免费抗病毒治疗

免费抗病毒治疗第1页，共79页，2023年，2月20日，星期三正确认识抗病毒治疗一、对抗病毒治疗的新认识二、各级政府为抗病毒治疗提供了有力保障三、从事抗病毒治疗的医务工作者及患者需要明确四、正确认识现有抗病毒药物第2页，共79页，2023年，2月20日，星期三抗病毒治疗的目标艾滋病国家免费抗病毒药物免费治疗的总目标降低我国HIV感染者和艾滋病患者的发病率和病死率减少传播第3页，共79页，2023年，2月20日，星期三抗病毒治疗的目标

1．提供长期关怀服务，并尽可能为符合治疗条件的患者免费提供长期抗反转录病毒治疗（以下简称“免费抗病毒治疗”），免费抗病毒治疗覆盖率达到80%以上。

2．个体依从性比率达到95%，以实现长期的病毒抑制，将治疗的重点放在治疗前准备与治疗支持上。

3．坚持可持续性和规范性治疗策略，接受抗病毒治疗患者第一年的病毒抑制率大于75%，以减少各地区耐药情况的出现。

4．接受免费治疗患者的3年坚持治疗比例大于75%。5．符合标准的患者接受机会性感染预防的比例达到80%。

6．加强监督并及时上报治疗数据。7．通过有效的抗病毒治疗，可减少HIV的传播，同时强调综合性预防措施，包括禁止针具交换、美沙酮治疗、安全性行为等，并鼓励人们进行HIV检测，及早寻求临床关怀及有效的治疗。第4页，共79页，2023年，2月20日，星期三入选标准与治疗准备确诊HIV感染医学入选标准（包括临床和实验室标准）治疗前准备（包括临床准备、依从性教育以及家庭／同伴支持）第5页，共79页，2023年，2月20日，星期三确诊HIV感染

初筛实验WesternBlot（WB）检测HIV-RNA第6页，共79页，2023年，2月20日，星期三儿童诊断对于HIV感染孕产妇所生婴幼儿，应在出生后4～6周或其后尽可能早的时间内应用HIV核酸(DNA或RNA)检测HIV感染，以尽早作出早期诊断及早期治疗。第7页，共79页，2023年，2月20日，星期三医学入选标准抗反转录病毒治疗的医学入选标准临床标准实验室标准依靠CD4+T淋巴细胞计数或百分比第8页，共79页，2023年，2月20日，星期三WHO临床分期第9页，共79页，2023年，2月20日，星期三WHO临床分期第10页，共79页，2023年，2月20日，星期三WHO临床分期第11页，共79页，2023年，2月20日，星期三总体入选标准第12页，共79页，2023年，2月20日，星期三总体入选标准第13页，共79页，2023年，2月20日，星期三特殊人群入选标准CD4+T淋巴细胞计数抗结核治疗时间＜200个/mm32-4周200-500个/mm32-4周，最长8周＞500个/mm38周内合并结核感染的患者应尽早启动抗病毒治疗第14页，共79页，2023年，2月20日，星期三儿童入选标准第15页，共79页，2023年，2月20日，星期三儿童入选标准第16页，共79页，2023年，2月20日，星期三儿童治疗入选标准第17页，共79页，2023年，2月20日，星期三儿童入选标准第18页，共79页，2023年，2月20日，星期三HIV合并HBV感染治疗时机第19页，共79页，2023年，2月20日，星期三HIV合并HCV感染治疗时机CD4+T淋巴细胞计数治疗＞350个/mm3先治疗HCV。如治疗中出现CD4+T淋巴细胞计数＜200个/mm3，开始抗病毒治疗。200-350个/mm3如ALT＞2ULN，宜先抗HCV治疗＜200个/mm3抗HIV至CD4+T淋巴细胞计数＞200个/mm3稳定3个月抗HCV第20页，共79页，2023年，2月20日，星期三HIV感染孕妇的抗病毒治疗目前推荐对所有HIV阳性的孕妇进行抗病毒治疗，无论病毒载量高低和CD4水平如何第21页，共79页，2023年，2月20日，星期三治疗前准备适宜性评估包括：是否存在需要先处理的临床疾病或状况患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具备良好的依从性基线实验室评估。第22页，共79页，2023年，2月20日，星期三临床适宜性

