类风湿关节炎诊断治疗演示文稿

类风湿关节炎诊断治疗演示文稿现在是1页\一共有68页\编辑于星期五（优选）类风湿关节炎诊断治疗现在是2页\一共有68页\编辑于星期五主要内容什么是类风湿关节炎类风湿关节炎的治疗理念类风湿关节炎的治疗方法现在是3页\一共有68页\编辑于星期五什么是风湿性疾病骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。绝不只是风湿和类风湿现在是4页\一共有68页\编辑于星期五考察名医的结论

不是风湿医生但是会看风湿病了解风湿病是高级医生的共同特点，掌握了风湿病就掌握了临床思路的精髓肾病科：普及班，风湿科：提高班现在是5页\一共有68页\编辑于星期五作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下现在是6页\一共有68页\编辑于星期五类风湿关节炎的实质定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎为特征的系统性自身免疫病.关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失ModernPracticalMedicine,March2004,Vol.16,No.3可能要发生侵蚀已经发生侵蚀现在是7页\一共有68页\编辑于星期五肉眼所见RA增生滑膜现在是8页\一共有68页\编辑于星期五9致残

现在是9页\一共有68页\编辑于星期五10SwanNeckDeformityandBoutonnièreDeformity现在是10页\一共有68页\编辑于星期五11RheumatoidNodulesintheBrain现在是11页\一共有68页\编辑于星期五12RheumatoidNodulesintheLung现在是12页\一共有68页\编辑于星期五13PulmonaryNodules,Cavitary现在是13页\一共有68页\编辑于星期五14ScleromalaciaPerforans现在是14页\一共有68页\编辑于星期五15现在是15页\一共有68页\编辑于星期五16现在是16页\一共有68页\编辑于星期五2010年ACR/EULAR标准

有助于早期RA诊断目标人群：有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀)，用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准(按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿关节炎)

DanielAletaha,etal.Arthritis&Rheumatism2010;62(9):2569-2581RF：类风湿因子ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体CRP：C反应蛋白ESR：血沉现在是17页\一共有68页\编辑于星期五ACR/EULAR标准是预测标准1个以上关节炎否非RA是能否用其他疾病解释?否是诊断为非RA有无典型的影像学改变?否是应用分类标准诊断为RA现在是18页\一共有68页\编辑于星期五

需要更好的预后区分标准

E-RA北大标准1、晨僵≥30分钟2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性*14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节*≥3条可诊断RA。现在是19页\一共有68页\编辑于星期五项目敏感性（%）特异性（%）2010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6CERA标准8487北大标准、1987年标准、2010年标准的比较现在是20页\一共有68页\编辑于星期五什么是类风湿关节炎总结是一种风湿性疾病是自身免疫引起的以关节侵蚀破坏为标志的影响全身多个系统的疾病现在是21页\一共有68页\编辑于星期五怀疑RA应做的检查标志性检查RF不等于RA鉴别性检查

必须检查ANA病情判断的检查身体状况的检查现在是22页\一共有68页\编辑于星期五RA随诊的检查治疗效果的判断药物副作用的检查现在是23页\一共有68页\编辑于星期五24多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清补体水平多数正常或轻度升高实验检查现在是24页\一共有68页\编辑于星期五25实验室检查急性期时相产物ESRC反应蛋白（CRP）抗“O”？(Allunnecessarytestsareabnormal)现在是25页\一共有68页\编辑于星期五26类风湿关节炎相关抗体的意义

