心律失常药物治疗方印

心律失常药物治疗方印第1页/共72页心律失常药物治疗第2页/共72页抗心律失常药物分类分类

作用机制药物I钠通道阻断剂Ia中度抑制0相除极，减慢传导，延长复极奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺Ib轻度抑制0相除极，缩短复极利多卡因、妥卡尼Ic明显抑制0相除极，明显减慢传导，对复极作用轻微氟卡尼、心律平、莫雷西嗪IIβ-受体阻滞剂普奈洛尔美托洛尔阿替洛尔III钾通道阻滞剂,延长复极胺碘酮索他洛尔伊布利特多菲利特IV钙通道阻滞剂维拉帕米地尔硫卓其他嘌呤激动剂腺苷洋地黄制剂地高辛、西地兰窦房结抑制剂伊伐布雷定第3页/共72页利多卡因负荷量：50—100mg，2-3min内静推完，必要时5—10min后重复，最大不超过300mg维持量：1-4mg/min——1g（10支）+NS250mL/ivgtt老年人、心衰、心源性休克、肝肾功能不全者减量连续应用24—48h应减量不良反应：言语不清、意识改变、眩晕、肌肉抽搐、舌麻木、心动过缓、低血压第4页/共72页美西律100—150mgpotid心源性休克、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞，病窦综合征者禁用不良反应：胃肠道不适：恶心、呕吐等神经症状：头晕、震颤(最先出现手细颤)、共济失调、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠第5页/共72页普罗帕酮70mgivp，10min内缓慢推完，单次最大不超过140mg无效者10—15min后重复1次，总量不超过210mg心动过速终止后停止注射中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血、低血压、心动过缓、室内传导阻滞、肝肾功能不全者相对禁忌不良反应：室内传导阻滞加重，QRS增宽诱发或加重心衰口干、舌唇麻木头痛、头晕、恶心口服：150mgtid，房颤发作时顿服450-600mg第6页/共72页美托洛尔5mg+NS5mL/ivp，5min推完，间隔5min可重复1次，最大不超过10-15mg（5mg-5mg-5mg）支气管哮喘、COPD、心衰失代偿、低血压、预激伴房颤/房扑者禁用不良反应：低血压、心动过缓、诱发或加重心衰口服：酒石酸美托洛尔25mg/片；bidpo；最大200mg/天琥珀酸美托洛尔47.5mg/片；qdpo；最大190mg/天第7页/共72页比索洛尔适应症、禁忌症及不良反应同美托洛尔5mg/片qdpo最大剂量10mg/天比索洛尔2.5mg（半片）琥珀酸美托洛尔47.5mg（一片）酒石酸美托洛尔50mg（两片）第8页/共72页艾司洛尔半衰期9min负荷量：0.5mg/kgivp，1min内推完维持量：0.05mg/kg/minivgtt4min5min末无效可重复负荷量后继以0.1mg/kg/min静滴每重复1次，维持量增加0.05mg，最大不超过0.2mg/kg/min连续静滴不超过48h禁忌症和不良反应同美托洛尔第9页/共72页胺碘酮负荷量：150mg+GS10mL/ivp，10min推完维持量：1mg/min×6h，0.5mg/min×24—72h；600mg(4支)+GS500mL/ivgtt总量＜2.2g/d，静脉维持不超过4—5d心肺复苏时：300mg稀释后快速静推，再以最大能量电除颤若循环未恢复，再追加150mg稀释后快速静推若循环恢复，改用维持剂量口服：0.2gtid5-7d；0.2gbid5-7d；0.2gqd维持第10页/共72页胺碘酮QT间期延长、低血钾、心动过缓、低血压者慎用或禁用不良反应：低血压、心动过缓QT间期延长静脉炎肺间质纤维化肝功能异常角膜微粒沉着甲状腺功能异常皮肤蓝灰色改变第11页/共72页伊布利特成人体重≥60kg，1mg稀释后静脉推注>10min无效者，10min后重复同样剂量最大累积剂量2mg成人体重<60kg者，0.01mg/kg按上述方法应用心动过速终止及停用肝肾功能不全者不需调整剂量用药前QT延长者（QTc＞0.44s）不宜使用用药结束后心电监测4h或QTc回到基线避免低血钾不良反应：QT延长，TdP第12页/共72页索他洛尔80—160mgpobidQTc>0.55s、低钾、低镁、肾功能不全者慎用或禁用不良反应：与β-受体阻滞剂作用相关致心律失常作用：剂量大、低钾、QT延长、严重心脏病变第13页/共72页维拉帕米静脉：5mg+NS10mL/ivp5min内推完，无效者每隔15-30min重复5—10mg，累积量不超过30mg口服：缓释片240mgpoqd平片80—160mgpotid可用于左室特发性室速、室早禁忌：预激综合征伴心房颤动/心房扑动收缩功能不全性心力衰竭伴有器质性心脏病的室性心动过速患者第14页/共72页地尔硫卓静脉：10mg+NS10mL，10min推完，无效者10min重复1次，再无效者10min后静脉维持30mg+NS100mL/ivgtt（10mg/h）口服：合心爽30mgpotid合贝爽90