治疗糖尿病药物的临床应用演示文稿

治疗糖尿病药物的临床应用演示文稿现在是1页\一共有86页\编辑于星期二优选治疗糖尿病药物的临床应用现在是2页\一共有86页\编辑于星期二主要内容第一节概述第二节糖尿病的治疗原则第三节糖尿病的合理用药现在是3页\一共有86页\编辑于星期二第一节概述糖尿病（概念、体征、诊断和分型）糖尿病的并发症血糖的调节糖尿病的治疗现在是4页\一共有86页\编辑于星期二FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003现在是5页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病是全球第4位致死性疾病，在中国是第3位致死因素。目前全球约有2.39亿人患有糖尿病。中国约有2500万糖尿病患者，若加上潜在人群，受糖尿病威胁的总数达到4000万人。到2025年，中国患者预计可达5000万以上。1全球患者数（亿）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年

在发达国家上升45％，在发展中国家上升200％

糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显现在是6页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病合并症患病率高问题严重2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%成为糖尿病人主要致残、致死原因现在是7页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）现在是8页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：现在是9页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病防治工作中存在的主要问题对糖尿病的认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员的认识不足人员问题专业人员不足现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡经费不足现在是10页\一共有86页\编辑于星期二一、糖尿病

由于遗传、环境、免疫等因素相互作用，导致胰岛素分泌绝对或相对不足，引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。典型特征：高血糖为主要标志，并伴有“三多一少”症。诊断：空腹血糖：≥7mmol/L

或餐后血糖:≥11.1mmol/L

三多：多饮、多食、多尿一少：体重减少现在是11页\一共有86页\编辑于星期二环境因素遗传因素免疫紊乱

HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害

GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失Ⅰ型糖尿病发病机制1.发病机制（1）现在是12页\一共有86页\编辑于星期二遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷遗传易感性更强，单卵双生共显率90%~100%老龄化肥胖饮食运动应激年龄(岁)20304050601.发病机制（2）现在是13页\一共有86页\编辑于星期二现在是14页\一共有86页\编辑于星期二

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白质脂肪合成减少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓

大量葡萄糖尿中排出

渗透性利尿多食、易饥

多尿渗透压升高

口渴、多饮

2.病理生理现在是15页\一共有86页\编辑于星期二3.临床表现

metabolicdisorder“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减少

complication急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）现在是16页\一共有86页\编辑于星期二妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常。2型NIDDM1型IDDM妊娠期糖尿病其他特殊类型胰岛β细胞破坏，使胰岛素分泌绝对不足。多见于青少年，必须用胰岛素治疗胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低。多见于中老年，（多）饮食控制＋口服降糖药；（少）用胰岛素胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病感染、药物或化学物质等。包括营养不良型、继发性糖尿病等4.临床分型现在是17页\一共有86页\编辑于星期二1型和2型糖尿病的区别

1型2型

所占比例5％～10％90％～95％

病因

自身免疫 遗传＋环境

发病年龄 年轻 成年发病肥胖 少见多见

家族史 无有临床症状 明显 不明显

漏诊率低高胰岛素分泌明显减少 减少或相对增加

胰岛素作用 不变 明显减弱酮症 常见 少见现在是18页\一共有86页\编辑于星期二5.临床诊断（1）早期诊断率低：部分患者症状不明显早期发病信号有助于早期诊断

（1）肢端麻木或感觉过敏（7）多次流产或死胎，但原因不清楚（2）青年有白内障，或视力下降（8）明显肥胖（3）反复发生皮肤化浓性感染（9）皮肤瘙痒，特别是妇女的的外阴瘙痒（4）下肢溃烂或坏死（10）有糖尿病家族史（11）感染肺结核，且病情发展迅速（5）原因不明浮肿（6）分娩过巨大胎儿（>4.5kg）现在是19页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖(2hPG)水平≥11.1mmol/L空腹血糖损害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L且OGTT2hPG<7.8mmol/L糖耐量异常(IGT)FPG<7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L

5.临床诊断（2）IGF和IGT是介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段，是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子。现在是20页\一共有86页\编辑于星期二二、糖尿病的并发症

常见并发症：足病（足部坏疽、截肢）、肾病（肾功能衰竭、尿毒症）、眼病（模糊不清、失明）、脑病（脑血管病变）、心脏病、皮肤病、性病等是糖尿病最常见的并发症，是导致糖尿病患者死亡的主要因素。

防治：并发症是治疗糖尿病的核心和重点。现在是21页\一共有86页\编辑于星期二现在是22页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病并发症的分类

