临床医师路径实施方法

临床医师路径实施方法第1页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/21一.临床路径的产生第2页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/2220世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。

第3页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/23美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从１９８３年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(简称：DRG—PPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用。（但该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗差异性，使医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重病人的收治。）

第4页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/24将传统的回顾性付费(Petrospectivepayment)改变为前瞻性付费（定额或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRG—PPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。

第5页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/25在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGs—PPS标准费用的服务方法和模式。1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。

第6页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/26

该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应用。此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为——临床路径。

（Clinical

Pathways）

第7页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/27二.临床路径的定义第8页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/28是医院里的一组人员，包括管理決策者、医师、护理人員及其他医疗有关的人員，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。第9页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/29是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表）。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。

第10页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/210是一种设计好的多专业合作的标准计划。在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法。

第11页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/211是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一。临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医疗质量。最有成本效益的治疗模式，就是最短的住院日數，在一定时间內不会因同一种疾病再次住院，而且是大部份的医師都可以接受的治疗方法。

第12页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/212临床路径是个多专业协作的医疗护理标准服务计划，它能以具体的、有预期结果的每日工作，来实现“高效率、高品质”和“减少医疗经费、合理运用资源”的目标。

——吴袁剑云.《临床路经实施手册》前言第13页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/213临床路径的工作方法和内容，和“护理程序”、“护理计划”类似。初期的临床路径侧重于护理的干预和技术，参加人员为临床护理师及护理人员。近年发展到多学科间合作和整体服务质量的控制，包括医师、护理人员及医院有关人员的参与。第14页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/214近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区，如英国、日本、新加坡、澳大利亚、香港、台湾的医院中得到广泛应用，尤其是美国，至今已有60％的医院应用了临床路径。1998年，华西医院试行，现开展6个科室，33个病种/手术。第15页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/215随着临床路径研究的不断深入，其应用也逐渐广泛、普遍，临床路径研究和实施的范畴也不再像开始那样只限于外科手术病人，而是从急性病向慢性病，从外科向内科，从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展。当前，临床路径多选择适用于常见病和多发病的病种。第16页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/216三.推行临床路径的意义

第17页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/217界定标准住院日，缩短平均住院日；减少治疗上不必要的差异；降低医疗成本，合理支付医疗费用；根据病情需要合理安排时间和费用。规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理照顾；培养护士的自律性，加强医护合作；第18页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/218提高工作效率，减少工作量；通过变异分析，促进质量持续改进；患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理；促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益。

第19页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/219◈现行医生诊治

和临床路径的差异第20页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/220现行的临床诊治是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果。如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核。结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，則医疗质量难能有所进步。第21页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/221医生甲医生乙医生丙病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织现行诊治和临床路径的差异第22页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/222临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床路径。由于标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升。第23页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/223现行诊治和临床路径的差异医生甲医生乙医生丙病人临床路径方案医院质控组织第24页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/224施行临床路径的目的，主要是想由病人治疗的结果来分析及评估治疗的方法，希望依据每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗方法，而這种治疗方法是可以减少医疗费用，又可以维持或改进医疗质量的治疗模式，并且是大部份病人可以接受的。第25页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/225随着医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，医疗市场的竞争日趋激烈。针对我院而言，主要是医疗质量方面和医疗价格的竞争。同时，对医疗质量和费用的监控管理也是当前医疗保险机构非常关注的一项重要工作，迫切需要能对疾病治疗质量和费用实现有效的科学管理和监控的方法和手段。第26页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/226因此，除国家宏观政策的管理控制外，还必须从规范医疗行为，降低医疗消耗入手，建立医疗保险与定点医疗机构对医疗质量和费用的双向科学监控管理。使医保部门能科学化标准化的对医疗费用进行监管和控制；使定点医疗机能增强对医疗质量和费用的自我监控管理，以科学的有效的手段来规范医疗行为，控制和降低医疗费用，使参保人群受益。第27页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/227如何进一步加强我院医疗质量管理，如何更好地为社会提供价廉质高的医疗服务，让医疗保险，尤其是工伤医疗保险机构和患者理解满意，让我院获得最佳经营效果，是当前我院急需关注的重要课题。第28页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/228为了更好地满足“用较低廉的费用提供较优质的医疗服务”的要求，贯彻我院“经营上有好效益”方针，面对工伤医疗保险实行尘肺病种前瞻性付费政策，我院必须首先探讨推行尘肺病种的临床路经，进一步完善诊疗过程标准，规范诊疗行为，促进医疗环节质量的提高和成本费用的合理下降。