mgpoqd-bid禁忌症和不良反应同维拉帕米第15页/共72页腺苷/ATP腺苷：6mg弹丸式注射，然后用生理盐水冲洗，单剂＜12mg1-2min后无效，可再给予6-12mgATP：5mg—10mg—15mg—20mg支气管哮喘、预激、冠心病、窦房结或房室结功能障碍者禁用不良反应：面部潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸部不适窦性停搏、房室传导阻滞支气管痉挛第16页/共72页西地兰未口服地高辛者，0.4mg+GS20mL/ivp，10min推完无效者，0.5h后再推0.4mg若无效，0.5h后再推0.2mg最大剂量＜1.2mg已口服地高辛者，首剂0.2mgivp，之后酌情追加起效慢，控制心室率作用弱不良反应：心动过缓洋地黄中毒第17页/共72页硫酸镁25%MgSO44—8mL+GS20mL/ivp5-10min内推完25%MgSO420mL+GS250mL/ivgtt0.5-1g/h监测血镁和肾功能，若镁中毒则10%葡萄糖酸钙10mL缓慢静推腱反射减弱或消失，呼吸＜16次/分，尿量＜600mL/24h或25-30mL/h不良反应：低血压中枢神经系统毒性呼吸抑制第18页/共72页窦性心动过速治疗原发疾病：贫血、发热、甲亢、休克、心肌缺血、心衰、缺氧等去除诱发因素：吸烟、喝酒、饮茶、咖啡、体力活动、情绪激动等停用相关药物：儿茶酚胺类、阿托品、氨茶碱、甲状腺制剂等药物治疗：

短期口服β-受体阻断剂、非二氢吡啶类CCB、伊伐布雷定第19页/共72页房性早搏通常无需治疗去除诱发因素症状明显或房早触发房速时镇静剂β-受体阻断剂非二氢吡啶类CCB普罗帕酮第20页/共72页房性心动过速自律性房速折返性房速多源性房速第21页/共72页自律性房速异位心房灶自发性4相舒张期除极速率加快洋地黄中毒心梗、心肌病、COPD、饮酒、代谢紊乱无器质性心脏病持续性或无休止发作，也可呈阵发性第22页/共72页自律性房速非洋地黄中毒引起减慢心室率：β阻剂、CCB、洋地黄制剂转复窦律：普罗帕酮或胺碘酮洋地黄中毒引起停用洋地黄血钾不高时，口服或静脉补钾有高钾或不能补钾者，选用利多卡因或β阻剂

心率不快者，仅停用洋地黄即可第23页/共72页折返性房速多为阵发性常伴有器质性心脏病最常见于心房外科术后治疗方法同房室结折返性心动过速第24页/共72页多源性房速多见于患COPD或CHF的老年人亦见于洋地黄中毒或低钾患者氨茶碱和儿茶酚胺可增加其发生率治疗：治疗基础疾病，房速本身不需特殊处理有症状者，维拉帕米和胺碘酮可能有效其他抗心律失常药对减慢房率或室率常无效补钾、补镁有益第25页/共72页心房扑动血流动力学紊乱电复律室率控制血流动力学稳定＞48小时食道、心房起搏I,A电复律I,C药物复律伊布利特IIa,A普罗帕酮IIb,A索他洛尔IIb,C胺碘酮IIb,C抗凝+室率控制地尔硫卓I,A维拉帕米I,Aβ阻滞剂I,C洋地黄IIb,C胺碘酮IIb,C第26页/共72页心房颤动——急性期转律血流动力学紊乱急诊直流电复律心室率控制心功能正常：静脉用β-阻滞剂或CCB心功能不全：静脉用洋地黄未转窦律器质性心脏病静脉用胺碘酮静脉用伊布利特、普罗帕酮顿服普罗帕酮450-600mg择期口服胺碘酮至负荷量8-10g控制心室率：BB、CCB、地高辛抗凝治疗药物转复直流电复律是否是否直流电复律第27页/共72页心房颤动——急性期抗凝第28页/共72页慢性心房颤动阵发性房颤急性发作处理同上非急性发作口服普罗帕酮或胺碘酮预防持续性房颤抗凝+胺碘酮负荷后电复律永久性房颤心室率控制——β阻滞剂、CCB、地高辛第29页/共72页交界性早搏一般无需治疗症状明显者，β阻滞剂、普罗帕酮、CCB第30页/共72页局灶性交界性心动过速心动过速起源于房室结或希氏束，心房及心室均不参与机制：自律性增高或触发活动非常少见，带有原发或先天的性质，如发生于儿科患者先天性和手术后交界性异位心动过速成年人的局灶性交界性心动过速通常是儿童时期“先天性交界性异位心动过速”延伸到成年后的表现多与运动或应激有关，比儿童型良性患者心脏结构多正常或有先天性心脏结构异常，如房缺或室缺第31页/共72页局灶性交界性心动过速心率110—250bpm，窄QRS或典型的束支传导阻滞图形常常存在房室分离，但也可看到1：1逆传的现象电生理检查显示每次心室除极前均有希氏束波(H波)治疗：一般对β受体阻滞剂有一定的效果静脉注射氟卡尼可以减慢或终止心动过速，长期口服治疗也有一定的疗效药物疗效不一致，导管射频消融可以根治第32页/共72页非阵发性房室交界区性心动过速房室交界区组织自律性增高或触发活动最常见病因为洋地黄中毒下壁心梗、心肌炎、急性风湿热、低血钾、心脏手术、COPD偶见正常人QRS波形态与窦性相同，频率70—130bpm起始和终止心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速自主神经张力变化可影响心率心房活动由窦房结或以为心房起搏点控制，可发生房室分离洋地黄过量引起者，常合并交界区文氏传导阻滞，心律不规则第33页/共72页非阵发性房室交界区性