常规治疗无效的顽固性室速一例

常规治疗无效的顽固性室速一例第1页/共41页病史资料

刘××，男56岁，登记号0076××××

于2007年11月初以急性广泛前壁心肌梗死9天、呼吸困难不能平卧、在当地医院治疗效果不佳而来我院求治。

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患者体态稍胖，半卧位，口唇发绀

P:100bpm，BP:90/60mmHg，R:26次/分

双肺中下野可闻及干湿性罗音，心界向左侧扩大，心率100bpm，节律不整，心尖部S1低钝，可闻及吹风样2/6级SM

双下肢浮肿（+）体格检查

第3页/共41页辅助检查心电图心脏彩超胸片血液检验第4页/共41页图1LAFB，V1-5导联ST段抬高，室性早搏第5页/共41页心脏彩超第6页/共41页心脏彩超第7页/共41页

辅助检查心电图

窦性心律，LAFB，V1-V5导联ST段抬高，室性早搏。心脏彩超左房38mm，左室66mm，心尖部室壁变薄圆隆扩大，运动消失，节段性运动异常，二尖瓣轻度返流，EF值30%。第8页/共41页

辅助检查胸片

双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的片影。考虑：肺炎，肺水肿。血液检验血常规：WBC:13.3×109/L，

G:87.6%。离子，肝功，肾功，心肌酶，

D-二聚体正常。第9页/共41页入院诊断冠心病急性心肌梗死心力衰竭心律失常室性早搏肺炎第10页/共41页改善血液动力学抗栓逆转心室重构抗炎解痉调脂

抗心律失常治疗过程第11页/共41页

病人当晚可以平卧。第二天中午，患者出现咳嗽，随即体温升至40℃左右，伴随心率加快，患者呼吸困难加重，双肺满布干湿性罗音，调整抗生素（由三代头孢改为碳氢酶烯类），同时对症治疗。治疗过程第12页/共41页

当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—242次/分左右，血压80/60mmHg，病人坐起，胸闷加重。

治疗过程当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—242次/分左右，血压80/60mmHg，病人坐起，胸闷加重。第13页/共41页

图2室速频率为217次/分，II，III，AVF主波向下第14页/共41页治疗过程立即给予100J电复律，无效，200J及360J同步电击复律2次后转复，即刻复发。第15页/共41页处理23：2023：3000：3023：4000：30

静推可达龙150mg

室速未转复

再次静推可达龙150mg

室速消失

给予可达龙1mg/min加糖静点，病人入睡治疗过程第16页/共41页图4室速中止即刻心电图第17页/共41页处理01：0001：0002：0001：3004：00

再次室速，形态与之前不同

同时再次推注可达龙300mg

仍室速，血压80/60mmHg

利多卡因负荷量：100mg静推，继之1mg/min加糖静点

仍室速，血压80/60mmHg

治疗过程第18页/共41页图3室速频率为193次/分，II、III、AVF主波向上第19页/共41页治疗过程8：00

医生交接班后,再次200J电复律一次，仍无效。复查血离子，正常，补充钾镁合剂。第20页/共41页如何考虑室速的原因？离子紊乱

心衰加重

心肌梗死，异位兴奋灶自律性增加ABC交感神经过渡激活D第21页/共41页

D交感神经过度激活。即交感电风暴。确定的依据是什么？第22页/共41页确定依据

24小时发生2-3次严重室速。对复律、常规药物治疗无反应。AB二

上述A和B。C第23页/共41页

交感风暴定义24小时内发生2次或2次以上的室速或室颤，对普通治疗无反应，需要紧急治疗的临床症候群。

第24页/共41页下一步如何处理？ABCD可达龙利多卡因美托洛尔电击复律第25页/共41页

C应用美托洛尔静推第26页/共41页一般状态周身冷汗，烦躁，血压为70/50mmHg心衰支气管痉挛彩超心脏肥大，EF值为30%双肺布满哮鸣音和水泡音能否应用？第27页/共41页处理09：0009：1009：2509：2009：30

静推美托洛尔2.5mg

再次静推美托洛尔2.5mg

BP无变化，病情无恶化，再次静推美托洛尔5mg

室速消失

再予5mg维持疗效，病人平稳治疗过程第28页/共41页处理15：0015：0019：3019：0021：00

室速复发

美托洛尔5mg静推，间隔5分钟，共三次，第二个剂量时转复

复发，美托洛尔5mg静推2次

转复

复发治疗过程第29页/共41页处理可达龙利多卡因美托洛尔

负荷量300mg静推维持量1mg/min静点

负荷量100mg静推维持量1mg/min静点

共40mg静推治疗过程总结复发快，状态差，周身冷汗，BP：60/50mmHg第30页/共41页

超速抑制？

射频消融？AB二

电复律？C下一步如何处理？

其他药物？D第31页/共41页处理23：0023：3005：3001：3008：00

决定使用苯妥英钠治疗

服用第一个剂量（200mg）

室速消失

服用第二个剂量（200mg）

已有7小时未再发生室速治疗过程第32页/共41页

此后，病人口服倍他乐克、苯妥英钠（5天）、硝酸酯类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂及抗栓药物治疗，住院3周出院，随访3月余，病情稳定。治疗过程第33页/共41页

1、急性心肌梗死

2、安装ICD病人

3、Brugada综合症

交感风暴的机制根本原因诱因感染，心率增快、血压升高、疼痛等以及反复的电复律治疗第34页/共41页基础病发病9天的心肌梗死心脏肥大心衰诱因高热（40℃）支气管痉挛呼吸困难加重治疗过程治疗基础病去除诱因第35页/共41页点击添加标题点击添加标题

电击复律无效交感风暴所致室性心律失常室速对通常的抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）效果不佳或无效总结第36页/共41页4321开始能中止室速最终不能控制复发美托洛尔40mg/24h个体差异

选择性

反复室速负性肌力总结第37页/共41页β受体阻滞剂+苯妥英钠=成功治疗交感风暴。1

其机理在于病人病情的特殊性。美托洛尔联合应用同样具有中枢交感神经抑制作用的药物，如苯妥