1．有无并发活动性的机会性感染

2．有无不稳定的慢性疾病

3．有无合并结核病或正在接受抗结核治疗

4．有无肝脏疾病的临床症状和体征或已知的肝功能异常

5．有无抗反转录病毒治疗史

6．对于女性患者应了解其是否怀孕或采取避孕措施尤其在考虑使用EFV时

7．有无同时使用其他药物（包括中药）

8．婴幼儿和儿童的治疗前准备其临床适宜性的评估必须建立在与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可的基础上。第23页，共79页，2023年，2月20日，星期三检验结果评估第24页，共79页，2023年，2月20日，星期三依从性的评估不能预测依从性可能不好的因素依从性好的因素Gebo.Abstract477.Ostrow.8thCROI;2001;Chicago.Abstract484.种族性别疾病的状态药物滥用史正在IDU酗酒没有治疗的精神疾病神经功能失调相信HAART医生的技术水平有社会的支持坚持到医院就诊第25页，共79页，2023年，2月20日，星期三知情同意签署知情同意书第26页，共79页，2023年，2月20日，星期三推迟治疗

虽然有的患者符合抗病毒治疗的标准，但有下列情形之一，临床医生可考虑暂时推迟抗病毒治疗

1．有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝肾功能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发症的疾病。

2．有严重的神经及精神障碍，同时缺少良好的生活护理，无法保证患者治疗的依从性和辨别药物不良反应的能力时，也可考虑暂时推迟抗病毒治疗。第27页，共79页，2023年，2月20日，星期三抗病毒治疗药物第28页，共79页，2023年，2月20日，星期三HARRT的药物种类核苷类非核苷类蛋白酶抑制剂细胞融合抑制剂第29页，共79页，2023年，2月20日，星期三HARRT的药物种类整合酶抑制剂成熟抑制剂锌指抑制剂第30页，共79页，2023年，2月20日，星期三BrandNameGenericNameManufacturerName*ApprovalDateTimetoApprovalAtriplaefavirenz,emtricitabineandtenofovirdisoproxilfumarateBristol-MyersSquibbandGileadSciences12-July-062.5monthsCompleraemtricitabine,rilpivirine,andtenofovirdisoproxilfumarateGileadSciences10-August-116monthsStribildelvitegravir,cobicistat,emtricitabine,tenofovirdisoproxilfumarateGileadSciences27-August-126monthsMulti-classCombinationProducts第31页，共79页，2023年，2月20日，星期三BrandNameGenericNameManufacturerName*ApprovalDateTimetoApprovalCombivirlamivudineandzidovudineGlaxoSmithKline27-Sep-973.9monthsEmtrivaemtricitabine,FTCGileadSciences02-Jul-0310monthsEpivirlamivudine,3TCGlaxoSmithKline17-Nov-954.4monthsEpzicomabacavirandlamivudineGlaxoSmithKline02-Aug-0410monthsHividzalcitabine,dideoxycytidine,ddC(nolongermarketed)Hoffmann-LaRoche19-Jun-927.6monthsRetrovirzidovudine,azidothymidine,AZT,ZDVGlaxoSmithKline19-Mar-873.5monthsTrizivirabacavir,zidovudine,andlamivudineGlaxoSmithKline14-Nov-0010.9monthsTruvadatenofovirdisoproxilfumarateandemtricitabineGileadSciences,Inc.02-Aug-045monthsVidexECentericcoateddidanosine,ddIECBristolMyers-Squibb31-Oct-009monthsVidexdidanosine,dideoxyinosine,ddIBristolMyers-Squibb9-Oct-916monthsVireadtenofovirdisoproxilfumarate,TDFGilead26-Oct-015.9monthsZeritstavudine,d4TBristolMyers-Squibb24-Jun-945.9monthsZiagenabacavirsulfate,ABCGlaxoSmithKline17-Dec-985.8monthsNucleosideReverseTranscriptaseInhibitors(NRTIs)第32页，共79页，2023年，2月20日，星期三BrandNameGenericNameManufacturerName*ApprovalDateTimetoApprovalEdurantrilpivirineTibotecTherapeutics20-May-1110monthsIntelenceetravirineTibotecTherapeutics18-Jan-086monthsRescriptordelavirdine,DLVPfizer4-Apr-978.7monthsSustivaefavirenz,EFVBristolMyers-Squibb17-Sep-983.2monthsViramune

