呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略

（优选）呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略现在是1页\一共有89页\编辑于星期三呼吸机相关性肺炎-VAP诊断标准-VAP-HAP-48h病原菌-最常见-G-杆菌-铜绿假单胞菌易患因素-应用机械通气的时间(天数)现在是2页\一共有89页\编辑于星期三

现在是3页\一共有89页\编辑于星期三危重病病死率高的主要原因感染MODS意外事件现在是4页\一共有89页\编辑于星期三抗感染治疗难点病原菌鉴定与鉴别MRD现在是5页\一共有89页\编辑于星期三全国最常出现的前5位G-杆菌排名表

97年98990001铜绿假单胞菌大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌

大肠杆菌铜绿假单胞菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌

不动杆菌

克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌

阴沟杆菌肠杆菌属现在是6页\一共有89页\编辑于星期三7年间最常见的革兰氏阴性菌

（株数）铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年～2001年医院：4～14家菌株：554～1949株现在是7页\一共有89页\编辑于星期三连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）菌株数554

1048

1348

1542

1291

1678

1949总菌株现在是8页\一共有89页\编辑于星期三呼吸道最常见G-致病菌现在是9页\一共有89页\编辑于星期三肺部感染菌群分析（长征）

铜绿假单胞菌居多宋志芳景炳文；中国危重病急救医学,1993;5(6):334现在是10页\一共有89页\编辑于星期三150例机械通气患者肺部感染有病原学分析

新华医院内科ICU(2000.5-2001.9)现在是11页\一共有89页\编辑于星期三150例机械通气患者肺部感染有病原学分析

新华医院内科ICU(2000.5-2001.9)呼吸道血液尿液中心静脉导管尖端粪胆汁伤口分泌物等现在是12页\一共有89页\编辑于星期三新华医院内科ICU病原菌调查上海第二医科大学学报，2003，23：42-46173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）

所有标本呼吸道泌尿道血液静脉导管G-57.8%63.1%24.7%17.7%25.0%G+20.1%21.0%7.1%41.18%

41.7%

真菌22.1%20.4%62.8%

41.18%

33.3%

现在是13页\一共有89页\编辑于星期三新华医院内科ICU耐药情况上海第二医科大学学报，2003，23：42-46173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）

G+（MRSA）VRSA0（MRSE）VRSE14.3%G-阿米特治星舒普深头孢吡肟哌拉西林头孢他定铜绿

5.6%12.5%14.8%

17.7%24.2%

55.4%

亚胺培南头孢噻肟头孢呋辛

70.6%

85.3%98.1%现在是14页\一共有89页\编辑于星期三新华医院内科ICU耐药情况上海第二医科大学学报，2003，23：42-46173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）G-亚胺培南特治星头孢他定头孢噻肟头孢吡肟

大肠艾希

0%

0%

26.7%28.6%42.9%鲍曼不动13.3%16.7%38.5%

阿米20.0%醋酸钙不动

亚胺培南、头孢他定、特治星、头孢吡肟

100%敏感现在是15页\一共有89页\编辑于星期三结论1、耐药铜绿多

阿米特治星舒普深头孢吡肟哌拉西林铜绿

5.6%12.5%14.8%17.7%24.2%

头孢他定亚胺培南头孢噻肟头孢呋辛55.4%70.6%85.3%98.1%

呼吸机依赖患者、VAP2、产ESBLs菌少3、肠杆菌属对亚胺培南敏感性高头孢吡肟不明显现在是16页\一共有89页\编辑于星期三VAP预防与治疗VAP预防远较治疗容易得多!现在是17页\一共有89页\编辑于星期三VAP预防策略1、无创与有创问题2、机械通气时间问题-缩短3、体位-半卧位-＞30°4、翻身、拍背、气道湿化与吸引5、营养支持现在是18页\一共有89页\编辑于星期三预防性抗感染治疗策略对象：高危患者重大手术与介入治疗心/脑血管疾患与后遗症长期卧床高龄与免疫抑制患者方法：

物理治疗(主)-翻身、排背、雾化、理疗药物治疗-必要时（短、选择性）现在是19页\一共有89页\编辑于星期三现在是20页\一共有89页\编辑于星期三现在是21页\一共有89页\编辑于星期三

