(1.4)-慢支和慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病第九节二、慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease）COPDCOPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。一、概述DefinitionofCOPD

ATS-1995

COPDisadiseasestatecharacterisedbythepresenceofairflowobstructionduetochronicbronchitisoremphysema;theairflowobstructionisgenerallyprogressive,maybeaccompaniedbyairwayhyperreactivity,andmaybepartially

reversible.

COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿,气流阻塞呈进行性发展，可能伴有气道高反应，部分有可逆性。

为什么关注COPD？发病率高发病率不断增加社会经济负担重COPD的严峻形势COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因COPD的严峻形势WHO大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关45岁后的患病率随年龄迅速增长

每年11月第三周周三是世界慢性阻塞性肺疾病防治日，简称COPD防治日中国COPD流行病学在中国参加调查的城市和地区中，被调查21270人，总的COPD患病率为：8.2%男性(12.4%)高于女性（5.1%）农村（8.8%）高于城市（7.8%）重庆相对较高，上海、西安较低农村慢性病死亡率的首位“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查慢性支气管炎定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症；临床特征：（1）咳、痰、喘；（2）慢性、反复发作；（3）病情进展可并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。诊断：每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续两年或以上。慢性阻塞性肺气肿

肺部终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，伴有气道壁破坏而无明显的肺纤维化的病理状态。

当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD，严重的支气管哮喘伴随气流受限时，也可称为COPD。三环理论-ATS慢支炎肺气肿哮喘气流阻塞COPDAdaptedfromSnider19951、各种慢支因素发病机制吸烟、职业粉尘和化学物质、感染、大气污染（1）支气管粘膜慢性炎症使肺泡过度充气（2）炎症、支气管软骨环破坏使肺泡内压增高（3）白细胞、巨噬细胞细胞释放蛋白分解酶损害肺组织（4）毛细血管床受压，血供下降，支气管弹性下降二、病因及发病机制2、蛋白酶溶解学说先天性后天性a1—抗胰蛋白酶先天不足致弹性蛋白酶分解弹力纤维弹性蛋白酶多（或）弹性蛋白酶抑制因子减少按累及肺小叶的部位分为三种类型：小叶中央型，全小叶型，混合型。三、病理改变类型

COPD的病理改变肺气肿COPD慢性支气管炎咳、痰、喘、炎视、触、叩、听逐渐加重的气短肺源性心脏病四、临床表现四、临床表现1、症状：慢性咳嗽、咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷其他：体重下降、食欲减退生活质量下降，甚至丧失劳动能力四、临床表现1、症状2、体征视：桶状胸，呼吸运动减弱触：触觉语颤减弱或消失叩：过清音、肝下界下移、心浊音界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音桶状胸项目症状视诊触诊叩诊听诊肺炎球菌肺炎（肺实变）高热、寒战、咳嗽、胸痛、全身肌肉酸痛面颊绯红，鼻翼扇动，口角和鼻周有单纯疱疹触觉语颤增强，呼吸运动减弱浊音或实音呼吸音减弱，支气管呼吸音及湿啰音COPD（肺气肿）慢性咳嗽、咳痰、逐渐加重的气短或呼吸困难桶状胸，呼吸运动减弱触觉语颤减弱，呼吸运动加快过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝下界下降两肺呼吸音减弱、呼气期延长，可有湿啰音肺炎球菌肺炎与COPD的临床表现区别COPD严重程度分级分级依据：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）症状COPD的严重程度分级

Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%预计值

Ⅱ级：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%预计值

Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值,伴慢性呼吸衰竭分级分级标准四、临床表现1、症状2、体征3、临床分期（1）急性加重期：咳、痰、喘加重，伴发热（2）稳定期：咳、痰、喘症状稳定或轻微。四、临床表现1、症状2、体征3、临床分型4、并发症：自发性气胸慢性肺原性心脏病：最常见肺部急性感染呼吸衰竭我们看到的只是冰山上的一角COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD

1、呼吸功能检查：是判断气流受限的主要客观指标。（1）FEV1<80%预计值,FEV1/FVC<70%，确定为不能完全可逆的气流受限；（2）RV、RV/TLC增加（超过40%），表明肺过度充气（3）PEF持续降低五、实验室及其他检查2、影像检查肺气肿的典型X线表现：胸廓前后径增大肋间隙增宽肋骨平行、膈低平两肺透亮度增加肺血管纹理减少有肺大泡征象3、动脉血气分析：PaO2↓，PaCO2↑，有酸碱失衡4、血液检查（1）急性发作期或并发肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒细胞↑六、诊断要点1、有慢支病史，出现呼吸困难2、体检和X线检查有肺气肿征象3、呼吸功能改变肺功能：不完全可逆的气流受限(吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值)七、治疗要点（一）稳定期治疗（二）急性加重期治疗

