急性呼吸窘迫综合征的新定义

急性呼吸窘迫综合征的新定义第1页/共23页ARDS概念的转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323第2页/共23页ARDS概念的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：

1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994第3页/共23页AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？第4页/共23页AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

第5页/共23页Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90BeforeStandardizationAfterStandardizationDBIFirstday 0.35(0.0–0.74)1.00‡

Anyday 0.21(0.0–0.59)1.00Two consecutivedays0.48(0.05–0.91)0.63(0.17–1.0)第6页/共23页Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004Sep21;141(6):440-5.第7页/共23页AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC诊断标准的局限第8页/共23页第9页/共23页AECC标准TheBerlinDefinition病程：急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科学的分类氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险因素无考虑进来第10页/共23页Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。第11页/共23页Timing危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.第12页/共23页胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准第13页/共23页肺水肿的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.第14页/共23页AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定第15页/共23页氧合指数（PaO2/FiO2）的判定第16页/共23页在（day1）时间点FiO2≥0.5PEEP≥1030min条件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指数（PaO2/FiO2）的判定结论：适当的PEEP(≥5或10)及FIO2可以明显影响PaO2/FiO2，可以重新判断ARDS，PEEP≥10可能作为重度ARDS的附加标准第17页/共23页其它附加指标CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准第18页/共23页附加标准诊断重度ARDS有效性重度ARDS诊断轻度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)草案附加标准：PaO2/FiO2≤100mmHg胸部影像学病变≥3/4PPEP≥10cmH2OCRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最终标准：PaO2/FiO2≤100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP≥

5cmH2O下评定

2.aP<0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。

3.bP=0.97草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断PPEP≥

5cmH2O

PaO2/FiO2≤100mmHg第19页/共23页TheBerlinDefinition急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O第20页/共23页Berlin标准的有效性Berl