚为浮而无力，涩为湿滞，是表阳已虚而风寒湿邪仍停留于肌表的征象温经助阳祛风散寒除湿桂枝附子汤里气和湿邪任留肌表祛湿温经

服桂枝附子汤后风邪已去，寒湿未尽身体尚痛，转侧未便白术附子汤白术附子汤方：

白术二两附子一枚半（炮去皮）甘草一两（炙）生姜一两半（切）大枣六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

2．表里阳虚（原文24条）风湿相搏，骨节疼烦,掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。甘草附子汤方：

甘草二两（炙）白术二两附子二枚（炮，去皮）桂枝四两（去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。[提要]论述风湿表里阳气俱虚的证治[分析]

骨节疼烦掣痛说明风寒湿已由肌表侵入关节病情较上条重

汗出短气，恶风不欲去衣—表里之阳皆虚小便不利，身微肿—阳虚不能化湿

不得屈伸

病机：风湿（寒）俱胜，表里阳虚（虚实夹杂，本虚标实证）治则：温经助阳，祛风除湿，表里同治

方：甘草附子汤比较桂枝附子汤表阳虚，风气偏胜白术附子汤表阳虚，湿气偏胜甘草附子汤表里阳气皆虚，风湿两胜

同治阳虚不能化湿的风湿相搏证暍病

即伤暑，《说文》：暍，伤暑也。以发热自汗，烦渴溺赤，少气脉虚为主症。一、脉证（原文25条）

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。[提要]论述中暍的主要脉证及其误治的变证

发热恶寒——暑为六淫之一，病从太阳开始。身重疼痛——暑多挟湿脉弦细或芤迟——阴阳两虚之象小便已，洒洒然毛耸

—太阳内合膀胱，外应皮毛,小便之后,热随尿去，一时阳气虚馁，所以感觉形寒毛耸。手足逆冷——阳虚不温四肢小有劳，身即热、口开——稍有劳动，阳气外浮而身热，口开气喘。前板齿燥

—阴津内耗而失调

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。（25）

3．误治变证若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。

如因仅见表证→贸然发汗→更伤阳气而恶寒加甚如因仅注意其寒邪→贸然温针→更助暑邪，必使发热益剧如误以口开、齿燥为内有燥热→数加攻下→更伤其阴，津液内竭本证治疗后世多用李东垣清暑益气汤→重在升阳益气除湿二、证治（原文26条）

太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方：

知母六两石膏一斤（碎）甘草二两粳米六合人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

[提要]论述伤暑偏于热盛的证治身热、汗多、口渴——是伤暑的三大症状兼症：心烦、小便短赤、口干舌燥、倦怠少气、脉虚等治法：清热祛暑，益气生津→白虎加人参汤中暍恶寒伤寒恶寒腠理开泄，汗出太多所致腠理闭塞，阳气被郁所致表湿—一身尽痛而重，关节疼烦，头痛鼻塞而脉浮紧里湿—小便不利，大便反快，脉沉二者常相互影响小结湿病：

成因外湿—外感六淫之湿，多挟风寒热为患内湿—脾虚不运，水湿内停引起表里湿的脉证区别

风邪偏重—桂枝附子汤证湿邪偏重—白术附子汤证表虚证表气虚—防已黄芪汤

证治表实证寒湿—证重—麻黄加术汤证风湿—证轻—麻杏苡甘汤证表阳虚表里阳虚虚证报—甘草附子汤方法治疗原则——用温药振奋阳气内湿“但当利其小便”外湿“发其汗，但微微似欲汗出”

暍病暍病成因—夏季感受暑热之邪或贫凉、饮食、汗出入水特点—暍病多虚，治疗宜顾护气阴本证—汗出恶寒，脉虚身热而渴

—白虎加人参汤重证—