急性肾炎和链球菌感染后肾炎

急性肾炎和链球菌感染后肾炎第1页/共29页［急性肾炎综合征的临床表现］一、急性起病二、血尿、常伴蛋白尿三、高血压四、水肿、少尿五、肾小球过滤率减低第2页/共29页

病因㈠链球菌感染㈡非链球菌感染1.细菌性感染2.病毒感染3.其他感染第3页/共29页急性链球菌感染后肾小球肾炎(acutepoststreptocoecalglomernlonephritis,APSGN)第4页/共29页病因和发病机理

链球菌感染后肾小球肾炎是由A组β溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染后引起的一种免疫性复合物肾炎。其依据有：

1.

肾炎发病在链球菌感染之后

2.

链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，此期正符合抗体形成所需之时间第5页/共29页3.

肾炎患者血清中可检出对链球菌及其产物的多种抗体及免疫复合物4.

血清补体成分下降5.

免疫病理检查肾小球上有IgG、IgM和补体成分沉积6.

在肾小球增生的系膜细胞和内皮细胞内有链球菌的抗原成分7.

实验性免疫复合物性肾炎的动物模型与本病相似第6页/共29页发病机制链球菌抗原成分植入肾小球毛细血管壁原位免疫复合物循环免疫复合物激活补体诱发自身免疫肾小球免疫炎症损伤肾小球内细胞增生，肿胀、渗出毛细血管腔狭窄闭塞肾小球基膜破坏肾小球滤过率↓，球管失衡钠水潴留水肿循环充血高血压氮质血症少尿血尿蛋白尿管型尿第7页/共29页［病理］

弥漫性、渗出性、毛细血管内增生性肾小球肾炎改变

1.

光镜：肾小球体积增大，内皮细胞、系膜细胞增生、白细胞浸润、毛细血管腔狭窄、闭塞；少数病例可见上皮细胞节段性增生所形成的新月体

2.

免疫荧光镜可见IgG、IgM、C3沿毛细血管袢和系膜区沉积

3.

电镜下可见在肾小球基底膜上皮侧有电子致密物呈“驼峰状”沉积第8页/共29页第9页/共29页第10页/共29页第11页/共29页第12页/共29页［临床表现］㈠前驱感染：肾炎发病前1~3周有链球菌感染史㈡典型表现

1.

水肿(edema)

2.

血尿(hemuturia)

3.

蛋白尿(proteinuria)

4.

高血压(hypertension)

高血压标准：学龄前期>120/80mmHg学龄期>130/90mmHg

5.

尿量减少第13页/共29页㈢严重表现1.严重循环充血

主要表现：烦躁不安、不能平卧，呼吸急促、双肺有湿啰音，心率加快、心脏扩大，可出现奔马律，肝大压痛、颈静脉怒张第14页/共29页2.高血压脑病

主要症状：剧烈头痛、频繁恶心、呕吐、视力障碍(复视或黑朦)，嗜睡或烦躁，严重者出现惊厥、昏迷，

甚至癫痫持续状态。高血压控制后症状可迅速消失3.急性肾功能不全

主要表现为少尿或无尿、血尿素氮和肌酐升高，电解质紊乱和代谢性酸中毒第15页/共29页

㈣非典型表现

1.

无症状性急性肾炎

2.

肾外症状性急性肾炎

3.

呈肾病综合征表现的急性肾炎(肾炎后肾病)第16页/共29页［实验室检查］

㈠尿常规

1.

血尿：尿中RBC为肾小球性

2.

蛋白尿

3.

管型

4.

早期可有较多白细胞

㈡血液检查

1.

血常规

2.

血沉↑第17页/共29页3.

有关链球菌感染的细菌学和免疫学检查⑴病灶细菌培养⑵抗体测定①抗链球菌溶血素O(ASO)②

抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)③抗脱氧核糖核酸酶(ANDaseB)和抗透明质酸酶(AHase)4.

补体测定5.

肾功能第18页/共29页［诊断和鉴别诊断］㈠诊断

1.

起病前1~3周有链球菌感染病史

2.

临床症状：急性起病，水肿、血尿(常伴蛋白尿)、高血压

3.

急性期ASO滴度升高、血清补体下降

肾活检指征：①持续性肉眼血尿>3月，②持续性蛋白尿和血尿>6月；③发展为肾病综合征者；④肾功能持续减退者第19页/共29页

㈡鉴别诊断

1.

其他病原体感染的肾小球肾炎

2.IgA肾病

3.

慢性肾炎急性发作

4.

特发性肾病综合征

5.

其他第20页/共29页慢性肾炎急性发作①感染后迅速发病而缺乏间歇期②贫血较明显③持续高血压④尿比重低而固定⑤肾功能持续不正常⑥双肾缩小第21页/共29页[治疗]㈠休息㈡饮食㈢抗感染㈣对症治疗

第22页/共29页1.利尿①氢氯噻嗪(HCT)：当GFR<25ml/(min.1.73m2)时常无效②呋塞米(速尿)：当GFR<2ml/(min.1.73m2)时仍有效2.降压，降压药可选用：①

硝苯地平(Nifedipine)②

卡托普利(Captopril)第23页/共29页㈤严重循环充血的治疗

1.

矫正水钠潴留、恢复正常血容量：呋塞米利尿

2.

有肺水肿者用硝普钠：溶液要新鲜配制、避光

3.

对难治性病例可进行腹膜透析或血液滤过治疗第24页/共29页

㈥高血压脑病治疗

1.降压：原则是选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠

2.利尿：呋塞米

3.有惊厥者止惊：首选地西泮(安定)第25页/共29页㈦急性肾功能衰竭的治疗

1.

严格限制水、盐入量

2.

利尿

3.

纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒

4.

透析第26页/共29页

［预后］

影响预后因素：