糖尿病肾病诊断与治疗-陆菊明2015年

糖尿病肾病

毛细血管间肾小球硬化症

Kimmelstiel-Wilson综合征（1936年首次报道8例）KimmelstielP,WilsonC.Benignandmalignanthypertensionandnephrosclerosis.Aclinicalandpathologicalstudy.AmJPathol1936;12:45-48.第一页，共76页。糖尿病肾病包括:一.感染性病变

1.肾盂肾炎

2.肾乳头坏死第二页，共76页。二、血管性病变1.大血管病变（1）肾动脉硬化（2）肾小动脉硬化2.微血管病变（肾小球硬化）

（1）结节性硬化（2）渗出性硬化（3）弥漫性硬化第三页，共76页。糖尿病肾病患病率和发病率T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率诊断后病程（年）

351015

202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%第四页，共76页。糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率第五页，共76页。Type2Type1蛋白尿病程（年）肾衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率第六页，共76页。慢性肾衰的主要病因70年代：

1.慢性肾炎 2.慢性间质性肾炎

3.糖尿病肾病

4.其它90年代：

1.糖尿病肾病(USA40%) 2.高血压肾病(USA33%)

3.慢性肾炎(USA约10%) 4.慢性间质性肾炎

5.缺血性肾病 6.其它：如囊性肾病第七页，共76页。糖尿病和高血压:ESRD最主要的病因开始透析病人的主要诊断糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.病人数量预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析病人数量(千)第八页，共76页。糖尿病肾病的危险因素1.遗传血管紧张素II1型受体的染色体区血管紧张素原基因

ACEI基因钠/锂交换活性钠/质子交换2.血糖控制不良3.血压控制不良4.吸咽（T1DM,T2DM)

（对血管内皮细胞有损伤作用）第九页，共76页。发病机制

DMSystemhypertensionReducednephronmass↓Increaseglomerularpressure

肾小球入球小动脉出球小动脉)DM正常GlomerularhyperfiltrationDecreasedpermselectivity↓第十页，共76页。发病机制

↓Mesangialstimulation↓glumerularsclerosis↓NephrondestroiedReducednephronmass

肾小球硬化End-StageRenalDisease(ESRD)第十一页，共76页。

病理生理改变

早期：1.肾脏体积增大约30%2.肾小球滤过率增高20%-40%3.肾血浆流量和滤过分数也大多增高4.控制不良时尿白蛋白排出增多患病2-5年后肾小球毛细血管基底膜增厚系膜区大量基底膜基质增加第十二页，共76页。

晚期：

1.结节性肾小球硬化

（Kimmelstiel-Wilson)结节呈圆形，椭圆形或锥形，直径为20-200毫微米，内含透明物质，PAS染色阳性，可累及数个肾小球。第十三页，共76页。2.渗出性肾小球硬化

（包囊内小滴）由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特质积蓄在肾小球毛细血管外周，形成新月体，同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤形，毛细管襻陷闭。第十四页，共76页。3.弥漫性肾小球硬化一般较轻，但病变范围广泛，使血管系膜以至整个肾小球基底膜增厚，电镜检查可发现血管系膜中有基膜样物质可以与结节性硬化同时存在。第十五页，共76页。第十六页，共76页。Kimmelstiel-WilsonNode第十七页，共76页。DN早期肾小球基底膜改变早期糖尿病肾病肾小球改变晚期糖尿病肾病肾小球改变第十八页，共76页。临床表现GFR增高确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展机制：血糖升高，酮体增多；CH，胰高糖素，前列腺素水平增高；饮食中蛋白质过高第十九页，共76页。2.蛋白尿为糖尿病肾病最重要的表现早期为微量白蛋白尿（microalbuminuria),尿白蛋白排出量在20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病尿白蛋白排出量>200ug/分钟（>300mg/24h）第二十页，共76页。微量白蛋白尿预测肾病尿白蛋白排出量n发生肾病率1234<30ug/分30-140ug/分<28ug/分>28ug/分<70ug/分>70ug/分<15ug/分>15ug/分5581586472914272537012第二十一页，共76页。2型糖尿病中，尿白蛋白量为死亡的危险因子SchmitzA,VaethM.DiabMed1988;5:126-134.0.00.51.0510诊断后年数存活率尿白蛋白浓度(g/mL)1516-4041-200第二十二页，共76页。GFR-loss[ml/min/yearper1,73m²]Peterson,AnnInternMed(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋白尿<1g1-3g>3g蛋白尿升高－－肾功能恶化第二十三页，共76页。尿蛋白与生存率、中风及冠心病的关系MiettinenHetal.Stroke1996;27:2033-2039.10.90.80.70.60.500102030405060708090StrokeCHDeventsp<0.001Incidence(%)SurvivalcurvesforCVmortalityMonthsABCOverall:p<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/LU-Prot=尿蛋白浓度.第二十四页，共76页。3.肾病综合征约占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。4.高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。第二十五页，共76页。5.肾功能衰竭