急性慢性

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变现在是23页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽微量蛋白尿蛋白尿心梗/脑卒中现在是24页\一共有86页\编辑于星期二动脉硬化1.糖尿病人发生动脉硬化是正常人的2～5倍。2.糖尿病病人80％的死因与动脉硬化有关。现在是25页\一共有86页\编辑于星期二

脑血管意外脑出血脑梗塞1.糖尿病患者发生脑血管病的危险是非糖尿病者的4～10倍，其中85％为缺血性卒中（俗称“脑梗塞”）。2.脑血管病已成为糖尿病患者死亡的主要原因，死亡率高达12%～28%。现在是26页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病视网膜病变（糖网病）Ⅰ.视网膜有微动脉瘤或并有小出血点；Ⅱ.视网膜有黄白“硬性渗出”或并有出血斑；Ⅲ.视网膜有白色“软性渗出”或并有出血斑；Ⅳ.视网膜有新生血管和/或玻璃体出血；Ⅴ.视网膜有新生血管和纤维增殖；Ⅵ.视网膜有新生血管和纤维增殖并发现视网膜脱离现在是27页\一共有86页\编辑于星期二心肌梗死心肌梗死（心肌的缺血性坏死），冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞，使冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

现在是28页\一共有86页\编辑于星期二1.大血管病变和神经病变的共同结果2.占所有糖尿病总数的5％～10％3.截肢率是非糖尿病人的15倍糖尿病的病足现在是29页\一共有86页\编辑于星期二糖尿病足分级

有五个阶段，分为5级：0级：有发生溃疡高度危险因素的足1级:足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡(好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围)2级:是较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌。3级:深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎4级：为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。现在是30页\一共有86页\编辑于星期二第二节糖尿病的治疗原则

食物中的糖（肠吸收）甘油、氨基酸血糖糖异生糖原胰岛素肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素入胞，氧化、酵解(为机体供能)合成分解血糖来路血糖去路升高血糖降低血糖升高血糖降低血糖现在是31页\一共有86页\编辑于星期二目前不能根治主要是：控制血糖到正常水平，并减少并发症的发生。药物包括：胰岛素和口服降糖药。1.现在是32页\一共有86页\编辑于星期二2.治疗糖尿病的原则总体原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化治疗要点：国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗的5个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率，提高生活质量。六个“点儿”，五个“达标”现在是33页\一共有86页\编辑于星期二对糖尿病的知识多懂点儿对热量摄取过多的要少吃点儿对体力活动过少的要勤快点儿对心理波动过大的要心情放松点儿上述策略无效时，药要用点儿血糖控制不佳的，监测血糖要勤快点儿

综合治疗体重达标血糖达标血压达标血脂达标血粘达标

5项达标现在是34页\一共有86页\编辑于星期二一、饮食治疗基础治疗措施，长期严格坚持

1.总热量：理想体重×25-40kcal

理想体重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.

蛋白质：占15%，，动物蛋白1/3以上。产热4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。

3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配现在是35页\一共有86页\编辑于星期二二、运动治疗不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。运动时间的安排，每天30~60分钟。运动强度以中等有氧运动为宜。现在是36页\一共有86页\编辑于星期二

三.药物治疗胰岛素口服降糖药主要有5类：磺脲类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂。现在是37页\一共有86页\编辑于星期二理想控制一般控制控制不良血糖(mmol/L)FPG4.4~6.16.1~7.0>7.02hPG4.4~8.08.0~10.0>10.0糖化血红蛋白-bA1C(%)<6.56.52~7.5>7.5总胆固醇(mmol/L)<4.54.5~6.0>6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)<2.62.5~3.3≥3.3高密度脂蛋白(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.51.6~2.2≥2.2身高体重指数-MI(kg/m2)

男<2525~27≥27

女<2424~26≥26血压(mmHg)<130/80130/80~140/90>140/90指标控制现在是38页\一共有86页\编辑于星期二第三节糖尿病的合理用药现在是39页\一共有86页\编辑于星期二主要内容一、胰岛素的临床合理用药二、口服降糖药的临床合理用药三、降糖药与其他药物的相互作用四、糖尿病的治疗新进展五、糖尿病的合理用药方案现在是40页\一共有86页\编辑于星期二【胰岛素治疗指征】（1）1型糖尿病患者（2）2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物治疗，血糖仍未达理想指标者（3）难以分型的消瘦糖尿病患者（4）妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠（5）部分糖尿病特殊类型（6）糖尿病发作急性并发症（酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等）。现在是41页\一共有86页\编辑于星期二（1）糖代谢促进糖原的合成和储存，抑制糖原的分解和异生，促进葡萄糖进入细胞，加速其代谢。（2）脂肪代谢增加脂肪酸转运，促进合成，抑制分解。（3）蛋白质代谢增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解。3.药理作用

