早产儿呼吸管理2015年12

中国早产儿流行病学早产儿发生率存在地区差异平均8.1%-9.9%单中心报道：出生体重800克、~900克和~1000克存活率分别33.3%、58.35%和77.8%中华围产杂志2013中国当代儿科杂志2005第一页，共52页。《早产儿全球行动报告》2012.05据WHO统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%早产、窒息、感染全球新生儿死亡的三大原因每年有110万早产儿在出生后不久夭折2第二页，共52页。早产儿人数最多的国家3印度3519100中国1172300尼日利亚773600巴基斯坦784100印度尼西亚675700美国517400……第三页，共52页。我院NICU近12年患儿主要转诊原因

（截止到）早产儿的比例占41%，且主要是胎龄小于35周的早产儿70%41%早产儿N=12677呼吸困难青紫黄疸消化道症状中枢神经系统症状窒息出血先天畸形其他第四页，共52页。澳大利亚/新西兰资料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth第五页，共52页。朱燕,陈超.出生早产儿流行病学特征的前瞻性多中心调查.复旦大学,2012.SwissNeonatalNetwork.TheSwissNeonatalQualityCycle,amonitorforclinicalperformanceandtoolforqualityimprovement.BMCPediatr.2013;13:152.我国VLBW/ELBW存活率与西方国家差距较大第六页，共52页。发达国家新生儿医学进展DoingbetterandbetterwithsmallerandsmallerBW:1500g→1000g→800g→500g1990s:

NICU

技术进步

(HFV,肺表面活性物质,NO,产前激素)第七页，共52页。早产与预后BlencoweH,etal.PediatrRes2013第八页，共52页。早产儿死亡原因

Levelsandtrendsinchildmortality.Geneva:WHO,2013

发展中国家新生儿感染的发生率比发达国家高3-20倍第九页，共52页。早产儿常见并发症急性合并症窒息RDS呼吸暂停低体温与寒冷损伤PDA感染NEC早产儿脑损伤低血糖与高血糖新生儿高胆红素血症慢性合并症CLDROP生长发育迟缓早产儿贫血……10第十页，共52页。早产儿监护及治疗特点理想的护理和治疗——创造宫内环境促进尽快成熟，注意保护，避免伤害满足生长发育需要“绿色婴儿”(GreenBaby)“轻柔护理”(GentleCare)11第十一页，共52页。早产儿呼吸管理产前管理1产时管理2产后（院内）管理3出院后管理4第十二页，共52页。新生儿科医师产前介入，开展围产讨论了解病史、孕母和胎儿情况早产的可能原因、促胎肺成熟的措施评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备积极复苏与产妇及家属充分沟通产科：及时处理孕母并发症、预测早产发生、完成产前促肺成熟13产前管理1第十三页，共52页。早产儿窒息缺氧的危害及时有效的复苏操作轻柔规范用氧：空氧混合仪、氧饱和度检测仪尽可能使用最低氧浓度（保证心率在正常范围）开始复苏可以使用30%或者空气，根据情况调节新生儿出生时正常的SpO2：40-60%，50-80%（5min），85%以上（10min）14产时管理（复苏为主）2第十四页，共52页。早产儿复苏需要特别注意的问题复苏用氧：纯氧复苏是有害的早产儿生后2h脑血流减少20%肺泡/动脉血氧比值更差出生时短暂纯氧吸入，氧毒性可存在数天吸入高浓度氧不仅延迟自主呼吸的发动，还会造成肺组织和视网膜损伤15Europeanconsensusguidelinesonthemanagementofneonatalrespiratorydistresssyndrome2013

第十五页，共52页。早产儿复苏需要特别注意的问题用氧复苏时，特别强调使用脉搏氧饱和度仪监测应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度低氧复苏可减少氧化应激炎性反应和BPD16第十六页，共52页。早产儿复苏需要特别注意的问题辅助通气在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP为了保持适当PEEP，最好使用T-piece如果需要正压通气，应避免潮气量过大产房复苏后PS的应用17第十七页，共52页。临床思考早产儿最佳血氧饱和度？？插管or不插管?PS预防使用vs治疗应用问题18第十八页，共52页。几点建议不同胎龄、出生后不同时间点氧饱和度差异要排除异常情况：畸形、环境干扰、疾病影响等避免气管插管是可行的，并且可能改善低体重儿的预后CPAP可以用于多数极低体重儿PS的使用：使用前诊断问题给药方式的影响（细管给药）给药剂量及操作等的影响19第十九页，共52页。体温调节与保暖出生时保暖时复苏成功的基本条件低体温导致复苏无效、肺出血第二十页，共52页。早产儿出生后，无论胎龄大小，均应对呼吸情况进行密切监测至少8-12hr每1-2hr观察一次呼吸，并及时记录观察内容：呼吸频率、呼吸幅度、有无鼻翼扇动、呼吸呻吟、吸气性三凹、皮肤或口周紫绀等连续监测血氧饱和度和血气氧分压氧胸部x-ray21产后（院内）管理3第二十一页，共52页。产后呼吸管理的主要内容呼吸支持治疗呼吸系统监测其他22第二十二页，共52页。呼吸支持治疗传统综合治疗呼吸道管理一般氧疗其他（药物、营养等）特殊治疗呼吸支持及策略第二十三页，共52页。呼吸道管理目的保证气流输送通畅清除分泌物，防结痂方法吸入气的湿化吸痰体位，翻身拍背气管插管与气管切开护理定期气道培养第二十四页，共52页。吸入气的湿化正常的湿化机制温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L第二十五页，共52页。吸入气的湿化何时需要将吸入气体湿化：氧疗无创通气人工气道鼻插管、口插管、气管切开吸入气体湿化不充分的后果：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血）痂第二十六页，共52页。湿化的实现湿化器(加热非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注第二十七页，共52页。其他（药物、营养等）化痰镇静剂（机械通气）补液控制感染抗心衰降颅压抗惊厥营养……28第二十八页，共52页。氧疗氧的重要性：产能的必须物质机体氧储备很少脑停氧>5~6min不可逆损害氧疗的双重性：纠正机体缺氧 氧中毒，氧依赖正确与合理应用氧疗： 适当氧浓度，给氧时间，氧合情况第二十九页，共52页。影响氧利用的因素大气性缺氧呼吸功能障碍：VE，V/Q失调，分流循环障碍：心衰，休克血红蛋白异常：贫血，MetHb (1gHb携