出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1ml/月/分钟。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。第二十六页，共76页。

6.其它表现糖尿病视网膜病变（95%以上）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变坏疽第二十七页，共76页。AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增生,系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr升高,GFR降低)初期肾病(高滤过,微量白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病第二十八页，共76页。肾脏疾病的进展Remuzzietal,JClinInvest2006«

CKD人群具有很大的异质性

»第二十九页，共76页。诊断主要依据蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾穿刺活检，必要时。T1DM，T2DM有区别。第三十页，共76页。分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年

显性肾病持续蛋白尿

GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR<10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期

(Mogensen)第三十一页，共76页。CKD分期特点描述

eGFR（ml/min/1.73m2）1GFR增加或正常伴肾脏损伤a≥902GFR轻度降低伴肾脏损伤a60-8933aGFR轻中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295肾衰竭＜15或透析绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于CKD1-2期阶段的患者是安全的CKD分期第三十二页，共76页。尿常规蛋白（+）临床肾病重复1次MAU检测蛋白（-）开始治疗2次/3-6月内MAU重复1次(-)(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN筛查开始治疗第三十三页，共76页。糖尿病肾病临床分期（根据UAE）非定时性UAE定时收集尿标本

未调整(ug/ml)校正（与Cr）(mg/g)过夜(ug/分）24h（mg/24h）

正常

MAU（早期）大量白蛋白尿（临床）<2020-200>200<3030-300>300<2020-200>200<3030-300>300第三十四页，共76页。

糖尿病肾病:预防治疗第三十五页，共76页。发病机制治疗人类的疗效高血糖高血压肾小球高滤过脂质/胆固醇AGEs氧化应激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖还原酶/山梨醇↑GH/IGF-1严格控制血糖降压药ACEI,ARB低蛋白饮食降脂药氨基胍抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂TGFβ抗体？PKC抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如Tolrestat）无明确治疗已证明已证明已证明重要的辅助治疗正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚有疑问不清楚糖尿病肾病的预防与治疗第三十六页，共76页。糖尿病肾病的降血糖治疗(A)第三十七页，共76页。

KumamotoStudy研究对象：非肥胖T2DM，110例

102完成6年研究设计类似于DCCT

胰岛素强化组与常规组结果：强化组常规组HbA1c(%)FBS(mg/dl)视网膜病变激光治疗肾病7.1126↓69%↓40%↓70%9.4221第三十八页，共76页。第三十九页，共76页。

DCCT

结果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)强化组常规组7.29.1155230126164强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变激光治疗微量白蛋白尿（>40mg/日）临床蛋白尿（>300mg/日）糖尿病神经病变↓70.3%↓56%↓60↓54%↓64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发生和进展。第四十页，共76页。UKPDS控制血糖研究:强化控制血糖组：FBS110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或FBS>270mg/dL，加降糖药物

结果强化组常规组

HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/LUKPDS第四十一页，共76页。UKPDS结果:控制血糖

强化治疗组总的糖尿病相关终点心肌梗塞微血管病变终点白内障摘除视网膜病变进展微量白蛋白尿↓12%↓16%↓25%↓24%↓21%↓33%UKPDS第四十二页，共76页。UKPDS强化组与常规组比较微血管病变激光治疗微量白蛋白尿血清肌酐增加1倍↓25%↓29%↓24%（at9year）↓33%(at12year)↓30%(at15year)↓60%(at9year)↓74%(at12year)UKPDS第四十三页，共76页。以上资料清楚地表明：良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展糖尿病治疗需要强化控制血糖UKPDS第四十四页，共76页。三项研究强化组血糖，HbA1c结果

HbA1cFBSMBSDCCT 7.2

7.08.6UKPDS7.0 7.3Kumamoto 7.1 7.08.7第四十五页，共76页。糖尿病肾病治疗-血糖、血压A级证据减少肾病的危险及/或延缓其进程严格控制血糖（HbA1c<7.0%,）

严格控制血压（<130/80mmHg）第四十六页，共76页。†P=0.013‡P=0.015Primaryoutcomes

MajormacroormicrovasculareventMacrovascular5575906%(-6to16)Microvascular52660514%(3to23)Combinedmacro+micro1009111610%(2to18)NumberofpatientswitheventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relativeriskreduction(95%CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazardratio0.51.02.0†‡ADA,2008第四十七页，共76页。RenaleventsNeworworseningnephropathy23029221%(7to34)Newmicroalbuminuria131814349%(2to15)‡Totalrenalevents1498166911%(5to17)NumberofpatientswitheventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relativeriskreduction(95%CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazardratio0.51.02.0†P<0.001‡P=0.02***P=0.006†***ADA,2008第四十八页，共76页。糖尿病肾病的降血压治疗(A)

