外科学教学资料-乳房疾病张海添

张海添教授医学博士硕士生导师胃肠腺体外科长期从事《外科学》教学工作业务专长：乳腺癌和甲状腺癌的诊治Zhanghaitian@精选课件乳房疾病广西医科大学一附院胃肠腺体外科张海添教授精选课件第一节解剖生理概要

精选课件精选课件淋巴引流腋窝，胸骨旁，对侧，肝腋窝淋巴结分组

Ⅰ组，Ⅱ组，Ⅲ组精选课件精选课件第二节乳房检查精选课件精选课件大体隆起凹陷

皮肤发红水肿

乳头凹陷糜烂精选课件精选课件精选课件部位，数目，大小，形状，边界，质地，活动度，触痛

精选课件（三）特殊检查精选课件1.X线检查

钼靶X线摄片：1970年法国首先推出。优点：剂量低（<0.01Gy)无致癌危险，穿透力弱分辨率高。干板照相：操作复杂，质量不稳，环境污染。已淘汰。乳腺X线检查经历了钨靶X线摄影（始于1913年）、钼靶X线摄影（始于1970年）和数字化X线摄影（始于1990年代）三个阶段。精选课件

美国40岁以上妇女钼靶X线检查百分比精选课件精选课件精选课件精选课件直接征象肿块影间接征象恶性钙化及其他乳腺癌的X线表现精选课件2.其他影象学检查方法超声波（A,B,彩色多普勒）操作简单，无损伤，动态，经济诊断标准：肿块①边界不规则②无包膜③内部回声不均匀④后方回音衰减血流⑤峰速>25cm/s⑥新生血管阻力指数RI>0.65精选课件热图象癌细胞代谢快，产热较周围组织高近红外线扫描癌组织血运丰富，血红蛋白吸收近红外线强，显示不同的恢度影精选课件3.活组织病理检查（1）细针穿刺细胞学检查（FNAC,Fineneedleasperationcytology)优点：简单，方便，快速，经济，微创。缺点：10%~20%假阴性，1%~2%假阳性。影响因素多。精选课件3.活组织病理检查（2）活组织检查可靠但有侵袭性，疑致扩散（1）带芯针穿刺活组织检查（Coreneedlebiopsy):B超引导下组织活检（Ultrasoundguidedcoreneedlebiopsy)三维立体定位组织活检（Stereotacticcoreneedlebiopsy)精选课件精选课件3.活组织病理检查（3）(2)手术活检：切开活检仅用于晚期诊断及受体测定切除活检Langer皮纹切口，不用电刀(影响病理及受体检查），保留残腔精选课件4.纤维乳管镜

乳头溢液的检查精选课件

第四节急性乳腺炎Acutemastitis

乳房的急性化脓性感染，几乎均发生于哺乳期妇女，多发生于产后3-4周。乳汁淤积细菌入侵

局部红肿热痛脓肿形成全身寒战高热白细胞高充血，水肿，炎细胞浸润脓肿形成精选课件

病因

1.乳汁淤积：孩子不吃（1）乳头发育不良，过小，凹陷。（2）乳汁过多，或孩子吃的少。（3）乳管不通。母亲不喂（4）乳头皲裂。

2.细菌入侵：主要为金葡菌。入侵途径(1）淋巴管（乳头皮肤破损）（2）乳管精选课件治疗脓肿形成前：抗炎通乳热敷精选课件

1.试穿刺2.广扩创3.畅引流4.终哺乳

脓肿形成后及时切开引流精选课件

乳腺囊性增生症

乳房疾病

TheBreastDisease精选课件

1、乳腺囊性增生症的病因主要原因是卵巢功能失调，黄体素分泌减少，雌激素量增多或相对增多多见于25~40岁之妇女病理表现为间质增生、腺管上皮增生、小叶实质增生伴有乳腺管囊状扩张或腺管周围囊肿形成

乳房疾病

TheBreastDisease精选课件

2、乳腺囊性增生症的临床表现乳房胀痛和乳房肿块肿块与疼痛随月经周期而变化，常加重于月经前肿块呈多发性、结节状，与正常组织无明显分界可有乳头溢液腋窝淋巴结不肿大

乳房疾病

TheBreastDisease精选课件3、乳腺囊性增生症的诊断周期性乳房疼痛和乳房肿块结合影象学、细胞学检查排除乳腺癌必要时作病理活检

乳房疾病

TheBreastDisease精选课件4、乳腺囊性增生症的治疗大多数病人发病数月至1~2年能自行缓解，不需治疗症状较重者可用中西医结合治疗定期复查，避免漏诊乳腺癌