1.34mlO2，氧溶解度

0.003ml/mmHg/dl)代谢障碍：氧离曲线，内窒息第三十页，共52页。给氧方法鼻导管：FiO2

可达30％单纯面罩：FiO240~60％头罩：FiO2

在40~70％左右CPAP：鼻塞法，面罩法机械通气：FiO221～100％高压氧舱：3倍大气压第三十一页，共52页。氧疗并发症抑制呼吸中枢，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺损伤，眼损伤第三十二页，共52页。早产儿一般氧疗用于自主呼吸良好的低氧血症、不伴有严重高碳酸血症者一般使用空氧混合器进行温、湿化给氧也可采用氧帐、面罩、鼻旁导管方法连续监测氧饱和度和血气氧分压氧第三十三页，共52页。呼吸支持呼吸支持换气通气ECMO体内氧合膈肌起搏器机械通气体内体外

硅胶膜，中空纤维静脉内氧合器桶式胸甲式肺内正压通气NO，PS

其他高频通气液体通气用于常压给氧不能纠正的低氧血症和/或严重高碳酸血症者第三十四页，共52页。CPAP一种非指令通气的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均气道压分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法对循环系统和自主呼吸影响较小缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用第三十五页，共52页。HHFNC

加温湿化高流量鼻导管通气(heatedhumidifiedhighflownasalcannula，HHHFNC)主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征(RDS)和早产儿呼吸暂停、预防拔管失败及作为NCPAP过渡一般新生儿鼻导管给氧流量为0.5L/min，如氧流量达到１-2.5L/min，可以产生与CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼吸暂停次数，取得与CPAP

相似的作用安全和有效性尚需大样本的临床试验来证实36第三十六页，共52页。NICU中机械通气的主要问题

呼吸效率低，且易发生恶性循环呼吸循环互相依赖明显，心肺功能容易同时障碍容易出现脑损伤临床困难：易出现人机不匹配；撤机困难(易发生VAP/肺损伤和CLD)呼吸机相关感染和损伤37第三十七页，共52页。当前新生儿机械通气的观念正确把握早期干预和处置的原则机械通气首选无创通气模式机械通气策略的改变新生儿机械通气模式的发展和完善重视呼吸力学的监测重视VAP的防治38第三十八页，共52页。正确把握早期干预和处置的原则在出现呼吸衰竭和动脉血气紊乱之前进行机械通气，不必等待动脉血气分析等结果达到进行干预的标准强调对早产儿、低出生体重儿的早期干预39第三十九页，共52页。机械通气策略注重多脏器保护：肺保护通气(LPV)策略尽量采用患儿自主呼吸的自主或部分服装通气模式低吸气峰压：防止肺泡过膨

适当PEEP：维持肺泡开放病人触发通气（PTV）：流量，压力小潮气量允许性高碳酸血症（PHC）允许性低氧血症肺开放通气策略40第四十页，共52页。机械通气策略注重多脏器保护：脑保护通气策略Insure(Intubation-SurfactantExtubation)方式合适的通气潮气量和频率设置，同步通气控制生命体征的密切监测无创：Bp，HR，心电，SpO2，etCO2，呼吸力学、肺及脑超声监测有创：血气分析、有创血压、多种导管的应用目的：避免脑组织发生低氧一再氧化导致过氧化损害41第四十一页，共52页。呼吸系统监测临床观察及物理检查通气功能的监测指标换气功能的监测指标呼吸力学42第四十二页，共52页。呼吸系统监测临床观察呼吸频率：新生儿35～45次/分呼吸形态：胸式、腹式有无异常呼吸物理检查全身情况肺部情况43第四十三页，共52页。呼吸系统监测

通气监测功能指标潮气量：VT8～10ml/kg（？？）分钟通气量MV：成人4.5L（女），6.0L（男）新生儿：200-400ml/kg动脉血二氧化碳分压：PaCO24.67～6.0kPa>6.67kPa<4.67kPa气道压力：12～15cmH2O（成人）10～12cmH2O（儿童）44第四十四页，共52页。呼吸系统监测

换气功能监测指标动脉血氧分压PaO210.7～13.3kPa动脉血氧饱和度

SaO2>94％正常，新生儿>92％，

早产儿90%-