敏感性（%）特异性（%）

APF48.791.6AKA44.189.0

抗Sa36.791.6

抗RA3324.889.8

AFA35.993.7

抗CCP抗体46.696.6抗MCV抗体75.692.5现在是26页\一共有68页\编辑于星期五类风湿的治疗上世纪50年代以前，经验医学阶段上世纪50年代以后，科学治疗阶段上世纪90年代之后，循证医学阶段本世纪10年代以后，精准云的时代现在是27页\一共有68页\编辑于星期五美国仙丹的由来美国梅奥诊所世界上最大的诊所拥有五万工作人员亨奇：患肝病而出现黄疸的患者的类风湿关节炎症状常常会有所减轻；妇女怀孕后，类风湿关节炎也会减轻！肯道尔和赖希斯坦：分离、纯化并鉴定了一种新的激素：化合物E（CompoundE），后改名为可的松1950年开启了类风湿治疗的新时代现在是28页\一共有68页\编辑于星期五RA治疗的新理念达标治疗早期干预尽快缓解高度个体化现在是29页\一共有68页\编辑于星期五达标制定治疗计划的前提需要治疗到什么程度目标可以量化，方便前后比较和交流量化指标和实际病情有一定线性关系现在是30页\一共有68页\编辑于星期五DAS28临床缓解标准BasedonVASof100mmPrevooMLLetal.ArthritisRheum1995;38:44-8.vanGestelAMetal.JRheumatol1999;26:705-11.DAS28Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDiseaseActivityDAS28<2.6每1-3个月调整药物DAS282.6:进行下一步治疗方案DAS282.6:继续该治疗方案

DAS282.6且维持至少6个月:逐渐递减药物DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价现在是31页\一共有68页\编辑于星期五不同缓解标准对X-ray转归的预测各种临床缓解指标达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例未达到临床缓解患者有较好X线转归的比例DAS28≤2.660%59%DAS28≤2.070%59%SDAI≤3.377%50%TJC28SJC28CRPPGA≤166%17%CDAI≤2.875%51%Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13现在是32页\一共有68页\编辑于星期五减药标准DAS44<2.4或DAS28<3.2,且维持3-6月，逐渐减量至停用DAS44=2.4或DAS28<3.2临床指征举例压痛关节数2，肿胀关节数1，ESR25mm/h,自我评估20mm(VAS评分)停药标准DAS44<1.6,DAS28<2.6单一治疗且低剂量维持3-6月，可停用所有抗风湿药物DAS44=1.6临床指征举例压痛关节数1，肿胀关节数0，ESR10mm/h,自我评估15mm(VAS评分)停药或者减药的指征现在是33页\一共有68页\编辑于星期五对目标的通俗理解Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13不痛不肿，炎症指标不高微痛少肿，炎症指标基本正常现在是34页\一共有68页\编辑于星期五RA缓解评估指标的演变测量指标发表时间数值范围缓解定义DAS(DiseaseAcitivityScore)1990s1-9≤1.6DAS2819952-10≤2.6≤2.4（更严格）SDAI(SimplifiedDiseaseactivityindex)20050.1-86≤2.8CDAI（Clinicaldiseaseactivityindex)20050-76≤3.32000年前ARA-Pinals缓解指标2000-2005年DAS/DAS28缓解指标2005-2010SDAI/CDAI缓解指标2010年ACR与EULAR调整缓解定义临床研究1临床实践2BooleanSJC,TJS,PtGA,CRP均≤1BooleanSJC,TJS,PtGA均≤1评估指标SDAI≤3.3评估指标CDAI≤2.8现在是35页\一共有68页\编辑于星期五SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637活动期RA根据疾病活动度调整治疗方案主要目标持续缓解缓解如果治疗失败重新调整治疗方案低活动度持续低活动度根据疾病活动度调整治疗方案如果治疗失败重新调整治疗方案替代目标使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度每隔3-6个月监测疾病活动度需定期监测疾病活动度指标评估是否达标缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失RA达标治疗的流程现在是36页\一共有68页\编辑于星期五ACR2011：治得越早效果越好半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解治疗12周的反应可以预测52周的效果Dr.Keystone现在是37页\一共有68页\编辑于星期五早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率早期未进行治疗患者早期治疗患者与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治疗的患者1年后出现骨侵蚀症状比例增加超过1倍以上(34%vs73%)IrvineS,etal.AnnRheumDis.1999(58)510-513骨侵蚀患者比例(%)现在是38页\一共有68页\编辑于星期五时间(年)D.vanderHeijde,etal.ARTHRITIS&RHEUMATISM2007;56(12):3928–3939MTX(n=210)依那西普(n=211)联合组(n=217)影像学目标—

早期应用依那西普可阻止骨侵蚀平均骨侵蚀评分变化P≤0.05，vs.MTX现在是39页\一共有68页\编辑于星期五RA病程的划分≤3＜6月6-24月＞24月相当于长期慢性病程相当于中期病程相当于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784现在是40页\一共有68页\编辑于星期五治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情，维持足够长的时间不复发

WindowofOpportunity免疫异常炎症损害临床异常维持达标进展到RD的机会治疗窗不发展到RD可发展到RD现在是41页\一共有68页\编辑于星期五严重程度Units0病程(年)51015202530炎症功能受损结构破坏Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.