乳房疾病

TheBreastDisease精选课件乳腺癌精选课件精选课件亚州和非州东欧、南欧和南美北美和北欧全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。据1992-1996年统计，美国的发病率是110.6／10万人。我国大约为20~30/10万人。据最新的统计，京、津、沪三城市乳腺癌发病率约达51/10万，而80年代初，三地乳腺癌发病率仅仅为17/10万—18/10万。乳腺癌的高发年龄，我国是４０—５０岁，美国是５０—６０岁。精选课件内分泌因素

乳腺癌的发生与人体内分泌失衡有关已被证实。而雌激素在乳腺癌的发生上起着主要作用。1.女性为男性的100倍。2.发生于青春期后。3.初潮早，绝经晚发病率高。4.卵巢不发育者不发生乳癌。5.切除性腺后可减少发病。6.初产年龄大，未生育或未哺乳乳腺癌高发。精选课件膳食因素

高脂肪,高动物蛋白，低纤维素膳食是引起乳癌的重要因素。其机制可能是影响体内激素分泌，代谢。移民发病率逐渐接近当地人群，可能与膳食习惯改变有关。如以70公斤为标准体重，每增加10公斤，乳腺癌的发生率提高20％，而60岁左右的女性体重每增加10公斤，患乳腺癌的危险性将增加80％。精选课件遗传因素

大概10％左右的乳腺癌患者有家族史。一级亲属有乳腺癌史的妇女，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。亚裔人从亚洲移居美国10年后乳腺癌发生风险增加80％。有观点认为西方的生活方式增加了乳腺癌发生的风险。不同的后天环境下，孪生姐妹乳腺癌发生率有很大区别。说明环境因素对乳腺癌发病率的影响超过遗传因素。精选课件免疫因素

有的乳癌病人手术前血中虽有癌细胞存在，但术后却不发生远处转移，其血中的癌细胞可被机体清除。乳癌行单纯乳房切除未行其它治疗，肿大的腋淋巴结可自行消退。晚期癌切除原发灶后生存率可提高一倍。均说明可能与免疫有关。精选课件精神因素放射线损伤乳腺良性病变外伤精选课件病理类型一、非浸润性癌1.导管内癌2.小叶原位癌二、早期浸润癌1.早期浸润性导管癌2.早期浸润性小叶癌精选课件三、浸润性特殊癌1.乳头状癌2.髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）3.小管癌4.腺样囊性癌5.黏液腺癌6.大汗腺癌7.鳞状细胞癌8.乳头Paget病四、浸润性非特殊癌1.浸润性小叶癌2.浸润性导管癌3.单纯癌4.硬癌5.髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）6.腺癌五、罕见癌梭形、富脂质、分泌型等精选课件精选课件转移途径1.局部扩展2.淋巴转移

腋60%，胸骨旁

20~30%3.血行转移

(肺骨肝等）精选课件2.淋巴转移

腋60%，胸骨旁20~30%RadicalmastectomyversusradicalmastectomyplusinternalmammarydissectionNosignificantdifferencewasobservedbetweenthetwogroupsintheoverallfive-yearsurvivalrate.AlimitedindicationforextendedmastectomymaybeprovisionallyretainedforT1andT2cancersoftheinnerormedialquadrantswithaxillaryinvolvement.LacourJ,Cancer.1976Jan;37(1):206-14.精选课件Thedissectionofinternalmammarynodesdoesnotimprovethesurvivalofbreastcancerpatients.30-yearresultsofarandomisedtrial.