4.不良反应（1）低血糖反应（hypoglycemiareaction）（2）过敏反应（anaphylacticresponse）（3）耐受性（tolerance）（4）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩。现在是42页\一共有86页\编辑于星期二胰岛素制剂研究进展现在是43页\一共有86页\编辑于星期二胰岛素的来源-1动物（猪或牛）胰岛素。半合成人胰岛素：用苏氨酸替代猪胰岛素B链终末的丙氨酸，与人胰岛素结构完全一样。人胰岛素：将经修饰的前胰岛素原“基因”引入酵母菌细胞或大肠杆菌细胞中，然后经酿造或繁殖，产生大量微小“前胰岛素原”经吸收、结晶和离心技术、洗脱和分离出微小前胰岛素原，再经过酶的转换、切除C片段、转化为人胰岛素。现在是44页\一共有86页\编辑于星期二胰岛素的来源-2人胰岛素类似物：超速效和超长效胰岛素超短效Lispro:B链28位脯AA和29位赖AA互换

Aspart:B链28位由天门冬AA替代超长效Gargine:A链21位由甘AA替代，B链

C断加2个精AADetemir:在B链29位赖AA上结合一侧链现在是45页\一共有86页\编辑于星期二人胰岛素与动物胰岛素的区别免疫原性小过敏反应少生物效价较高副作用少现在是46页\一共有86页\编辑于星期二1910 胰腺制品的分离1912胰腺制品分离获美国专利1923胰岛素制剂首次上市1935 精制结晶胰岛素研制成功1967 单种（猪/牛）胰岛素研制成功世界范围内首次半合成人胰岛素成功1978基因重组技术合成人胰岛素合成人胰岛素类似物Lyspro1993研制人胰岛素类似物（诺和锐）和长效胰岛素类似物（HOE901）

糖尿病治疗领域的里程碑现在是47页\一共有86页\编辑于星期二胰岛素分泌与血糖的关系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay现在是48页\一共有86页\编辑于星期二胰岛素的剂型1、正规胰岛素（RI）：皮下注射30～1h起效，高峰2～4h，持续6～8h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射4～6h起效，高峰时间14～24h小时，持续36h。可与正规胰岛素混合。现在是49页\一共有86页\编辑于星期二3、RI+PZI混合使用：RI与PZI比例为2～3∶1。若为2∶1，则混合后RI约1／3，而NPH为2／3；若为1∶1混合，相当NPH。4．中性短效可溶性人胰岛素

（如诺和灵R和优必林R）：皮下注射起效0.5小时，最大作用时间1～3h，持续时间8h。亦可通过肌肉、静脉或腹腔内给药或通过胰岛素泵持续皮下输注。现在是50页\一共有86页\编辑于星期二5.低精蛋白锌人胰岛素（NPH）皮下注射起效时间1.5h，最大作用时间4～12h，持续时间24h。亦可肌肉注射。6.中性预混型人胰岛素（如诺和灵30R）

30％为中性短效可溶性人胰岛素，70％为NPH，皮下注射起效0.5h，最大作用时间2～8h，持续时间24h，亦可肌肉注射。现在是51页\一共有86页\编辑于星期二7.中性预混型人胰岛素（诺和灵50R）

50％为可溶性中性短效人胰岛素，50％为同种NPH。皮下注射起效0.5h，最大作用时间2~8h，持续时间24h。8.自行混合人胰岛素

临床可根据需要将中性人短效胰岛素与NPH按一定比例自行混合在皮下注射。现在是52页\一共有86页\编辑于星期二9、超速效型胰岛素：赖氨酸脯氨酸胰岛素（简称Aspart-诺和锐和Lyspro）。皮下注射吸收较快，约30分钟可达最大血浓度，1h左右达最大降血糖作用，持续作用时间3.6h左右，尤其较适用于以下患者：①因其吸收快，可在即将进餐时注射，对不大遵守医嘱或不按时用药者更有利②对餐后高血糖更有效③其作用时间短，尤适于在餐间或餐前出现低血糖患者现在是53页\一共有86页\编辑于星期二

