常见膝痛的骨科诊治

常见膝痛的骨科诊治第1页/共74页

膝痛的原因炎症类疾病损伤性疾病其他疾病第2页/共74页

炎症类疾病：

感染性疾病：化脓性关节炎、骨髓炎、蜂窝组织炎等。

非感染性疾病：反应性关节炎、风湿病、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、髌骨软化症、骨性关节炎、剥脱性软骨炎、游离体、盘状半月板、滑膜软骨瘤病、滑囊炎（鹅足、髌前、腓肠肌滑囊、腘窝囊肿等）

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损伤性疾病：骨折、脱位、关节扭伤、髌前滑囊血肿、创伤性滑膜炎、侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、滑膜皱襞综合征、髌下脂肪垫劳损、髌腱炎、胫骨结节骨骺炎等。

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其他疾病：骨肿瘤、生长痛、股骨头坏死、腰椎病变、脉管炎、静脉血栓等。第5页/共74页一、膝关节骨关节病

第6页/共74页定义：是一种以关节软骨退行性变性（也就是老化）、破坏以及关节骨质增生为特征的慢性关节病。又称为增生性关节炎、退变性骨关节病、老年性关节炎等。第7页/共74页相关资料：在60岁以上人群中，拍片提示骨关节病者约50%，而在75岁以上人群中，则高达80%。

X线有增生的人群中，约30%出现关节疼痛。女性、肥胖者多见。第8页/共74页解剖：膝关节的结构骨、软骨、半月板、关节囊、滑膜、关节液、韧带、肌腱。第9页/共74页

病因：

年龄、磨损、退变（关节的过度、超负荷使用）

第10页/共74页病理：软骨变性、混浊无光泽、弹性下降,继之变薄、凹陷,甚至出现裂纹、溃破、脱落，骨床外露、骨面不平。骨质增生、软骨下骨质硬化。关节内游离体形成。半月板退变、破裂。滑膜肥厚、肿胀、充血、水肿、渗出。

第11页/共74页骨质增生骨床外露关节病变情况骨面破裂软骨变薄第12页/共74页

软骨剥脱第13页/共74页

游离体第14页/共74页

游离体第15页/共74页

正常软骨和半月板第16页/共74页

半月板破裂第17页/共74页

滑膜血管网第18页/共74页

盘状半月板第19页/共74页滑膜的病理早期滑膜充血、水肿；过度活动、关节损伤→滑膜炎症反应：充血、水肿、渗出；脱落的软骨碎屑被吸收、包埋，关节囊增生肥厚；滑膜细胞释放溶酶体酶，加速软骨的损伤。第20页/共74页

临床表现疼痛异响：发病缓慢、加重因素（过多活动后、上下楼时、蹲起时）疼痛部位：多见于髌骨的两侧。有滑膜炎的则范围较广泛。蹲起受限：半蹲位用力绞锁现象：半月板、游离体关节肿胀：炎症、积液、关节囊厚囊肿形成：腘窝囊肿关节失稳第21页/共74页体格检查关节肿胀关节畸形、屈伸受限步态压痛半蹲试验髌股研磨浮髌试验半月板研磨挤压试验膝前压痛点第22页/共74页X-线检查骨质疏松改变骨质增生改变关节面凹陷、囊性改变软骨下骨质硬化关节间隙：变窄或增宽股骨-胫骨、股骨-髌骨关节内游离体高密度影半月板退变、钙化第23页/共74页双膝正位间隙变窄软骨下硬化

骨质增生第24页/共74页双膝侧位

游离体第25页/共74页

游离体第26页/共74页

游离体第27页/共74页

游离体第28页/共74页

游离体第29页/共74页

游离体第30页/共74页韧带骨化第31页/共74页增生失稳第32页/共74页

骨折继发OA第33页/共74页半月板破裂第34页/共74页

盘状半月板、破裂第35页/共74页

半月板钙化第36页/共74页

OA+RA第37页/共74页临床治疗一、非药物治疗1、保护关节，注意保暖，避免过累、登高、爬楼梯等，劳逸结合。2、功能锻炼，主要是股四头肌锻炼。仰卧位，一侧直腿抬高30º，能维持1分钟，每日两组，每组10~15次。可逐渐加大重量。第38页/共74页股四头肌锻炼第39页/共74页3、减肥，以减轻膝关节的负担。理想体重（kg）=身高-105

体重指数（BMI）

BMI＝体重kg÷（身高m×身高m）正常值为18.5～25第40页/共74页4、饮食调理，保证物质来源；晒太阳，可促进钙的吸收和沉着。

5、理疗，如磁疗、离子导入、红外线烤灯。（关节积液慎用）第41页/共74页6、推拿按摩自身按摩家人协助医院就医按摩方法、力度7、有关节积液者，不宜过度活动关节，不主张热敷/理疗，按摩局部不宜重力揉按，应以手掌推捋为主,结合循经点穴。第42页/共74页

