结核性脑膜炎治疗中的几个问题

结核性脑膜炎治疗中的几个问题4/3/20231精选课件

尽早治疗1.治与不治，显著不同抗痨治疗不抗痨治疗病死率15～30%100%2.早治与晚治，大不一样Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期作者病死率9%25%73%Ram(180)治愈率96%78%21%Hum(199)(47/49)(61/78)(15/72)4/3/20232精选课件治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。4/3/20233精选课件不典型的CSF改变1.糖正常占23%2.蛋白正常占9%3.氯化物不低与有无呕吐有关4.中性粒细胞占优势早期达83%5.抗酸染色查不到结核杆菌查到的只占15～30%4/3/20234精选课件不多见的临床表现

1.无脑膜刺激征10%～20% (成人)(儿童)2.精神症状淡漠、烦躁、惊惶……谵妄、妄想、幻觉Ⅱ期结脑中精神症状占54%Kirman报告13例伴急性精神症状的结脑病人误收入精神病院。4/3/20235精选课件3.颅神经损害20～31.5%Ⅱ31%Ⅲ、Ⅵ各9%Ⅶ29%Ⅷ53%4.瘫痪偏瘫11.3%～45%四肢瘫8.2%～19.2%瘫痪9.5%～42.3%(蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿)

4/3/20236精选课件千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。时间就是生命，晚了就没命了！(例)4/3/20237精选课件

强化期

巩固期

疗程2～3月 9～10月药物杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z) （H、E）剂量H0.6～0.8/dE0.6～0.8/dR0.45～0.6/dH0.3～0.4/dS0.75～1/d Z1.5/d用法晨空腹一次顿服 小儿剂量H、R、E15~20mg/Kg/d S、Z30mg/Kg/dH、Z均极易透过血脑屏障

联合化疗4/3/20238精选课件强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至10～12mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%（例）4/3/20239精选课件激素的应用

在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。4/3/202310精选课件

存活率

并用激素 45%不用激素 25% (AlzeerAH.TubercleandLungDisease1993)4/3/202311精选课件病死率

Ⅱ期Ⅲ期 并用激素 4.9%30%不用激素 11% 60.9%（邵平波，中华结核和呼吸系统疾病1980）4/3/202312精选课件并发症的治疗1.脑积水的治疗⑴乙酰唑胺减少CSF分泌⑵腰穿放液降低CSF压力疗程1～3W,有效22/24)⑶脑室引流治交通性脑积水(例)⑷脑室分流治梗阻性脑积水⑸链霉素脑室注入：0.1/d2～3周,2例常规疗法无效者均有效。⑹开颅减压术：用于即将脑疝者，4例全存活，93%。4/3/202313精选课件2.脑脊髓蛛网膜炎的治疗⑴透明质酸酶鞘内注射：

500～1000单位，每周一次。

Courie报告鞘内注射15例，14例有效，1例死亡;另分流术15例，8有效，4死亡，3无效。邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白〉3g/L的疑椎管梗阻者，750～1000u，2周1次，10次为一疗程，有效

80.8%。（例）⑵脑脊液冲洗置换术

CSF蛋白≥3g/L者

先放CSF5～10ml

缓注NS5～10ml3～5遍为一次，每周3～4次聂忠琦42例均有效，其中4例蛋白≥10g/L