人胰岛素诺和锐六聚体单聚体诺和锐笔芯中人胰岛素氨基酸链的B28位脯氨酸由天门冬氨酸代替，所以可溶性人胰岛素中形成六聚体的倾向在门冬胰岛素中被降低了。因此，与可溶性人胰岛素相比，皮下吸收速度更快。现在是54页\一共有86页\编辑于星期二来得时(甘精胰岛素)缓慢释放的机制酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚体缓慢释放

作用时间持久澄清溶液pH4pH7.4微颗粒分解毛细血管胰岛素吸收入血六聚体二聚体单聚体10-3M10-5M10-8M现在是55页\一共有86页\编辑于星期二来得时：平稳无峰值的作用曲线现在是56页\一共有86页\编辑于星期二常用重组人胰岛素制剂及其效应时间

胰岛素制剂起效时间峰效时间持续时间速效(Lispro,Aspart)5~15分钟30~90分钟4~5小时短效人正规胰岛素30~60分钟2~3小时5~8小时中效含精蛋白：NPH含锌2~4小时2~4小时4~10小时4~12小时10~16小时12~18小时长效含锌UltralenteGlargine(Latus)6~10小时2~4小时稳定10~16小时无峰18~24小时20~24小时现在是57页\一共有86页\编辑于星期二胰岛素的给药途径1、皮下注射最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。注射部位：脐周3～5cm以外的腹部、股部、臂部及肱三头肌部等，腹部注射吸收较快，受身体活动的影响小。其它部位吸收相对较慢，但运动或洗澡后可加速其吸收，易致运动或洗澡后低血糖，须注意。现在是58页\一共有86页\编辑于星期二笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点剂量准确使用和携带方便注射无痛可克服患者对注射器的恐惧患者的依从性好现在是59页\一共有86页\编辑于星期二2、静脉给药只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。胰岛素易与两价金属离子如钙离子、镁离子和锌离子等形成复合物，因此这些物质在输液瓶中不应与胰岛素相混合。现在是60页\一共有86页\编辑于星期二肌肉

肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，且注射使用不方便、不适感和个体变异性大，临床很少使用。鼻腔或口腔

通过鼻或口腔黏膜吸收胰岛素可降低餐后血糖，但血浓度不稳定，生物利用度低，约为皮下注射的9%，临床不实用。肺吸经肺吸入胰岛素雾化剂，比较更接近胰岛素生理分泌曲线，对餐后血糖的控制较好，使用比较方便，已在临床应用，但其胰岛素的生物利用度明显低。现在是61页\一共有86页\编辑于星期二直肠给药通过直肠黏膜吸收胰岛素，生物利用度差及血药浓度不稳定，使用不方便，未能推广应用。口服利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。腹腔多用于肾功能不全患者行腹透或皮下埋置程控胰岛素泵时使用，胰岛素经腹膜吸收进入门静脉，较皮下应用更接近生理状态。现在是62页\一共有86页\编辑于星期二