Photo:Copyright©AmericanCollegeofRheumatology.在疾病的前两年，以炎症表现和功能受损为突出表现RA发病的头2年炎症进展最快，最关键现在是42页\一共有68页\编辑于星期五RA临床研究空前的十年：RCT研究现在是43页\一共有68页\编辑于星期五达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素单变量分析基线期DAS、HAQ评分是持续缓解的相关因素，多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。ArthritisResTher.2010;12(3):R97.Epub2010May20缓解每提早1个月，维持缓解增加1.11提早3个月，维持缓解的OR值是1.37提早1年，维持缓解的OR值是3.5现在是44页\一共有68页\编辑于星期五“Itisnotonlythetargetyoureachbutthetimeittakestoreachthattarget,”statedDr.Edward2011ACR现在是45页\一共有68页\编辑于星期五大数据和云时代的临床医学检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证现在是46页\一共有68页\编辑于星期五遗传标志物HLA-D4;HLADRB-1非HLA标志物：2q34(TNP1),2q35(K812,VILI,DES)

PTPN22

类风湿因子

抗瓜氨酸或抗CCP抗体其它

急性期反应物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉样蛋白）

细胞因子/抑制剂（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）自身抗体炎性标志物

透明质酸

软骨寡聚基质蛋白

蛋白聚糖软骨标志物

骨唾液酸蛋白

胶原吡啶交联肽

骨标志物大数据时代的精准治疗现在是47页\一共有68页\编辑于星期五现在是48页\一共有68页\编辑于星期五临床证据亚临床证据发病年龄早X线片或MRI上的侵蚀表现（vdH评分≥2.6）6个月内两次DMARDs治疗无效CRP水平升高（≥0.6mg/dl）肿胀关节≥3个ESR增快（28mm/h）DAS28评分高（≥4.02）HAQ原始评分>4P.Emery,etal.Rheumatology2008;47(4):392-398.临床+炎症+免疫+核磁/彩超等综合评价的方法高度个体化的治疗方案现在是49页\一共有68页\编辑于星期五评价问题，解决问题需要更加精准化的治疗目前的状态未来的趋势潜在的风险证据正在积累中现在是50页\一共有68页\编辑于星期五心不近佛者不可为医技不如仙者不可为医做好人看好病现在是51页\一共有68页\编辑于星期五治疗方案1，NSAIDs加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶2，小量激素加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶3，中量激素加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶4，生物制剂加甲氨蝶呤加NSAIDs5，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素现在是52页\一共有68页\编辑于星期五药物选择：MTX首选MTX：锚定药物（AnchorDrug）小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（20－30mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.现在是53页\一共有68页\编辑于星期五TreatmentStrategiesSequentialMONO-TherapySTEP-UPTherapyInitialCOMBOTherapyInitialBIOLOGICTherapyMTXMTXMTX+SSZ+PREDMTX+Biologic1.SSZMTX+SSZMTX+CSA+PREDSSZ2.LEFMTX+SSZ+HCQMTX+BiologicLEF3.MTX+BiologicMTX+SSZ+HCQ+PREDMTX+CSA+PRED4.MTX+Biologic5.BeSt现在是54页\一共有68页\编辑于星期五RadiographicProgressionP=0.003*Goekoop-RuitermanYPM,etal.AbstractL4ACR2004.*OverallP-value,SDD=smallestdetectabledifferenceEarlyDMARDIntervention-BeSTTrialYear2Outcomes现在是55页\一共有68页\编辑于星期五甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响现在是56页\一共有68页\编辑于星期五甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响现在是57页\一共有68页\编辑于星期五糖皮质激素治疗