(1.6)-肺结核内科护理学

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pulmonarytuberculosis2023/4/62教学目的了解肺结核的流行病学、病因和发病机制熟悉基本的病理变化、辅助检查掌握临床表现及分类掌握治疗的原则、基本用药掌握护理诊断、措施（预防措施）2023/4/63一、肺结核的定义二、流行情况19世纪被称为“白色瘟疫”肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核

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20世纪60年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95％以上。

20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。

ＷＨＯ于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”。并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗（ＤＯＴＳ）

每年3月24日为“世界肺结核日”。2023/4/66ＷＨＯ把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。2023/4/67客观原因ＨＩＶ感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多贫困人口增长移民2023/4/68

主观原因缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。2023/4/69我国疫情（三高一低）高感染率高肺结核患病率死亡人数多地区患病率差异大2023/4/610分类：人型、牛型、非洲型和鼠型４类。三、病因及发病机制1、病原学：结核分枝杆菌2023/4/6111、生长缓慢：培养时间为2~8周2、抵抗力强：（1）耐干燥、低温、酸、碱（2）杀菌方法直接焚毁:最简便常用70%酒精:接触2分钟内阳光:直射2-7小时紫外线灯:照射30分钟煮沸:5分钟3、菌体成分复杂：类脂质：形成结核结节蛋白质：引起过敏反应多糖类：参与免疫反应

生物特性2023/4/6122、传播过程（1）传染源：继发性肺结核患者。排菌的结核病人（开放性肺结核，痰菌阳性者）2023/4/613（2）传播途径：飞沫传播，通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播2023/4/614（3）易感人群：与肺结核密切接触者、免疫抑制或滥用药物者、HIV感染者、老年人、流浪者、婴幼儿等（1）人体感染后反应①免疫反应免疫力：保护作用是相对的非特异性免疫力（先天性）特异性免疫力（后天性）接种卡介苗或自然感染获得

3、结核杆菌感染和肺结核的发生发展2）变态反应结核菌侵入机体后4~8周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的过敏反应，属于第IV型变态反应。此时结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应2023/4/617（2）原发感染与继发感染首次感染原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。原发综合征：肺部原发病灶、淋巴管炎、局部淋巴结炎支气管淋巴结结核继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌多数：

内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致少数：

外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病发展—肺结核自然病程示意图2023/4/6203）初感染和再感染2023/4/621初感染：细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴结肿大及全身播散Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）再感染：已有初感染者，再感染则局部组织反应剧烈，无淋巴结肿大及全身播散初感染和再感染分别为结核菌素诱导的迟发性变态反应和机体免疫力反应的结果4、基本病理改变

渗出性病变增生性病变干酪样坏死

3种病变可同时存在，常以1种为主2023/4/623四、临床表现1、全身症状：发热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、月经不调等2023/4/6242、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛呼吸困难（严重毒血症、高热、病变范围广、大量胸腔积液等）3、体征阴性或湿啰音肺实变体征：语颤增强、叩浊胸腔积液体征气管、纵隔移向健侧患侧呼吸运动减弱，语颤消失积液区叩诊呈浊音或实音听诊：呼吸音减弱或消失2023/4/626五、实验室及其他检查1、痰检查：最可靠的确诊依据方法：涂片、培养2023/4/627胸部X线检查方法：正侧位胸片CT易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊２．影像学诊断2023/4/6283．结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD)，左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射。1.皮下注射PPD2.48～72小时后判断结果3.测量并计算硬结均径硬结平均直径＜4mm≥5~9mm10～19mm≥20mm或＜20mm伴水泡、坏死等结果判定阴性（-）弱阳性（+）阳性（++）强阳性（+++）结核菌素试验结果判定结素试验意义－阳性仅表示曾有结核感染，不一定患病－强阳性常提示有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大－阴性真、假阴性2023/4/632结核菌素试验阴性意义：无感染；感染后4-8周内；应用免疫抑制剂；严重肺结核；营养不良、HIV感染2023/4/6334、纤维支气管镜检查：主要用于鉴别诊断其他：ESR增快、淋巴结肿大等2023/4/634六、诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序1、可疑症状病人筛选2、是否肺结核3、有无活动性4、是否排菌：确定传染源的唯一方法2023/4/635（三）肺结核的分类标准和诊断要点1、分类及特点（1）原发型：初次接触，症状轻，胸片上可有原发综合征的表现。X线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。2023/4/636（2）血行播散型急性（起病急，症状重，粟粒状阴影）亚急性和慢性（较轻）2023/4/637（3）继发性肺结核

1）浸润型:最常见的，多发生在肺尖和锁骨下，胸片可有干酪性肺炎及结核球表现2023/4/6382）空洞型肺结核虫蚀样空洞、薄壁空洞，多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血。3）结核球多由干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。2023/4/6392023/4/6404）干酪性肺炎：发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染的患者。病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状。2023/4/6412023/4/6425）纤维空洞型肺结核病程长肺组织破坏严重。出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，代偿型肺气肿。2023/4/6432023/4/644左肺上叶空洞2023/4/645（4）结核性胸膜炎(Ⅴ型)，分为干性：较轻，以胸痛为主渗出性：中毒症状较重，大量胸腔积液时，肋膈角变钝，胸水为渗出液脓胸：（5）其他肺外结核（6）菌阴肺结核2023/4/6462023/4/6472、病变范围及空洞部位按左右侧，分上、中、下肺野记述3、痰菌检查记录格式以涂(+)，涂（-），培(+)，培（-）表示。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。4、治疗状况记录

(1)初治

(2)复治2023/4/648七、治疗要点１、化学治疗（1）原则：早期、规律、全程、适量、联合用药；尤其directlyobservedtreatmentshort-course（DOTS）是控制TB主要手段。2023/4/649（2）常用抗结核药物异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)复合剂型：卫非特(HRZ)2023/4/6502023/4/6513、统一标准化学治疗方案（1）初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案间歇用药方案

2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3（2）复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案间歇用药方案

2HRZSE/4-6HR2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（3）初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案间歇用药方案

2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R32023/4/6524、板式组合药和复合固定剂量组合药优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。2023/4/6535、肺结核外科手术治疗经合理化疗后治疗无效多充耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者2023/4/654八、护理诊断/问题2023/4/6551、体温过高与结核菌感染有关2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加食欲减退有关3、活动无耐力与疲劳、营养不良和慢性低热有关4、气体交换受损与肺部不能舒张、气体交换面积减少有关5、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识6、潜在并发症：咯血、窒息、肺心病、气胸知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识

（1）指导病人合理用药（2）正确留取痰标本初诊病人应留3份痰标本即时痰、清晨痰和夜间痰2023/4/657（3）休息与活动：减轻不适症状，合理休息，对症护理。2023/4/6582、营养失调：低于机体需要量饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素饮食，多饮水。2023/4/6591、疾病预防指导（1）控制传染源：早期发现、早期隔离、早期治疗；（2）切断传播途径：痰菌阳性者应进行隔离，同时做好消毒灭菌工作十、健康指导2023/4/6