心动过速治疗主要针对基础疾病常能自行消失，若患者耐受好，密切观察和治疗原发病已用洋地黄者立即停药，不宜电复律洋地黄中毒者，给予钾盐、利多卡因或β阻滞剂治疗其他患者可选用普罗帕酮或胺碘酮第34页/共72页阵发性室上性心动过速迷走神经刺激药物治疗直流电复律食道调搏、心房起搏射频消融抑制房室结腺苷、CCB、β阻滞剂、洋地黄抑制房室旁道和房室结Ic类、III类药物第35页/共72页AVNRT——急性期治疗血流动力学紊乱者首选电复律血流动力学稳定者首选迷走神经刺激Valsalva法、诱导恶心、面部浸于冰水、按摩颈动脉窦、压迫眼球药物治疗首选ATP或腺苷迷走神经刺激和腺苷治疗无效者，静脉用维拉帕米静脉用普罗帕酮、地尔硫卓和β阻滞剂也有效果上述无效或伴有器质性心脏病、尤其有心功能不全者可用胺碘酮、洋地黄类药物第36页/共72页AVNRT——预防性治疗口服非二氢吡啶CCB、β阻滞剂、地高辛为常用药物维拉帕米(480mg/d)普萘洛尔(240mg/d)地高辛(0.375mg/d)疗效相似Ic类药物为无器质性心脏病AVNRT预防复发的二线用药III类药物在器质性心脏病、左室肥大、心功能不全者使用第37页/共72页AVRTO-AVRT——治疗措施同AVNRTA-AVRT首选Ic类和III类药物禁用腺苷、ATP、II类、IV类、洋地黄类药物预防性用药：口服Ic类或III类药物第38页/共72页第39页/共72页第40页/共72页室性早搏心脏结构正常的室早心脏病合并室性早搏第41页/共72页室性心律失常的分级Lown分级:0级：无I级：早搏＜30次/小时或＜1次/分钟II级：早搏＞30次/小时或＞6次/分钟III级：多源性室早IV级a：成对室性早搏，反复出现IV级b：成串室性早搏（三个或以上）反复出现V级：RonT第42页/共72页Lown分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与下列有关：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况第43页/共72页非心脏病室早的治疗原则上不用抗心律失常药物，更不应静脉用药治疗目的：去除诱因、改善症状疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：美西律Ic类药物：心律平、莫雷西嗪尽量避免使用III类抗心律失常药物左后分支型室早可使用维拉帕米第44页/共72页器质性心脏病室早的治疗首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用第45页/共72页器质性心脏病室早的治疗I类药物：Ia类：基本不选用Ib类：利多卡因、美西律 副作用少Ic类：心律平，疗效较好 副作用：易引起心律失常抑制心功能及传导系统受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：疗效好用于其它药物无效时复杂而严重的室早但副作用比较多代表药：

索他洛尔、氨碘酮根据不同的心脏病及心功能选药：第46页/共72页心肌梗死合并室早的治疗AMI早期频发室早可静脉用胺碘酮利多卡因受体阻断剂AMI后室早的长期药物治疗首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物第47页/共72页室性心动过速发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成，频率大于100次/分90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏第48页/共72页室性心动过速——分类根据VT的形态

单形性、多形性根据持续时间持续性VT：VT持续时间>30秒或<30秒但血流动力学不稳定非持续性VT：血流动力学稳定，时间<30秒临床常将二者合用单形性持续性VT；单形性非持续性VT多形性持续性VT；多形性非持续性VT第49页/共72页室性心动过速——治疗血液动力学是否稳定有无器质性心脏病及心功能状态室速的形态及QT间期第50页/共72页非持续性室速无器质性心脏病一般不是恶性心律失常的先兆没有预后意义注意纠正可能存在的诱发因素一般不需特殊急诊处理症状明显者可口服β受体阻滞剂注意评价是否存在离子通道疾病第51页/共72页非持续性室速有器质性心脏病很可能是恶性心律失常的先兆纠正可能存在的病因和诱因口服β受体阻滞剂可改善症状及预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速应用抗心律失常药第52页/共72页持续性单形性室速有器质性心脏病治疗基础心脏病、纠正诱发因素血液动力学障碍：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律第53页/共72页持续性单形性室速有器质性心脏病——抗心律失常药首选胺碘酮静脉负荷量+维持给药静脉应用3—4天静脉应用同时可以口服给药利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