(ImmediateRelease)nevirapine,NVPBoehringerIngelheim21-Jun-963.9monthsViramune

XR(ExtendedRelease)nevirapine,NVP

BoehringerIngelheim25-Mar-119.9monthsNonnucleosideReverseTranscriptaseInhibitors(NNRTIs)第33页，共79页，2023年，2月20日，星期三BrandNameGenericNameManufacturerName*ApprovalDateTimetoApprovalAgeneraseamprenavir,APV(nolongermarketed)GlaxoSmithKline15-Apr-996monthsAptivustipranavir,TPVBoehringerIngelheim22-Jun-056monthsCrixivanindinavir,IDV,Merck13-Mar-961.4monthsFortovasesaquinavir(nolongermarketed)Hoffmann-LaRoche7-Nov-975.9monthsInvirasesaquinavirmesylate,SQVHoffmann-LaRoche6-Dec-953.2monthsKaletralopinavirandritonavir,LPV/RTVAbbottLaboratories15-Sep-003.5monthsLexivaFosamprenavirCalcium,FOS-APVGlaxoSmithKline20-Oct-0310monthsNorvirritonavir,RTVAbbottLaboratories1-Mar-962.3monthsPrezistadarunavirTibotec,Inc.23-Jun-066monthsReyatazatazanavirsulfate,ATVBristol-MyersSquibb20-Jun-036monthsViraceptnelfinavirmesylate,NFVAgouronPharmaceuticals14-Mar-972.6monthsProteaseInhibitors(PIs)第34页，共79页，2023年，2月20日，星期三BrandNameGenericNameManufacturerNameApprovalDateTimetoApprovalFuzeonenfuvirtide,T-20Hoffmann-LaRoche&Trimeris13-Mar-036monthsFusionInhibitors

第35页，共79页，2023年，2月20日，星期三EntryInhibitors-CCR5co-receptorantagonistBrandNameGenericNameManufacturerNameApprovalDateTimetoApprovalSelzentrymaravirocPfizer06-August-078months第36页，共79页，2023年，2月20日，星期三BrandNameGenericNameManufacturerNameApprovalDateTimetoApprovalIsentressraltegravirMerck&Co.,Inc.12--Oct-076monthsTivicay

dolutegravirGlaxoSmithKline13-August-136monthsHIVintegrasestrandtransferinhibitors第37页，共79页，2023年，2月20日，星期三HARRT药物的作用机理核苷类阻断病毒RNA基因的逆转录药物进入感染细胞内，磷酸化成具有活性的三磷酸化合物，插入生长的DNA链，导致未成熟的DNA链终止。第38页，共79页，2023年，2月20日，星期三HARRT药物的作用机理非核苷类通过和逆转录酶活性点附近的p66疏水区结合抑制逆转录酶。它只抑制HIV-1第39页，共79页，2023年，2月20日，星期三HARRT药物的作用机理蛋白酶抑制剂竞争抑制蛋白酶的活性细胞融合抑制剂通过与gp41结合阻止其折叠干预病毒与细胞融合第40页，共79页，2023年，2月20日，星期三HARRT药物的作用机理整合酶抑制剂

HIV-1复制周期中的整合过程，是将HIV-1DNA整合入宿主DNA的过程，也是HIV-1复制周期的不可缺少的过程。HIV-1整合酶参与整合全过程,催化整个整合反应，是HIV-1复制过程必不可少的酶，也是病毒稳定感染必不可缺的酶。抑制该酶活性将能有效的抗HIV-1.第41页，共79页，2023年，2月20日，星期三RTProvirusProteinsRNARNARTViralmaturationReverse

transcriptaseRNARNADNADNADNACurrentantiretroviraltargetsandagentsZDV,ddI,ddC,d4T,3TC,ABC,TDF,FTCDLV,NVP,EFV,