改善呼吸功能，提高生活质量主要原则：减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善病人的活动能力提高生活质量，降低死亡率（一）稳定期治疗1.避免诱发因素：戒烟，脱离污染环境2.支气管舒张药3.祛痰药：盐酸氨溴索4.糖皮质激素：不宜长期口服，可规律长期吸入5.长期家庭氧疗（LTOT）6.夜间无创机械通气治疗方法：（1）β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗。（2）抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂（3）茶碱类：茶碱控释片，氨茶碱支气管舒张药长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧，1-2L/min,每天15h以上，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO255-70mmHg或SaO2≤89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。1.支气管舒张药：沙丁胺醇，异丙托溴铵。2.低流量吸氧：1-2L/min3.抗生素：头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。4.祛痰药：盐酸氨溴索。5.糖皮质激素：泼尼松龙或甲泼尼龙。6.无创性机械通气。（二）急性加重期治疗八、常用护理诊断1、气体交换障碍与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳有关2、清理呼吸道无效与分泌物多而稠、无效咳嗽有关3、营养失调：低于机体的需要量与食欲降低、呼吸困难、痰液增多有关4、活动无耐力与疲劳、呼吸困难导致缺氧有关5、焦虑与呼吸困难、病情危重有关九、护理措施气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳有关1、休息与饮食护理2、病情观察3、氧疗护理保暖，避免刺激，戒烟，前倾位，以休息为主；高热量、高蛋白、高维生素，少量多餐、细嚼慢咽；症状、体征，动脉血气分析，电解质及酸碱平衡长期持续低浓度、低流量吸氧,1-2L/min。

吸氧时间＞15h/d

目的：达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%避免吸入高浓度氧而引起二氧化碳潴留。九、护理措施4、用药护理5、呼吸肌功能锻炼药物的作用与副作用腹式呼吸，缩唇呼气鼻吸口呼，深吸慢呼吸与呼比为1：2或1：3，呼吸的目的：吐故纳新——呼出二氧化碳，吸入新鲜空气（一)目的呼吸功能训练（一)目的1、实施呼吸功能康复训练，将浅而快的呼吸改变为慢而深的有效呼吸；2、提高呼吸肌肌力和耐力，防止因呼吸肌疲劳而引起的呼吸衰竭；3、改善呼吸功能，促进痰液排出；4、促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力。呼吸功能训练（二）主要禁忌证1.临床病情不稳、感染未控制。2.合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭、呼吸衰竭。3.训练时可导致病情恶化的其他临床情况。呼吸功能训练（三）呼吸功能锻炼的方法1.腹式呼吸2.缩唇呼吸3.呼吸运动操呼吸功能训练1.原理：腹式呼吸是以膈肌运动为主，让横膈膜上下移动，吸气时胸廓的上、下径增大。吸气时横膈膜下降，把脏器挤到下方，腹部膨隆，呼气时横膈膜上升，进行深度呼吸，腹部凹陷，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。腹式呼吸2.训练方法（1）体位：取立位、平卧位或半卧位，两手放于前胸部或上腹部；腹式呼吸2.训练方法（2）吸气：用鼻吸气，膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起。腹式呼吸2.训练方法（3）呼气：用口呼气，膈肌最大程度上升，腹肌收缩，膈肌松弛，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。腹式呼吸3.注意事项（1）呼吸要深长而缓慢；（2）用鼻吸气用口呼气；（3）1次呼吸大约15秒钟，即深吸气3~5秒，屏息1秒，慢呼气3~5秒，屏息1秒；（4）每次训练10~15分钟，每天训练3~4次。腹式呼吸缩唇呼吸1.原理缩唇呼吸指吸气时用鼻子，而呼气时嘴呈缩唇状施加阻力以控制呼气缓慢进行的呼吸方法。通过缩唇呼吸，增加呼气时支气管内的阻力，有效提高气道内压力，防止小气道过早塌陷，减少CO2潴留，有利于肺泡内气体的排出，可有效减少肺部残气量。2.训练方法（1）用鼻吸气，用口呼气；（2）呼气时嘴缩成口哨状，慢慢呼出气体；（3）吸气和呼气的比例是1:2或1:3，以达到1:4作为目标。缩唇呼吸2.训练方法（4）呼气流量以能使距离口唇15～20厘米处的蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为宜。（5）每次训练10-15分钟，每天训练3-4次。缩唇呼吸呼吸功能锻炼往往是腹式呼吸与缩唇呼吸联合应用的全身参与的锻炼方式。两者结合在一起练习效果更好，患者在经鼻吸气时，腹部鼓起，膈肌松弛，经口呼气时，腹部收缩，膈肌收缩，共同改善肺功能和增强体力的作用。九、护理措施清理呼吸道无效与分泌物多而稠、无效咳嗽有关1、病情观察2、用药护理：止咳药、祛痰药3、保持呼吸道通畅咳嗽咳痰的情况多饮水、指导有效咳嗽、胸部叩击、拍背、机械吸痰十、健康指导

（一）疾病预防指导（二