输血指征与容量治疗

输血指征与容量治疗精选课件精选课件精选课件NATANetworkforAdvancementofTransfusionAlternativesNATA是一个国际网络，它包含麻醉、外科和血库工作者，献身于血液保护和输血替代方法的推广。中国血液保护的切入点：输血指征与容量治疗。精选课件血液保护的可喜进步1998年实施献血法，无偿献血率由22%提高至95.5%（2005年）2000年卫生部公布《临床输血规范》旧输血观念正在转变，输血风险深入人心各种节约用血措施开展科学用血取得不少研究成果

精选课件免役球蛋白（HIV）？人血白蛋白（败血症）？1998年2005年无偿献血率由5.1%上升到84.78%HIV采供血感染5.1%（5.5万）2007年绝对安全的血液？无偿献血率22%95%？40%精选课件河南有偿献血者艾滋病疫情登记人数 280476人检测HIV抗体 260025人（95.96%)感染HIV 25000人AIDS病人 12000人有偿献血感染率 86.69%农民（38个贫困村） 97.22%河南省感染率 3.5/万精选课件如何面对血祸血荒非法采血感染，溶血免疫抑制血源短缺季节性血荒Rh(-)血液保护无偿献血去白细胞血输血指征容量治疗?精选课件输血形势依然严峻

——输血安全亮起红灯外科手术范围扩大器官移植和老年肿瘤手术增多用血量由800吨增加到2000吨，血源面临短缺，和传播疾病危险绝对安全的血液只占40%左右丙肝我国允许的“漏检率”为3%卫生部决定3年内消灭有偿献血

精选课件输血指征

（TransfusionTrigger)输血指征是核心血球压积是眼睛限制性输血，好处多开放性输血，危害大外科麻醉肩并肩血液保护在第一线精选课件ASA成分输血指南(1995)红细胞一般用于血红蛋白<6g%，很少超过10g%新鲜冰冻血浆一般用于PT/PTT>1.5倍对照值血小板一般用于血小板计数<50,000，很少超过100,000冷沉淀一般用于出血和纤维蛋白原<80mg%及血管性血友病出血对去氨加压素无效者PT=凝血酶原时间PTT=部分凝血活酶时间精选课件Recommendation:RBC

TransfusionisrarelyindicatedwhentheHblevelisgreaterthan10g/dLandisalwaysindicatedwhenitislessthan6g/dL,especiallywhentheanemiaisacute.

1996ASA精选课件Recommendation:RBCTheconsultantsandASAmembersstronglyagreethatRBCshouldusuallybeadministeredwhentheHblevelislessthan6g/dLandstronglyagreethatRBCareusuallyunnecessarywhenthelevelismorethan10g/dL.

2006ASA精选课件我国输血指征我国输血指征的第一部法规：《临床输血技术规范》Hb>100g/L不必输血Hb<70g/L应考虑输浓缩红细胞Hb<70~100g/L根据病情决定出血量>30%可输入全血卫医发[2000]184号文件精选课件不同输血指征的比较美国ASAHb＜ 60g/L美国NIH Hb＜70g/L美国FDA Hb＜70g/L美国输血学会Hb＜80g/L

Hebert(1999)低危70～

90g/L

高危100～

120g/L

精选课件拒绝输血者（耶和华见证者）Hb＜70g/L死亡率0.5～

1.5

%

Hb＜50g/L死亡率40

%

精选课件成都德瑞心血管病医院2006年与2005年手术病人用血量的比较20052006总例数408503不输血例数13279所占比例3％55％红悬总量（ml）19330087000血浆总量（ml）25335058400平均红悬量（ml）489388平均血浆量（ml）641261精选课件

节约量（ml）金额（元）红细胞悬液（420元/200ml）106300223200血浆（48元/100ml）19495093600合计3012503168002006年比2005年节约用血量及金额精选课件两例用血大户情况患者手术名称红细胞悬液（ml）血浆(ml)金额（元）唐××BVR3600（18）24008712牟××BVR17400（87）675039684

（四次开胸）

合计21000（105）915048396精选课件2005与2006年术后死亡与并发症的比较人数（％）2005年2006年手术例数408503死亡20（4.90％）14（2.78％）二次开胸18（4.41％）12（2.39％）心衰10（2.49％）10（1.99％）肾衰5（0.12％）7（0.14％）严重感染17（4.17％）9（1.79％）长期呼吸支持18（4.41％）15（2.98％）神经并发症01（0.2％）精选课件2005与2006年血浆代用品用量比较瓶2005年2006年佳乐施431816长源血安088贺斯23345万汶55571人血白蛋白（5g）85186人血白蛋白（10g）448253精选课件循证输血的概念体系

（evidence-basedtransfusionmedicine）

患者选择与态度医生的临床知识和判断社会/卫生保健问题构建明确的临床问题研究/科学证据病人临床状况与环境临床转归临床决策图1循证医学的三维金字塔模型（HeddleNM.TATM2003,5(2):297-301）精选课件输血限制组与开放组30天死亡率比较精选课件弊>利利>弊血红蛋白g/L405060708090100110120130140