现在是22页\一共有89页\编辑于星期三气管插管-引流-节省经费现在是23页\一共有89页\编辑于星期三

现在是24页\一共有89页\编辑于星期三现在是25页\一共有89页\编辑于星期三

现在是26页\一共有89页\编辑于星期三现在是27页\一共有89页\编辑于星期三淤丽萍、女、50岁

重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月25日5月27日现在是28页\一共有89页\编辑于星期三何爱珍、女、59岁

重症肺炎、急性白血病8月22日9月6日现在是29页\一共有89页\编辑于星期三淤丽萍、女、50岁

重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月21日5月22日现在是30页\一共有89页\编辑于星期三淤丽萍、女、50岁

重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月24日5月26日现在是31页\一共有89页\编辑于星期三淤丽萍、女、50岁

重症肺炎、急性淋巴细胞白血病6月9日6月6日现在是32页\一共有89页\编辑于星期三VAP治疗策略1、依据:病原菌经验治疗临床疗效2、方法和策略：

抗生素类型、联合与搭配？

剂量、给药途径与次数、疗程

现在是33页\一共有89页\编辑于星期三2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性中介率及耐药率％现在是34页\一共有89页\编辑于星期三耐药-MRDG+-MRSA、MRSEG-铜绿、鲍曼不动、产ESBL、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌真菌-耐氟康唑（热带、克柔、曲霉菌）现在是35页\一共有89页\编辑于星期三耐药机制复杂染色体/质粒介导-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶-金属酶现在是36页\一共有89页\编辑于星期三铜绿假单胞菌问题院内获得性呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症病死率70%?所有广谱抗菌素对其耐药已升高至20~37%现在是37页\一共有89页\编辑于星期三多重耐药的铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、马斯平、头孢他啶、环丙沙星+

氨基糖甙类、磺胺类被迫停所有抗生素+生命支持

现在是38页\一共有89页\编辑于星期三女、73岁、脑溢血栓塞治疗后现在是39页\一共有89页\编辑于星期三05-4-26与05-5-5-胸片现在是40页\一共有89页\编辑于星期三05-5-16与05-5-20胸片现在是41页\一共有89页\编辑于星期三05-5-25与05-5-30胸片现在是42页\一共有89页\编辑于星期三肺部、败血症氟康唑（预防与治疗）0.2q12h大扶康（仅用于治疗）0.2q12h首次加倍两性霉素B（脂质体）伊曲康唑-斯皮仁诺、科塞斯（卡泊芬净）泌尿道预防与治疗三维康、斯皮仁诺口服真菌（白念、热带、克柔、曲霉菌）现在是43页\一共有89页\编辑于星期三肺部、败血症两性霉素B（治疗）避光两性霉素B脂质体（治疗）避光伊曲康唑-斯皮仁诺科塞斯（卡泊芬净）真菌（耐药）现在是44页\一共有89页\编辑于星期三何爱珍、女、59岁

重症肺炎、急性白血病9月9日-无创9月6日9月8日从血液科转入现在是45页\一共有89页\编辑于星期三何爱珍、女、59岁

重症肺炎、急性白血病8月22日9月6日9月7日斯皮仁诺

9月8日稳\泰现在是46页\一共有89页\编辑于星期三何爱珍、女、59岁

重症肺炎、急性白血病9月6日9月9日9月7日

斯皮仁诺

9月8日

稳\泰现在是47页\一共有89页\编辑于星期三病原菌鉴定与鉴别病原菌检出率低-SRAS、真菌检出病原菌未必是真正致病菌（污染与定植）未检出病原菌未必不是致病菌现在是48页\一共有89页\编辑于星期三怎样鉴别致病菌与定植菌？临床医师-微生物专家？-检验？现在是49页\一共有89页\编辑于星期三怎样鉴别致病菌与定植菌？标本类型-血液、痰液、尿液、体腔引流伴随症状、体征胸片、CT现在是50页\一共有89页\编辑于星期三怎样阅读病原学化验结果控制来源、减少污染多次同一种结合临床症状、胸片现在是51页\一共有89页\编辑于星期三抗生素治疗无效原因分析致病菌没有被完全覆盖（真菌、G+）出现耐药菌株-MRD抗生素剂量不够引流不通畅-病灶无法清除-腹腔感染宿主问题现在是52页\一共有89页\编辑于星期三一种抗生素应用后至少观察3d体温高峰变化胸片-1次/1、3d现在是53页\一共有89页\编辑于星期三合理正确使用抗生素的结局控制感染治愈率提高细菌耐药发生率不增高现在是54页\一共有89页\编辑于星期三气压伤ventilatorassociatedlunginjury-VALI气胸纵隔气肿现在是55页\一共有89页\编辑于星期三气胸

