BPH临床诊治指南

BPH临床诊治指南BPH基本知识篇对BPH的定义，流行病学，病因研究，症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述。BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路症状BPHBPH的定义组织学BPH-尸检结果雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等。年龄的增长有功能的睾丸上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏BPH的发生、发展

前列腺的组织构成分泌细胞低增殖性基底细胞高增殖性神经内分泌细胞少见的细胞类型腺上皮有三种细胞成分间质主要有三类细胞成分平滑肌细胞纤维芽细胞、成纤维细胞血管内皮细胞LUTS/BPH的病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄

前列腺增生引起的膀胱和上尿路改变LUTS的表现形式储尿期症状（包括OAB症状）排尿期症状排尿后症状

BPH的临床进展性

研究证实:BPH是一种临床进展性疾病1）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2）BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。17%BPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病(MTOPSstudy)临床进展的比例78%临床进展的分类症状加重3.BPH的临床进展性

①

与BPH进展相关的高危因素分析：年龄血清PSA前列腺体积最大尿流率残余尿量症状评分

②

影响BPH进展的其他因素：高血压，高血脂等BPH的初始评估症状评估体检相关检查以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。表1BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见各种手段推荐程度病史询问推荐症状评分推荐包括DRE的体检推荐

血清PSA推荐

尿液分析推荐尿流率推荐超声检查（包括残余尿测定）推荐各种手段推荐程度血肌酐可选择尿动力检查可选择膀胱尿道镜可选择

排尿日记可选择排泄性尿路造影可选择尿路逆行造影可选择CT不推荐MRI（经直肠）不推荐BPH患者轻、中、重分度的原则与方法：

国际前列腺症状评分(I-PSS)0-35分轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状20-35分

BPH患者受下尿路症状困扰的程度：

生活质量评分（QOL）0-6分BPH的诊断在最近一个月内，您是否有以下症状？无在五次中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感?排尿后症状0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时?储尿期症状0123453.是否曾经有间断性排尿?排尿期症状0123454.是否有排尿不能等待现象?储尿期症状0123455.是否有尿线变细现象?排尿期症状0123456.是否需要用力及使劲才能开始排尿?排尿期症状0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次?储尿期症状没有01次12次23次34次45次5症状总评分=BPH的治疗①

治疗目的短期目标缓解下尿路症状长期目标延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。疗效与副作用的平衡②

各种治疗手段的简介和适应证③

长短期疗效的分析BPH治疗方式的选择等待观察药物治疗外科治疗治疗方式的选择应充分了解患者的意愿BPH的药物治疗α受体阻滞剂5α还原酶抑制剂植物制剂中药治疗手段推荐程度等待观察推荐

轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗α受体阻滞剂坦索罗辛推荐多沙唑嗪推荐阿夫唑嗪推荐特拉唑嗪推荐萘哌地尔

可选择5α还原酶抑制剂临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好

非那雄胺推荐联合治疗具有临床进展高危性的患者更加适合α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂推荐植物制剂

普适泰等推荐中药前瞻性表2BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见06试行版与09修订版不同之处06年5α还原酶抑制剂非那雄胺推荐依立雄胺推荐09年5α还原酶抑制剂非那雄胺推荐α受体阻滞剂的作用机理

α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。1）与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂显著改善患者的症状：

症状评分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25%

2）各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3）连续使用1个月无明显症状改善则不应继续使用4）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

α受体阻滞剂的疗效5α还原酶抑制剂的作用机理5-α还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。5-reductase5-reductaseTestosteroneConversionofTestosteronetoDihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzymeInhibitionDHTDHT1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。2）非那雄胺缩小前列腺体积达20%-30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率。5α还原酶抑制剂的疗效非那雄胺的临床疗效-1多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：缩小前列腺体积20-30%改善患者的症状评分约15%提高尿流率1.3-1.6ml/s降低AUR及手术的风险50%左右长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持续稳定使用非那雄胺6个月后获得最大疗效保列治长期疗效和安全性研究

----PLESSJohanD.McConnell,M.D.,etal.(USA)1998.2.26JohanD.McConnell,M.D.,etal.PLESS.TheNewEnglandJ.ofMedicine.1998.338:557-563“保列治长期疗效和安全性研究”