TMC125,R278SQVRTVIDVNFVAPVLPVFOSATZTPVTMC114BCVPL-100FusionIntegrationViralproteasePA-457RahegravirT-20EntryinhibitorsMaraviroc(CCR5)2023/4/342第42页，共79页，2023年，2月20日，星期三我国现有的药物种类药物核苷类AZT、ddI、D4T、3TC、TDF非核苷类NVP、EFV（施多宁）蛋白酶抑制剂KLC（克力芝）、IDV（佳息患）第43页，共79页，2023年，2月20日，星期三第44页，共79页，2023年，2月20日，星期三第45页，共79页，2023年，2月20日，星期三抗病毒治疗第46页，共79页，2023年，2月20日，星期三第47页，共79页，2023年，2月20日，星期三第48页，共79页，2023年，2月20日，星期三第49页，共79页，2023年，2月20日，星期三儿童体表面积计算第50页，共79页，2023年，2月20日，星期三第51页，共79页，2023年，2月20日，星期三孕产妇抗病毒治疗抗病毒用药从妊娠14周开始，孕妇推荐的抗病毒治疗方案：AZT+3TC+LPV/RTV第52页，共79页，2023年，2月20日，星期三预防性使用复方磺胺甲噁唑成人／青少年1．CD4+T淋巴细胞计数<200个／mm3，或者（如果无法开展CD4+T淋巴细胞检测）总淋巴细胞计数<1200个/mm3。2．出现WHO临床Ⅳ期的疾病或症状。

3．有口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染史。第53页，共79页，2023年，2月20日，星期三预防性使用复方磺胺甲噁唑儿童／婴幼儿1．所有HIV阳性母亲所生的婴儿在出生4～6周后开始服用复方磺胺甲嗯唑。并应一直服用至排除HIV感染为止（如果使用抗体检测的方法即为18个月）。2．确诊HIV感染的1～5岁儿童，CD4+T淋巴细胞计数<500个／mm3，CD4+T淋巴细胞百分比<15%。3．确诊HIV感染的5岁以上儿童CD4+T淋巴细胞计数<200个／mm3，CD4+T淋巴细胞百分比<15%。第54页，共79页，2023年，2月20日，星期三停止预防性使用复方磺胺甲噁唑成人/青少年1．抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数上升到大于200个／mm3，并且维持该水平约3～6个月。2．治疗中出现严重的药物不良反应，如：出现固定性药疹或Stevens-Johnson综合征等严重的皮肤反应、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制。第55页，共79页，2023年，2月20日，星期三停止预防性使用复方磺胺甲噁唑儿童1．排除HIV感染<18个月的婴儿通过HIV-DNA或RNA检测排除感染；>18个月的幼儿，通过HIV抗体检测排除感染。

2．抗病毒治疗后免疫系统得到重建抗病毒治疗3～6个月后，CD4+T淋巴细胞百分比>15%；或者抗病毒治疗6个月后临床显示免疫功能已开始重建。

3．治疗中出现严重的药物不良反应如出现固定性药疹或Stevens-Johnson综合征等严重的皮肤反应、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制。第56页，共79页，2023年，2月20日，星期三

预防用药方法成人/青少年复方磺胺甲噁唑片剂(TMP80mg/SMZ400mg)。口服，每日1次，每次2片。儿童／婴幼儿儿童用药的剂量应根据其体重计算。对体重小于10～12kg的儿童推荐使用糖浆（每5ml含40mgTMP和200mgSMZ）。第57页，共79页，2023年，2月20日，星期三HAART过程中的依从性第58页，共79页，2023年，2月20日，星期三在HAART中依从性所面临的问题HIV的治疗将是长期的在相当长的一段时间内患者可以没有任何症状而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用很多抗病毒药物受到食物和水的限制第59页，共79页，2023年，2月20日，星期三依从性的重要性临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依从性是实现病毒抑制，预防药物抵抗的关键，为了达到成功的治疗结果，医生不能只是开具处方，还要促使病人按时服药。第60页，共79页，2023年，2月20日，星期三如果按时服药HAART可显示高度有效性病人：以前未接受过抗逆转录病毒治疗的病人，3或4种药物组成的组合，服药方式为DOT和SAT结论：DOT组较SAT组在所有的时间点均显示较高的病毒学反应SAT组中，4种药组成的方案显示最低反应率(57%)含有EFV的方案组显示最好的病毒学反应率结果显示简单的治疗方案可以促进依从性和治疗结果直视下的服药方法(DOT)与自我管理的服药方法(SAT)FischlMetal.8thCROI;2001,Chicago,IL.DOT<400SAT<400达到检测不到HIVRNA的病人%