第29页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/229四.推行临床路径的工作要求第30页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/230加强沟通交流在对临床路径的研讨、设计、执行、填表、书写、讨论、评价、说明等过程中，要加强医务人员之间和医患之间的沟通，交流情况，统一认识，达到预期的结果。第31页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/231注意情况变化在临床路径的研讨、确定、运作过程中，要注意住院天数、医疗费用额度、医疗成本项目、预期效果等出现的问题或偏差。要留心和用心，详细记录和分析差异情况，不断改进路径标准质量。第32页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/232明确思想认识临床路径不是要限制医生的治疗行为，而是要以一个平均大家可以接受的医疗行为模式來提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，和消耗，同时提高医疗的质量和安全性。第33页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/233五.临床路径的其他内容第34页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/234临床路径的病种选择：

高容量、高费用、治疗护理有模式可循、变异少、病源充足、治疗效果和住院日较明确、医保已经和即将定额付费的疾病或手术。第35页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/235尘肺选择临床路径的适宜性：高容量——占我院住院床位的50%以上。高费用——月人均医疗费用4000元左右。治疗护理有模式可循——多年形成的规律。变异少——疾病及合并症相对明确。病源充足——仅x矿尘肺患者达800人。治疗效果和住院日较明确——效果肯定，短期住院少，长期住院多。医保已经和即将定额付费的疾病或手术——已经实行月均床位医疗费用定额。第36页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/236

设计临床路径表可包括以下内容评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊；检查和化验；医疗措施；治疗和护理；第37页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/237活动；饮食；病情监测；宣教；出院计划；治疗护理结果等内容。第38页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/238

实施临床路径标准化程序包括：医生执行医疗程序：对病人进行全面体检，开化验检查单，即收集资料；做出医疗诊断；开医嘱（依据临床路径表）；执行部分医嘱如手术、特殊治疗等；医疗评价。第39页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/239护士执行护理程序护理评估；护理诊断；制定护理计划；实施护理计划；护理评价。

第40页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/240六.我院推行临床路径的实施安排第41页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/241实施临床路径一般要经历准备阶段、制定路径、实施路径、改进路径、监侧及评价五个阶段，后四个阶段根据PDCA的原理循环往复，不断改进，逐步使临床路径的内容更全面，项目更合理，更符合临床科室的工作和成本实际。第42页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/242组长：执行组长：成员:1.成立专题工作领导组：第43页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/243第一组组长：成员：院领导参加人：2.设立四个设计和实施工作小组：第44页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/244在实施临床路径前，对各自主管科室的医务人员进行宣传教育。宣传临床路径对于提高医疗质量、降低医疗成本费用、提高医院经营效益、以及提高医院竞争力的重要意义和作用。在沟通、理解的基础上，使本科室医务人员均能明确各自的职责，取得目标上的一致，从而为实施临床路径做好思想上的准备。3.专题工作领导小组职责及工作步骤第45页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/245对尘肺病种进行客观、全面的分析论证，进行临床路径设计。各设计实施工作小组要结合所负责尘肺病种的病情、诊疗现状、去年和今年发生费用额度、预计包干费用标准等具体情况加以分析检查，明确诊疗环节上的处理改进目标，研讨设计合理的执行实施计划。3.专题工作领导小组职责及工作步骤第46页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/2465月21——23日对各自主管科室的医务人员进行宣传教育。5月26——30日分析研讨设计确定尘肺病种临床路径。6月1日开始进入试行临床路径阶段。今年底至明年初根据我院运行情况及医疗保险政策费用等变化情况，全过程进行监侧、评价及改进路径。4.时间等要求第47页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/247七.思考和注意事项第48页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/248◈在分析尘肺病诊疗过程和制定临床路径时，要充分考虑尘肺病的病例分型。第49页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/249什么是病例分型