第四十九页，共76页。糖尿病伴高血压的治疗：SBPDBP目标先作行为治疗（至多3个月）行为治疗+药物<130130-139≥140<8080-89≥90行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟，低盐饮食，适量饮酒第五十页，共76页。T1DM伴临床糖尿病肾病的早期研究

10年累积死亡率有效降血压治疗18%（n=45）既往文献报告50-77%（n=472）

Parving,etal第五十一页，共76页。第五十二页，共76页。一项典型的前瞻性研究9例有白蛋白尿T1DM病人降压治疗前：MAP↑,UAE↑,GFR↓(0.94ml/分/月)降压药物（倍他乐克，肼苯哒嗪，速尿或噻嗪类）治疗前治疗后血压UAE（ug/分）GFR下降速度（ml/分/月）143/9610380.94129/845040.29(0-3年)0.10(3-6年)（某些病人改用卡托普利）parving第五十三页，共76页。第五十四页，共76页。1148人随机分组严格控制（<150/85）一般控制（<180<105）

(758)(390)Captopril(400)Atenolol(358)25-50mg2/日50-100mg/日每3-4个月随诊一次如控制达不到标准酌情加用：

速尿

20-40mg2/日

缓释心痛定

10-40mg2/日

甲基多巴

250-500mg2/日

哌唑嗪

1-5mg3/日UKPDS第五十五页，共76页。UKPDS:

控制血压的结果所有微血管病变↓37%(p=0.0092)

视网膜病变进展（2级以上）↓34%（p=0.004)视力恶化↓47%（p=0.004)微量白蛋白尿（≥50mg/L）↓29%（p=0.009)临床肾病（≥300mg/L）↓39%（p=0.006)

严格控制血压组144/82(多下降10/5

)

一般控制血压154/87

严格控制血压对微血管病变的益处UKPDS第五十六页，共76页。延缓T2DM肾病进展的建议干预目标血压RAS抑制纠正血脂异常血糖控制1.<130/802.<125/75（伴肾病）尿蛋白排出率<0.3g/24hLDL-ch<100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c<7%其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量，适量饮酒NEJM2002；346：1145第五十七页，共76页。ACEI和ARB作用于RAS和KKS系统肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB第五十八页，共76页。ACEI还是ARB？除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI或ARB（A）无良好的ACEI与ARB的头对头研究比较，临床试验支持下述观点：T1DM伴高血压和各种程度白蛋白尿，ACEI能延缓肾病的进展（A）T2DM伴高血压，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延缓肾病的进展（A）T2DM伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全（血清>1.5mg/dl），

ARB能延缓肾病的进展（A）如果ACEI或ARB不能耐受，可以互相替换（E）

ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41第五十九页，共76页。糖尿病肾病治疗-ACEI/ARBA-级证据：ACEIs和ARBs均可用以治疗白蛋白尿/肾病。1型糖尿病：在伴有高血压或非高血压、及不同程度白蛋白尿的，ACEI可以延缓肾病的进展。2型糖尿病：在伴有高血压、微量白蛋白尿，ACEIs和ARBs可以延缓进展为大量白蛋白尿。2型糖尿病：伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl），ARBs可以延缓肾病进展。第六十页，共76页。ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41蛋白摄入量：

CKD早期：

CKD晚期：0.8g/kg/d可以改善肾功能(减少尿蛋白,保护GFR)(B)限制蛋白摄入第六十一页，共76页。ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41为了延缓肾病的进展：DCCBs作起始治疗，其疗效并不好于安慰剂，所以这类药应限于ACEI或ARB使用后为了进一步降低血压者（B）DCCBs第六十二页，共76页。ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41

糖尿病肾病患者不能耐受ACEI或ARB时，可考虑使用非DCCBs，β阻滞剂，或利尿剂来降低血压。非DCCBs可以糖尿病患者的蛋白尿，包括孕妇（E）非DCCBs及其他降压药第六十三页，共76页。ACEIACEI:SerumCr<3mg/dl,血钾<5.5mmol/L治疗中：Cr上升<30%,

Cr不上升表示效果不好停药：血钾＞６mmol/L，Ｃr上升>30%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降第六十四页，共76页。ACEI和ARB联合治疗?第六十五页，共76页。第六十六页，共76页。第六十七页，共76页。第六十八页，共76页。STENO-2*Compositeendpoint=CVdeathandamputation

(witheithertherapy),andrelativeriskfororgandamage

(withintensivetherapy)Primarycompositeendpoint*(%)Follow-up(months)6050403020100P=0.00701224364860728496ConventionaltreatmentIntensivetreatmentGaedePeta