HIVRNA<400copies/ml第61页，共79页，2023年，2月20日，星期三依从性与治疗成功的关系8164502560255075100>95%90%-95%80%-90%70%-80%<70%MeanadherenceratePatientsReachingUndetectableHIVRNALOQ400(%)P=.000011Paterson.AnnInternMed2000;133:21.Greatestdangerzonefordevelopingresistance Datafromthe“IDV era”demonstrates

the impactofeven minorvariationsin adherence

95%adherenceis requiredforoptimal virologicsuppression第62页，共79页，2023年，2月20日，星期三依从性不好后果和影响因素对HAART没有很好依从性的病人，很容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。第63页，共79页，2023年，2月20日，星期三依从性与病毒学治疗失败的关系

MEMS=MedicationEventsMonitoringSystemPatersonDLetal.AnnInternMed2000;133:21–30.• 结果显示当依从性95%时可以达到最佳的病毒抑制2255677182025507510095%90%-94.9%80%-89.9%70%-79.9%<70%病毒学治疗失败的病人%依从性,%第64页，共79页，2023年，2月20日，星期三依从性不好后果和影响因素对HAART没有很好依从性的病人，很容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。第65页，共79页，2023年，2月20日，星期三依从性与服药时间的关系0123456789101112100806040200ART的依从性Month继续服药的病人数第66页，共79页，2023年，2月20日，星期三病人对服药方式的选择调查BassDetal.XIVInternationalAIDSConference;2002,Barcelona,Spain.PosterMoPeB3290.0–20–40–60–80–100–80%63%治疗方式调查结果(N=536)

病人%每日一次每日两次73%25%2%每日一次最适合每日两次最适合没有回答服药方式最符合病人每天的生活方式能够记住服用所有的HAART药物的病人比例p<0.001p<0.001预期依从性第67页，共79页，2023年，2月20日，星期三更多的受访者对每日一次的服药方式感兴趣BassDetal.XIVInternationalAIDSConference;2002,Barcelona,Spain.PosterMoPeB3290.每天一次，每次4粒（早晚均可）早上一粒，晚上两粒早上一粒，晚上四粒没有回答病人对抗病毒治疗服药方式的偏好68%24%5%3%p<0.001第68页，共79页，2023年，2月20日，星期三由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090100发热s(0%)烧灼(0%)皮疹(11%)体型变化(13%)味觉改变(14%)神经病变(15%)腹泻(16%)胃肠胀气(17%)疲劳(26%)Headache(26%)恶心或上腹痛(36%)POZ,vol6no.2May,1998呕吐(59%)第69页，共79页，2023年，2月20日，星期三怎样改善病人的依从性患者没有思想准备之前不要开始治疗：建议患者首次就诊时，不立即进行ART。需要一段时间对患者进行教育和准备，以期获得最大的依从性治疗前应该把治疗的益处和危害讲清楚，可能出现的毒副作用、可能的疗效、预计的花费等等，一定要选择好治疗的时机第70页，共79页，2023年，2月20日，星期三怎样提高患者的依从性对于以前未治疗过的，在开始治疗时，选择简单的方案，增强患者服药的信心。病人容易坚持的或选择患者愿意接受的。片数要少、服药次数不要超过2次、没有饮食的限制、副作用比较小。第71页，共79页，2023年，2月20日，星期三怎样提高依从性一定要让患者理解你所提供给他的方案教育和指导病人服药让患者知道他服的药是什么样的必要的时候给病人写一张药物清单或在日常生活中一些提示性的标志BrushingteethEatingamealWatchingthenewsWalkingthedog第72页，共79页，2023年，2月20日，星期三治疗失败的确定与二线治疗

方案的更换（一）病毒学失败在治疗失败过程中最早出现的是病毒学失败。可以从以下五个方面定义：

1．病毒学失败未能达到抑制病毒复制并维持HIVRNA<400拷贝／毫升；

2．病毒抑制不完全患者在接受抗病毒治疗后24周后，连续2次血浆中HIVRNA>400拷贝／毫升。患者病毒载量基线值的高低会影响到对药物的反应时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够完全抑制病毒；

3．病毒反弹病毒曾经被完全抑制，但是目前可以检测到HIVRNA>400拷贝／毫升；

4．持续低水平病毒血症病毒载量可以检出，但H