药第54页/共72页持续性单形性室速无器质性心脏病——特发性室速大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电复律右室流出道特发性室速——维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂或利多卡因左室特发性室速——首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮终止后建议患者行射频消融治疗第55页/共72页不间断室性心动过速特殊类型的持续性室速，多数为持续单形性室速可见于特发性室性心动过速也见于结构性心脏病如心肌梗死后室速也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起室率120—160bpm血液动力学相对稳定可维持数天或十余天不等电复律也不能终止，一般药物治疗无效其问可穿插出现1—2个窦性心搏，但窦性心律不能持久第56页/共72页不间断室性心动过速——治疗不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药应用Ic类药物或维拉帕米等药物时，一旦出现负性变力性作用，更不易处理只要血液动力学稳定，胺碘酮和β受体阻滞剂联合治疗较安全胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时(8—10g)，多数能终止室性心动过速发作在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律也可试用消融治疗第57页/共72页加速性室性自主心律心率60—110bpm常见于急性心肌梗死再灌注治疗时也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、III°AVB应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗如心室率超过100bpm，且伴有血液动力学障碍时按照室速处理，同时治疗基础疾病第58页/共72页多形性室性心动过速常见于器质性心脏病可蜕变为心室扑动或心室颤动血液动力学不稳定——按室颤处理血液动力学稳定者或短阵发作——鉴别是否QT间期延长QT间期延长的多形性室速(尖端扭转性室速，TdP)QT间期正常的多形性室速短QT间期多形性室速第59页/共72页QT间期正常的多形性室速常见于器质性心脏病合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他诱发因素的患者处现短阵多形室性心动过速，常是出现严重心律失常的征兆治疗：应积极纠正病因和诱因偶尔出现的短阵多形室性心动过速，没有严重血液动力学障碍，可观察或口服β受体阻滞剂，一般不需静脉用药若室性心动过速发作频繁，可应用β受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因第60页/共72页尖端扭转性室性心动过速获得性长QT综合征先天性长QT综合征第61页/共72页获得性长QT综合征药物：某些抗心律失常药、抗真菌药、甲硝唑、三环类抗抑郁药、二氢吡啶类钙拮抗剂、红霉素及其他大环内脂类抗生素等电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低血钙心脏本身疾病：心动过缓、心肌缺血、心功能不全等也可为颅内高压、酗酒等所致心电图明显QT间期延长有间歇依赖现象：长RR间歇依赖的巨大T波或U波RR间期越长，其后的T波或U波改变越明显，直至激发扭转性室速第62页/共72页获得性长QT综合征——治疗纠正和消除病因静脉补钾补镁提高基础心率：为临时起搏器前过渡异丙肾2—10ug/min，心率维持于100-120bpm不用于先天性LQTS、冠心病、高血压患者阿托品可用于房室结内阻滞的患者起搏治疗：频率90—100bpm禁用Ia、Ic和III类药物无需长期药物或装置治疗有血流动力学紊乱者，按室颤处理第63页/共72页先天性长QT综合征为少见的遗传性心脏疾病典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律失常少部分患者可在安静或睡眠状态下发作心律失常心电图可见发作前QTU间期进行性延长，T、U波振幅极易发生周期性变化，但间歇依赖现象少见第64页/共72页先天性长QT综合征——治疗减少或避免诱发因素，如剧烈体力活动、声响刺激、精神刺激或情绪激动等避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱先天性QT间期延长所致的TdP有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应给予电复律治疗β受体阻滞剂可作为首选药物，急性期即可开始应用,通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最