1)先用普通胰岛素,查明剂量再改中、长效

2)胰岛素从小剂量开始逐渐↑,找出维持量

3)任何急症都必须用普通胰岛素

4)皮下注射时间短:餐前30',3～4次/日中:餐前1h,1～2次/日长:餐前1h,1次/日

使用原则现在是63页\一共有86页\编辑于星期二口服降糖药

针对胰岛素不足的药物

1、β细胞修复剂或再生剂

2、胰岛素制剂

3、胰岛素降解抑制剂

4、胰岛素促泌剂

（1）磺酰脲类药物（2）苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药物

1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）

2、双胍类药物

3、胰岛素受体激动剂

4、L-酪氨酸衍生物

5、化学元素二、口服降糖药的临床合理用药针对葡萄糖产生过多的药物

1、α-葡萄糖苷酶抑制剂

2、糖异生抑制剂现在是64页\一共有86页\编辑于星期二1.口服降糖药物使用原则（1）强调基础治疗（2）初发患者基础治疗4周后仍未控制血糖者予口服药物治疗（3）肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同（4）选用作用机理不同的药物联合治疗现在是65页\一共有86页\编辑于星期二2.常用的口服降糖药物磺酰脲(SU)类双胍(BG)类α-糖苷酶抑制剂(α-DGI)噻唑烷二酮类(TZD)非SU类胰岛素促分泌剂现在是66页\一共有86页\编辑于星期二药理作用：促进胰岛β细胞分泌胰岛素。代表药物：长效-优降糖，瑞易宁，格列本脲；中效-达美康，糖适平；短效-D860，美砒哒。适应症：2型糖尿病（胰岛功能尚存，且经饮食和运动治疗无效者。用药注意：发病时非肥胖者可做首选。作用强度：格列苯脲>格列齐特>甲磺丁脲>格列砒嗪>格列喹酮。不良反应：低血糖（多见于禁忌患者及长效药格列本脲等）其他（胃肠道反应，肝功能损害，溶血性贫血，血小板减少，皮疹，胆汁淤积性黄疸等。禁忌症：肝肾功能不全和老年患者。（1）磺酰脲类(sulfonylurea)现在是67页\一共有86页\编辑于星期二磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用现在是68页\一共有86页\编辑于星期二禁忌症1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。现在是69页\一共有86页\编辑于星期二磺脲类药物原发失效指应用SU三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了β细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括T1D和T2D患者）现在是70页\一共有86页\编辑于星期二SU继发失效指使用SU至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），SU已用至最大治疗剂量3个月，但空腹血糖仍>10mmol/L，GHbA1c>9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致β细胞功能进行性减退。

现在是71页\一共有86页\编辑于星期二继发失效常见原因患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、生活方式的改变和精神压力增大等。疾病的因素：选择了某些β细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。治疗的因素：长期接触大剂量的SU，β细胞对SU产生“抵抗”、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。现在是72页\一共有86页\编辑于星期二（2）双胍类（biguanides）药理作用：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。代表药物：二甲双胍（甲富明）、苯乙双胍（苯乙富明）。适应症：轻症糖尿病，尤适宜于肥胖及饮食运动疗法无效者。用药注意：（1）1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用（2）2型糖尿病人经饮食加磺酰脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药。不良反应：一般有胃肠道反应，低血糖，乳酸血症和酮血症（重-苯乙双胍多见），偶见恶贫、慢性心肝肾损伤。禁忌症：孕妇禁用。现在是73页\一共有86页\编辑于星期二适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制现在是74页\一共有86页\编辑于星期二二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用控制血糖不增加体重不产生低血糖无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素脂质异常血凝异常直接血管作用现在是75页\一共有86页\编辑于星期二（3）α-糖苷酶抑制剂（glucosidaseinhibitorα-DGI）药理作用：抑制小肠上部α-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收。代表药物：拜唐平，倍欣。适应症：肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用。用药注意：可作为2型糖尿病一线药。降低餐后血糖作用比空腹血糖更强；可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。不良反应：无严重的不良反应：对肝、肾无影响。禁忌症：有溃疡病、肠道炎症、腹泻疾病者。现在是76页\一共有86页\编辑于星期二（4）噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）（主）呼吸道感染、头痛、（次）贫血、肌肉痛

2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者Pharmacologicalactionadversereactiondrugs罗格列酮、吡格列酮clinicalapplication改善胰岛抵抗；保护β细胞功能噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂。contraindication

水肿有心衰和肝脏疾病者禁用。现在是77页\一共有86页\编辑于星期二降糖作用：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA)、降低尿白蛋白排泄量。作用机制现在是78页\一共有86页\编辑于星期二适应症适用于肥胖/超重的T2D患者。TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。现在是79页\一共有86页\编辑于星期二（5）非SU类胰岛素促分泌剂药理作用：与β细胞上的受体结合，引起ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致β细胞去极化，释放胰岛素。代表药物：瑞格列奈、那格列奈。用药注意：口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，进餐时服用，一餐一剂（瑞格列奈1-4mg/每次；那格列奈60-120mg/每次）。不良反应：低血糖，视觉异常，胃肠道反应，转氨酶↑，皮肤过敏。禁忌症：耐受性好，安全性高。现在是80页\一共有86页\编辑于星期二作用机理药物类别代表药物用药要点格列本脲、格列吡嗪最佳服用时间，餐前半小时促分泌药第二代磺酰脲类格列齐特、格列喹酮适用于非肥胖2型糖尿病格列美脲最严重不良反应为低血糖格列喹酮特别适用于肾功能不全患者，尤其老年患者两种磺酰脲类药物不能同服格列奈类瑞格列奈餐前即刻服用，不进餐不服用（餐前血糖调节剂）那格列奈不与磺酰脲类同用（餐时血糖调节）增敏药第二代双胍类二甲双胍2型肥胖者首选，餐后服用噻唑烷酮类罗格列酮早餐时一次顿服，可与促分泌吡格列酮药和双胍类合用抑制α-糖假四糖类阿卡波糖此类药物不引起低血糖反应，苷酶假单糖类伏格列波糖宜于开始吃第一口饭时嚼碎