(pneumothorax)

现在是56页\一共有89页\编辑于星期三纵隔气肿现在是57页\一共有89页\编辑于星期三纵隔气肿8月12日12:00-21:00-23:00胸片现在是58页\一共有89页\编辑于星期三纵隔气肿8月17日-8月15日胸片现在是59页\一共有89页\编辑于星期三周华ventilatorassociatedlunginjury-VALI现在是60页\一共有89页\编辑于星期三

现在是61页\一共有89页\编辑于星期三

现在是62页\一共有89页\编辑于星期三

现在是63页\一共有89页\编辑于星期三

现在是64页\一共有89页\编辑于星期三人工气道处理现在是65页\一共有89页\编辑于星期三呼吸机依赖现在是66页\一共有89页\编辑于星期三现在是67页\一共有89页\编辑于星期三呼吸机相关性肺损伤-剪切力ventilatorassociatedlunginjury-VALI产生机制正压通气-肺泡反复萎陷/复张产生的剪切力现在是68页\一共有89页\编辑于星期三呼吸机相关性肺损伤-生物伤ventilatorassociatedlunginjury-VALI各种不同致病因素诱发细胞介导的肺部或全身炎症反应，多种炎性介质和细胞因子被激活和释放，进入循环并抵达远端器官，可造成各种靶器官损害和功能不全（MODS），这类损伤被称为生物伤。现在是69页\一共有89页\编辑于星期三生物性呼吸机相关性肺损伤启动因素中间环节靶器官机械通气炎性细胞因子（TNFα、IL-1β

、2、6、8）多核白细胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代谢产物（AAM）各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）凝血与纤溶系统补体系统肺循环胃肠肾脑血液代谢现在是70页\一共有89页\编辑于星期三呼吸机相关性肺损伤-氧中毒ventilatorassociatedlunginjury-VALI肺泡-间质-纤维化-弥散障碍眼底改变现在是71页\一共有89页\编辑于星期三人工气道建立过程中可能带来的损伤与危害肺泡-间质-纤维化-弥散障碍眼底改变现在是72页\一共有89页\编辑于星期三现在是73页\一共有89页\编辑于星期三现在是74页\一共有89页\编辑于星期三现在是75页\一共有89页\编辑于星期三现在是76页\一共有89页\编辑于星期三气管切开并发症出血感染分泌物阻塞皮下、纵隔气肿气囊疝现在是77页\一共有89页\编辑于星期三现在是78页\一共有89页\编辑于星期三现在是79页\一共有89页\编辑于星期三保护性肺通气策略

呼吸机治疗的第二个里程碑低TV过去10-15ml/kg现在6-8ml/kg高PEEP：过去：≯15cmH2O现在：15-20cmH2O。有学者发现（多中心临床实验）：

6ml/kg较12ml/kg能降低病死率。高TV、高峰压，肺泡过度膨胀，肺泡与肺血管损伤、大量炎性细胞介质（白介素）释放，肺损伤加重。可容许性高碳酸血症（PHC）PaCO2

>

60mmHg现在是80页\一共有89页\编辑于星期三呼吸机治疗策略转变三个里程碑PEEP发明有应用保护性肺通气策略提出肺开放/复张策略现在是81页\一共有89页\编辑于星期三第一个里程碑-PEEP发明有应用Laplace公式：

2T

P＝───

r肺泡半径与肺泡膨胀需要的压力成反比，肺泡趋于萎陷或不张时，肺泡膨胀所需的压力显著增加。不同压力水平的PEEP，能维持肺泡一定的膨胀度（半径增加），有利于下一次吸气肺容量增加。现在是82页\一共有89页\编辑于星期三PEEP应用PEEP