8、针灸疗法穴位处方：(1)阳陵泉、膝阳关、血海；(2)足三里、阿是穴、血海；(3)阴陵泉、梁丘、地机。

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用法：每次选1组处方，每日或隔日针刺1次，得气后留针30分钟，可以重复捻转以加强针感。每10次为一个疗程。另法：也可选1~2个穴位注射维生素Ｂ12，每穴1毫升，每周2次，20次为一个疗程。第44页/共74页二、药物疗法1、轻中度疼痛可服用消炎镇痛类药物，如消炎痛、布洛芬等。2、中重度疼痛，除服用消炎镇痛类药物外，可做痛点局部封闭;有关节积液者可做关节腔注射少量类固醇。封闭慎用,严格无菌,控制用量。第45页/共74页

封闭疗法处方：

2%利多卡因2ml

生理盐水2ml

曲安奈德1ml

（或复方倍他米松1ml）操作方法：找准痛点,严格消毒,局部注射。注意疼痛反应的程度、疼痛部位深度,不同深度均注药。第46页/共74页病例介绍：反复封闭的恶果----跟腱断裂第47页/共74页3、玻璃酸钠：国内主要有施沛特、阿尔治、欣维可等产品可供选择。可润滑关节、营养软骨、保护关节，并能促进滑膜炎的吸收。该类药作用较慢，但停药后仍能维持很长一段时间，即有滞后效应。每周注射一次。4、有关节积液者，可穿刺抽出关节液，并注入适量的糖皮质激素类药（非感染性炎症者）。第48页/共74页

5、中药的辨证施治，如内服健步虎潜丸、尪痹冲剂、益肾蠲痹丸等，外用骨友灵、热敷散，或中药熏洗等。有关节积液者，加服滑膜炎冲剂，不做热疗。第49页/共74页三、手术疗法1、关节灌洗术：用两根粗的穿刺针穿刺，一进一出，将高处的灌注液导进关节腔内冲洗，可清洗关节内腔的碎屑、促进关节腔内炎症产物的吸收，改善关节腔的内环境。第50页/共74页

膝关节冲洗术——微创治疗第51页/共74页

膝关节冲洗术——无切口瘢痕第52页/共74页2、关节镜治疗：通过关节镜可了解关节内病损情况，摘除游离体，修整、成形病损剥脱的关节软骨和破裂的半月板，去除部分增生的滑膜组织及滑膜皱襞。第53页/共74页

滑膜增生第54页/共74页

前交叉韧带第55页/共74页

前交叉韧带不全断裂第56页/共74页

游离体第57页/共74页

游离体第58页/共74页

摘除游离体第59页/共74页

游离体摘除后第60页/共74页3、矫形手术：对关节损害严重、畸形及肢体重力传导异常者，如膝内翻、膝外翻，可行截骨矫形术，以纠正力线；对髌股关节压力增高的可行胫骨结节抬高术。第61页/共74页4、关节置换术。对关节破坏严重、疼痛久治不愈、关节功能障碍明显的老年患者，可考虑行人工关节置换术（钛合金、高分子塑料、陶瓷等材料制成）。第62页/共74页

术前

术后第63页/共74页术前术后第64页/共74页关于滑膜炎

滑膜的结构滑膜的功能滑膜炎的症状滑膜炎的治疗

第65页/共74页关于肥胖症由于重力对关节面的研磨挤压，一般认为肥胖人群易患膝骨关节病。肥胖症是指体重超过理想体重20%的人群。

1、理想体重（kg）=身高-1052、体重指数：（bodymassindex,BMI）

BMI＝体重kg÷（身高m×身高m）第66页/共74页正常BMI为18.5～25。当大于25、30、35、40时，分别诊断为Ⅰº、Ⅱº、Ⅲº、Ⅳº肥胖症。

2004年，我们对一组患者的体重、身高进行分析，平均体重为61.75kg，高于改组理想体重54.9kg；而体重指数平均24.14，虽在正常范围，但也是正常偏大。第67页/共74页关于性别女性多发。在2004年的一组临床报道中，女性患者竟高达90%。这与女性更年期以后雌激素水平下降、骨质疏松有关。同时，由于生理上的原因，女性下蹲次数远多于男性，容易造成膝关节损害。另外，老年女性肥胖着较多。因此，女性对关节的保护更为重要！第68页/共74页

关于功能锻炼

关于膝关节骨关节病的功能锻炼问题，与内科的功能锻炼存在一定的矛盾。“生命在于运动”是妇孺皆知的道理，但过度的关节运动，会加重关节的损伤，导致软骨磨损破坏加快、滑膜炎反复发作等问题。第69页/共74页

关于中医的治未病

中医提出“治未病”的理论，已有二千年的历史，我们的祖先很早以前就明确提出以防为主的观点。这一观点，对膝关节骨关节病的预防有积极的意义。适度的运动、合理的关节保护，是减少该病发作、预防该病加重的最好方法。第70页/共74页

专家门诊时间望京医院：星期二、三上午骨研所：星期四上