Thisfindingsupportsthetheorythattreatmentofregionalnodesdoesnotinfluencethesurvivalofcancerpatients.Theprognosticvalueofinternalmammarynodestatusis,however,highandabiopsyonaselectedlymphnodeshouldbeconsideredforstagingpurposes.VeronesiU1,EurJCancer.1999Sep;35(9):1320-5.精选课件临床表现:无痛，单发肿块精选课件乳癌病灶大小年发病率的变化

198219881989<1cm9/10万36/10万35/10万1.0-1.9cm40/10万84/10万80/10万2.0-2.9cm>3.0cm33/10万

24/10万精选课件精选课件精选课件乳头湿疹样乳腺癌Paget’scarcinomaofthebreast精选课件Inflammatorybreastcarcinoma炎性乳癌精选课件诊断精选课件TNM分期精选课件T1N0M0T0~2N1M0T3N0M0T0~3N2M0T4N0M0T任N任M1精选课件手术治疗化疗放疗内分泌治疗治疗精选课件酷刑！精选课件惨不忍睹！精选课件（一）手术治疗两种乳腺癌生物学理论精选课件

Halsted１.早期阶段是局部区域性疾病。２.区域淋巴结是肿瘤细胞通过的屏障。３.肿瘤细胞通过直接，逐段浸润淋巴管。Fisher１.早期阶段即属全身性疾病。２.区域淋巴结对肿瘤细胞播散无屏障作用。３.肿瘤细胞通过栓子间断进入淋巴管。精选课件乳腺癌根治术

radicalmastectomy

WilliamStewartHalsted(1852-1922)1894年报道。WillyMeyer于1891年独立进行相同的研究，因此亦称Halsted-Meyer氏乳腺癌根治术。统治乳腺癌治疗近100年。精选课件广泛切除肿瘤表面皮肤及全部乳腺腺体。2.常规切除胸大小肌。3.常规清除全部腋窝淋巴脂肪组织。4.整块切除。切口胸小肌胸大肌植皮精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件乳腺癌扩大根治术Extensiveradicalmastectomy

Margottini(1949)—胸膜外术式

Urban(1952)—胸膜内术式前瞻性研究表明与根治术相比生存率无差异，手术并发症、死亡率增高。已基本放弃。

精选课件在根治术基础上加行内乳淋巴链的整块切除，包括部分胸骨和胸廓。

精选课件乳腺癌改良根治术ModifiedradicalmastectomyPatey(1948)—保留胸大肌Auchincloss(1951)—保留胸大小肌改良根治术提出的理由：（1）胸肌筋膜的完整为肿瘤扩散的有效屏障。（2）淋巴结清除数目与根治术相似。

(3)不增加局部复发率。总生存率与根治术相似。精选课件改良根治术

Modifiedradicalmastectomy腋静脉胸长神经切除乳房胸大肌淋巴结胸小肌精选课件全乳房切除术totalmastectomy原位癌、微小癌、晚期姑息、年老体弱精选课件保留乳房的乳腺癌切除术

(保乳手术）

lumpectomyandaxillarydissection(breastconservativesurgery)

理论支持：70年代Fisher理论。试验证实：复发率保乳+放疗>根治生存率保乳+放疗=根治精选课件适应症1.单发肿瘤灶。2.钼靶片示可疑钙化灶局限。3.肿瘤边缘距乳晕边缘大于2厘米。4.乳房肿瘤比适宜，肿瘤完整切除不影响乳房外形。5.术后有行全乳房放疗及定期复查的条件。6.志愿保留乳房。

精选课件禁忌症1.存在局部复发危险因素：广泛恶性钙化，多中心病灶，切缘阳性。2.术后不能辅助放疗：残疾不能平卧，怀孕，乳腺放疗史，经济状况差。3.肿瘤、乳房大小不适宜，影响外观。4.病人要求切除乳房。肿瘤部位，腋淋巴结情况，乳房假体不为保乳禁忌。精选课件腋窝切口淋巴结胸肌筋膜腋窝切口乳房切口切除范围精选课件操作要求切口选择切除范围切除工具标本检查残腔处理精选课件精选课件

前哨淋巴结活检(Sentinellymphnodebiopsy,SLNB)ALND的替代方法精选课件染色法精选课件同位素示踪法精选课件1.定义及其概念的提出

首先接受原发肿瘤淋巴引流的一个或数个淋巴结，其组织病理学状态可代表整个区域淋巴结的状态：如果SLN（-），则可在理论上推断整个区域淋巴结并未受累；如果（+），则有可能受累。