(PLESS)－研究设计双盲、随机、安慰剂对照、在美国进行的多中心(95年)研究受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者用非那雄胺

5mg或安慰剂治疗，共4年研究现在延长到6年PLESS----

非那雄胺对AUR的影响01

234

151050安慰剂非那雄胺

危险性下降57%(p<0.001)急性尿潴留概率(%)年安慰剂组：急性尿潴留发生人数 36 2620 18

急性尿潴留高危人数1503 1454 13981347非那雄胺组：急性尿潴留发生人数14 11 7 10

急性尿潴留高危人数1513 1487 14491421

PLESS----

非那雄胺对BPH相关手术的影响01

234

151050安慰剂非那雄胺危险性下降55%(p<0.001)手术概率(%)年安慰剂组：手术人数37 5232 31

手术高危人数15031454 13741314非那雄胺组：手术人数18 22 9 20

手术高危人数1513148314381410PLESS----

非那雄胺对前列腺体积的影响基线

1

234

20100-10-20安慰剂非那雄胺安慰剂n=1551361199885非那雄胺n=157144130116102基线前列腺体积的变化(%)(平均值±标准差)相差32%(p<0.001)年PLESS----

非那雄胺对最大尿流率的影响基线

12343.02.52.01.51.00.50.0安慰剂非那雄胺安慰剂n=1127899720608496非那雄胺n=1125928786691588基线最大尿流率值（毫升/秒）的变化(平均值±标准差)研究年份非那雄胺显著增加最大尿流率PLESS----

非那雄胺对前列腺增生有关症状的影响基线1234

0-1-2-3安慰剂非那雄胺安慰剂n=143812961101961853非那雄胺n=1437131411531047965基线类AUA症状积分(分)的变化(平均值±标准差)治疗年数非那雄胺显著改善BPH症状PLESS研究结论----

BPH是一种进展性疾病研究期间(4年）手术和急性尿潴留发生率增高

-研究期间安慰剂组发生BPH相关事件为13%-安慰剂组手术发生率为10%-安慰剂组急性尿潴留发生率为7%安慰剂组，大多数患者前列腺体积不断增大，第4年达到13%虽然在安慰剂组治疗开始时症状有改善，但症状积分在连续4年研究中又回复到基线水平PLESS研究结论----

非那雄胺对BPH的影响非那雄胺显著地降低了临床重要终点：急性尿潴留↓57%手术需要↓55%(P<0.001对比安慰剂组)非那雄胺治疗4年中有助于防止前列腺增大(P<0.001对比安慰剂组)↓32%非那雄胺治疗4年中，获得持续的症状明显改善，尿流率亦显著提高(P<0.001对比安慰剂组)非那雄胺的临床疗效-2可以预防Pca的发生率25%前列腺癌预防试验ProstateCancerPreventionTrial:PCPTUpdatePCPT：简介由美国国立癌症研究所的癌症预防和控制部在1993年开始进行，以确定非那雄胺在预防前列腺癌的长期效用是首个建立在大规模人群基础上，验证前列腺癌化学预防措施的随机、双盲、安慰剂对照研究2003年6月24日在美国公布了PCPT研究结果PCPT：方法随机、双盲、安慰剂对照试验涉及18,000多名病人，9,000多病人接受了穿刺活检历时7年，用保列治5mg/日或安慰剂美国200多个试验点参与研究PCPT随机选择：18,882受试者随机来自219个研究中心和地区PCPT：入选标准健康男性，≥55岁排除有前列腺癌和前列腺增生症病史直肠指检正常PSA≤3.0ng/mlPCPT：方案