在此范围病人因素决定输血阈值短期内能恢复氧运输受其它因素损害为什么不输?为什么输?红细胞输血指南J.P.IsbisterITransfusionandApheresisScience27(2002)19-28精选课件我国各医院输血指征偏宽较严格的 Hb<80~90g/L较宽的 Hb<100/L原因:1）凭经验输血，胸中无“数”2）缺乏床旁Hb、Hct快速监测设备精选课件红细胞精选课件精选课件精选课件容量治疗是节约用血的第一道防线容量治疗Volumetherapy液体治疗Fluidtherapy(management)容量复苏Volumeresuscitation精选课件树立容量第一的观点麻醉需要容量：术前禁饮、肠道准备、麻醉药影响（麻醉诱导期填充法）手术和创伤丢失容量节约用血要靠容量血液稀释需要容量：急性等容血液稀释（ANH）高容血液稀释（HVH）精选课件Acutenormovolemichemodilution：

Stateoftheart—HennyC.P.精选课件大夫！哎！什么麻醉让我一点都不知道？全麻！什么麻醉让我知道又没感觉？局麻！什么镇痛让我术后安祥？PCA！全麻局麻PCA就是麻醉的一家！吉祥三宝（麻醉与血液保护）

邓硕曾改编大夫！哎！我的手术可以不输血吗？可以！什么液体可以减少输血？胶体液！什么胶体对我更加有效？淀粉和明胶！淀粉明胶就是我们胶体的一家！精选课件容量复苏可以救命！！！大失血，血源短缺，稀有血型Hb<20~40g/L可以存活体外循环下Hb≤60g/L手术进行顺利精选课件心排血量的决定因素

心率

心律80％在V

20％在A前负荷万岁前负荷A心肌收缩B心排血量后负荷C血容量精选课件图正常等容血液稀释氧供（DO2）与氧耗（VO2）的关系（1）VO2与DO2非依赖性，（2）VO2与DO2依赖性（组织缺氧）精选课件图7头猪血液稀释至临界Hb（3.1±0.4g/dL）的存活时间（h）精选课件围术期容量治疗的争议

（Versus≠pk）干与湿之争晶体与胶体液之争明胶与羟乙基淀粉之争（胶胶之争）生理盐水与平衡液之争精选课件干与湿之争

（Wetvs.Dry)湿派（3～4～6L）或40ml/kg干派（1～2L）或15ml/kgHolteK.TATM2004,6:54~55精选课件术中输液对术后转归影响的研究研究病人数输液对照组方案治疗组手术转归降低相对危险度(RR)NNTVenn90标准容量大容量整形外科并发症493Gan100标准容量大容量大普外手术并发症763Mythen60标准容量大容量心脏手术并发症1005Kabon253小容量大容量直肠切除术感染2535.7Priano24开放式限制式耳鼻喉手术术后肌酐无差异Dutton110标准容量限制式创伤手术死亡率0……Nisanevich152开放式限制式腹部手术并发症147.3Brandstrap172标准容量限制式直结肠手术并发症355.6摘自ASA2006年知识更新238页精选课件容量治疗的目的

HaljamaeH.IntJIntensCare1999，6:20~30提供每日基础液体需要量－－晶体液维持正常血容量和血流动力学稳定－－胶体液补偿间质和细胞内液体丢失－－晶体液促进微循环血流－－胶体液维持足够的血浆胶体渗透压（COP）－胶体液精选课件容量治疗的目的

HaljamaeH.IntJIntensCare1999，6:20~30防止/延缓凝血系统激活和创伤导致的血液高凝状态－－胶体液防止自由基导致的再灌注细胞损伤－－胶体液保证组织细胞足够的氧运输－－胶体液＋RBCS促进利尿－－晶体液晶胶使用的比例3：6＝1：2精选课件以胶体液治疗为主的输液方案

colloidbasedgoal-directedfluidregimens容量在治疗过去讲“吃饱”，如今重质量讲“吃好”，容量治疗过去讲“装满心血管”，如今要改善氧合微循环容量治疗要保护肾功和凝血，如今要加强免疫和抗炎容量治疗不仅要注意危重病人，如今要关爱老人和婴幼儿容量治疗要不断研究开发，关键在提升产品质量精选课件佳乐施VS万汶佳乐施万汶胶体液琥珀明胶丁他淀粉平均分子量30KD130KD克分子取代级--0.4扩容效力60~70%80~100%血管内停留时间2~4h4~6h毛细血管堵漏作用无有对肾功能影响无小对凝血影响无小剂量限制无50ml/kg过敏反应1/3，0001/20，000精选课件羟乙基淀粉（HES）发展史706代血浆HES20/0.911970年庚他淀粉HES450/0.71974（Haespan）

戊他淀粉（贺斯）HES200/0.51982（Pentastarch）庚他淀粉HES550/0.71998(Hextend)丁他淀粉