1963年Bush等于提出哨兵淋巴结的概念。1977年Cabanas报道了SLN活检在阴茎癌手术中的应用。1992年Morton等报道了SLNB在早期黑色素瘤手术中的应用1994年Giuliano等引用哨兵淋巴结的概念，首创了乳腺癌腋淋巴结定位（Lymphaticmapping）和SLNB技术。精选课件SLND替代ALND的依据1.Fisher理论否定了腋窝清扫的治疗作用。2.腋窝淋巴结清扫增加手术并发症。3.早期乳腺癌腋淋巴结转移率低。4.哨兵淋巴结状况理论上可反映实际淋巴结状况。精选课件精选课件40年代--近代肿瘤化疗开始。50年代--大量抗肿瘤药物被发现。60年代--肿瘤细胞动力学及化疗药药代动力学的认识。（二）化学药物治疗

chemotherapy精选课件治愈性辅助性姑息性可治愈可延寿可缓解肿瘤化疗精选课件辅助化疗指征：1.ALN(+)。2.ALN(-)，但（1）肿块>2cm。（2）ER(-),PR(-)。（3）C-erbB2(+)。（4）病理组织学II~III级。精选课件精选课件精选课件常用方案CMFCA(E)FCAP(P=DDP)PE(DDP+Vp16)NA(NVB+ADM)AT(ADM+TAX)C

环磷酰胺M

甲氨喋呤F

氟尿嘧啶A（E）阿霉素（表阿霉素）P

顺铂E

足叶乙甙N

诺维本T

泰素精选课件（三）内分泌治疗（endocrinotherapy)一.乳腺癌与内分泌的关系尽管乳腺癌的确切发病机制目前尚不清楚，但其与内分泌激素，尤其是雌激素的关系已被充分肯定。一般认为雌激素并非致癌启动剂，但雌激素暴露量的积累可增加癌前病变恶变的频率，癌前病变发展成乳腺癌后，雌激素的生长刺激作用增强。精选课件内分泌治疗种类及历史

内分泌腺体切除

卵巢切除（1896，Beatson)

肾上腺切除(1951,Huggins和Bergenstal)

垂体切除(1951年Huggins和Bergenstal)

卵巢放疗药物去势

内分泌药物治疗激素类（1939，P.Ulrich，睾丸酮）（1944，AlexanderJohnHaddow，合成雌激素）（1951，Escher和White，孕激素）

芳香化酶抑制剂（1967，Cash，氨基导眠能）抗雌激素类（1971，Cole等，三苯氧胺）促性腺激素释放激素类似物（1977，LHRH-A）雌激素受体为靶点：氟维司群精选课件

雌激素受体的发现及其意义1959年Glascock等在实验动物中发现了对雌激素有亲和性的组织含有能与雌激素结合的成分，命名为雌激素受体（Estrogenreceptor,ER）。1971年Jensen发现在许多乳腺癌患者癌组织中有大量雌二醇受体存在。精选课件ER+,PR+ER+,PR-ER-,PR+ER-,PR-

内分泌药物治疗77（99/128）32（35/110）35（6/17）8.4（10/118）

(Mcquire)切除内分泌腺体88（15/17）13（1/8）（1/1）（0/7）内分泌药物治疗69（11/26）33（2/6）-（0/7）

(Degenshein)治疗有效率（%）78（125/161）30（38/124）39（7/18）7.5（10/132）吴祥德，董守义。乳腺疾病诊治。2000年第一版。人民卫生出版社。

激素受体状况与内分泌治疗效果的关系精选课件ER、PR测定与生存率的关系ER(+)ER(-)PR(+)PR(-)———————————————————————5年生存率82%48.7%86.7%57.1%

（50/61）（19/39）（26/30）（40/70）10年生存率49.2%17.9%50%21.4%

（30/61）（7/39）（15/30）（15/70）黄志勇，1996.3实用肿瘤杂志

精选课件三苯氧胺抗雌激素药物

60年代发现。

1971年Cole等在英国曼彻斯特市教会医院首次完成了TAM治疗晚期乳腺癌临床评价。

此后的研究确定了TAM在绝经后晚期乳腺癌的姑息性治疗地位，对未经选择的进展期乳腺癌病人有效率达30%左右，对雌、孕激素受体阳性者有效率可高达60~80%。多年来一直作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物。

1985年英国Nolvadex辅助治疗组织（NolvadexAdjuvantTherapyOrganization，NATO