入选18,882名男性，随机非那雄胺组9,459安慰剂组9,423研究结束时活检研究结束时活检每3个月查PSA和DRE，共7年

PSA和DRE异常活检PCPT：活检每3个月查体，行DRE，检测PSA并校正（最初3年PSA×2,第4年开始PSA×2.3）如果DRE阳性或PSA校正值＞4.0ng/ml，则进行穿刺活检其余受试者在试验结束时接受穿刺活检8997例（47.6%）完成7年试验PCPT结果：Pca的检出非那雄胺组安慰剂组P值Pca数/总人数803/4368(18.4%)1147/4629(24.4%)<0.001异常者活检435/1639571/1934=0.05结束时活检368/3652576/3820<0.001PCPT：结论与安慰剂组相比，非那雄胺组Pca的发生率降低了24.8%第一次证明了Pca可以被口服制剂预防非那雄胺是第一种被证明能预防Pca的药物ThenewEnglandjournalofmedicine.2003,349(3):213-222非那雄胺的临床疗效-3多项研究显示能减少BPH患者血尿的发生率非那雄胺治疗BPH伴发血尿的研究11/95 PUCHNER-MILLER CRIGINALSTUDYJ.UROL5/97 CARLIN,ETAL. THEPROSTATE2/98 MILLER-PUCHNER LONGTERMFOLLOW UROLOGY4/98 STEBER,ETAL-PETRO REVIEW-1UROL,2/00 FCILEYETAL,RANOCHZED CONTREOLIEDSTUDY,J.UROLOGYFOLEY等UK研究55例随访1年非那雄胺治疗组--28例只有4例出血(14%)--I级和II级24小时内停止不需手术对照组27例17/27(63%)出血--重度出血7/27需进一步治疗，包括住院和手术非那雄胺显著减少血尿的发生率随访时间

病例数

14%63%非那雄胺的临床疗效-4研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量术前使用非那雄胺5毫克

以减少TURP手术期出血RICHARDHARKAWAYET,AL--PHILADELPHIA(UROLOGY)前瞻性研究25例非那雄胺5毫克2-4周后作TURP50例不用非那雄胺作为对照按前列腺大小分组

<30克

>30克术前使用非那雄胺5毫克

以减少TURP手术期出血

<30克者：非那雄胺组及对照组均无 发生严重出血

>30克者严重出血发生率：非那雄胺组8.3%

对照组36%提示前列腺体积>30克者发生出血的危险性较高，非那雄胺减少出血的发生率术前使用非那雄胺5毫克

RICHARDHARKAWAY,MD,ETAL结论前列腺体积大于30克患者(尤其是移行带较大者)在TURP术前用非那雄胺5毫克，可有效减少围手术期出血副作用植物制剂的作用机理植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性BPH/膀胱过度活动症（OAB）的治疗1）BPH伴OAB症状的明确2）α受体阻滞剂+抗胆碱能制剂3）在选择性患者，可以显著改善OAB症状和生活质量，不增加急性尿潴留的发生风险。必要时参照OAB临床诊治指南1难治性尿潴留2反复泌尿系感染35α还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4肾功能低下5膀胱结石BPH诊治指南中外科治疗适应证中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。治疗手段推荐程度

外科治疗具备手术治疗的适应症

TURP推荐(体积<80ml)TUIP推荐(体积<30ml;无中叶增生

)开放手术推荐(体积>80ml;合并症

)

TUVP推荐(凝血功能较差;体积较小)

PKVP推荐(冲洗液为生理盐水)激光治疗

主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗经尿道钬激光剜除术推荐(术后留置导尿时间短)

经尿道激光汽化术推荐(远期疗效有待研究)经尿道激光凝固术推荐（操作简单,出血风险低）其他治疗

主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者

高能TUMT推荐(部分缓解症状)TUNA推荐（不作为一线治疗）前列腺支架推荐（只适用于高危患者）表3BPH诊治指南中外科治疗手段的推荐意见急性尿潴留1）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘。2）一般留置导尿管3-7日，同时服用α受体阻滞剂可提高拔管成功率。BPH患者尿潴留的处理2.慢性尿潴留1）BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。2）应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后择期手术。BPH患者尿潴留的处理BPH的随访随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。等待观察

初次6个月随诊，以后每年随诊向患者提供疾病无进展，以及无手术治疗必要后继续观察α受体阻滞剂

初始治疗4周后随诊，了解药物反应情况。之后6个月随诊，

以后每年随诊。随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：DRE,PSA5α还原酶抑制剂

初始治疗12周后随诊，之后6个月随诊，以后每年随诊。随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿量可选择：DRE,PSA

外科治疗

接受外科治疗的患者6周后随诊，组织学检查结果的告知3个月后接受下列检查判断疗效。推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：必要时尿培养

表4BPH诊治指南中治疗后随访的推荐意见谢谢！附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.30