病人一次住院的全部医疗过程形成一个病例。每个病例可归属于一个病种，但同属于一个病种的病例的病情可有很大的差别，其医疗行为，医疗费用的差别也可能很大。于是，根据住院病人的病情和医疗行为的特征的不同，对病例分出不同的类型。第50页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/250尘肺病例分型的探讨

分型分析A型普通型B型急发型C型急重型病症合并症肺气肿等长期缓解肺心病等反复发作心衰感染重危重抢救医疗处理一般紧急抢救平均住院长期相对短相对短医疗费用低中高第51页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/251病例分型改变了对病种粗放的分析，实现了按病情因素分型，能科学的对费用消耗是否合理及医疗质量的水平评价。由于病情的不同，对医疗行为的要求不同，产生的费用差距也很大。若不对病例的病情具体分型，就不能实现病种费用的科学化标准化管理。第52页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/252◈在分析尘肺病诊疗过程中，要注意北京市《尘肺病入、出院标准》的对应性和适应性。⇛按病情轻重（含合并症）确定不同路径；⇛按合并症确定不同路径；⇛按治疗期、缓解期（天数）确定不同路径；⇛按个体差异性等。第53页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/253◈在制定临床路径时，要考虑到病情、包干费用标准、药品及非药品比例、合理氧气治疗时间等。如：病情费用标准药品检查治疗氧气其它治疗期4500元/月2000元500元1200元800元缓解期2100元/月500元300元500元800元第54页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/254◈在制定和实施临床路径时，要考虑到病情、住院期限、预期费用支出总额度、药品、氧气、检查治疗等所占金额等因素。病情住院期限预期总费用药品氧气检查其它治疗期重3-7天280元/天100元100元30元50元缓解期轻23-27天110元/天30元40元10元30元第55页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/255◈在实施临床路径时，要考虑到每床位与人次、人次与住院天数、人次与住院费用、病情与预期费用等因素。月均人次住院天数月均住院费用病情重费用病情轻费用1302900元超.少适中2151450元超.多不够第56页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/256◈在设计和实施临床路径时，要考虑到合理治疗、合理检查、合理用药、合理成本等关系。达到既保证医疗，又保证合理成本目标。第57页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/257医疗和成本的合理性普通A型药品氧气检查床位月均医疗费用500元500元300元800元2100元成本400元80%50元10%90元30%80元10%620元毛利润100元450元210元720元1480元第58页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/258病例与床位比例的合理性普通A型占床率（100张）月均床位毛利润1480元（总毛利14.8万元）评价90张90%月总毛利润13.32万元☆☆☆80张80%月总毛利润11.84万元☆☆60张60%月总毛利润8.88万元☆第59页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/259◈在设计和实施临床路径时，要针对尘肺病例分型和我院情况，按照既保证医疗，又保证合理成本的原则，设计和运用好“尘肺临床路径表”（医嘱表）、“尘肺临床路径差异表”。第60页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/260临床路径表是为尘肺的病情监测、治疗、用药等设计的医疗护理指导书，也是依据我院尘肺病例不同类型制定的基本的、必要的、常规的医嘱，以便于医生护理的执行和登记。从病人住院开始，临床路径表就附在病历上，指导病人的檢查及治疗措施，一直到病人出院才将临床路径表收回。第61页，共67页，2023年，2月20日，星期三2023/4/261病情监测肺功能肺功能即刻天周复查病情评估ⅡⅢⅡⅢ心功能心电监测即刻天周复查ⅡⅢⅡⅢ心电图/心功能即刻天周复查正常异常正常异常感染血常规即刻天周复查正常异常正常异常胸片即刻天周复查正常