医学交流课件：病例对照研究

病例对照研究CaseControlStudy1病例对照研究的基本原理病例对照研究的方法资料的收集、整理与分析2一、病例对照研究的基本原理研究背景

本世纪二十年代以来，许多国家尤其是工业发达国家多次报道，肺癌年死亡率逐年升高；1901—1920年男性为1.1/10万，女性为0.6/10万，至1936-1939年上升到男性为10.6/10万，女性为2.5/10万。关于肺癌的病因，近半个世纪以来曾提出过吸烟、大气污染等危险因素，但亦有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人的寿命延长、人口老化的结果或/和对肺癌诊断手段的改进，使肺癌的检出率与死因诊断水平提高等等。

问题1：为确定肺癌与吸烟是否有关联，应采用何种流行病学研究方法？如何用该研究方法验证上述假设?如何排除其它因素的干扰？3概念为确定肺癌与吸烟是否有关联，可以采用病例对照研究，也可以采用队列研究。病例—对照研究是选择一组患有所研究疾病的人作为病例组，选择一组不患有所研究疾病的人作为对照组，调查这两组人对某个（些）因素的既往暴露情况，比较两组间暴露率或暴露水平的差异，以判断该疾病与这个（些）因素的关系。

因为这种研究方法是比较病例组和对照组既往的暴露史，在时间上是“回顾性”的，故又称为回顾性研究。4目标人群（研究对象）发病时序工作时序暴露未暴露暴露未暴露某病患者(病例)非患者(对照)可比acbda/cb/d比较病例对照研究基本原理5基本原理研究对象肺癌不患肺癌询问、实验室检查或复查病史吸烟和肺癌的关系测量并比较两组吸烟的暴露比例6二、研究方法研究者：

Doll和Hill目的：吸烟与肺癌的关系时间：

1948年4月至1952年2月患者来源：伦敦及附近20所医院（后来又增加了一些其他城市的医院）调查对象：诊断为肺癌的住院病人及同时期住院的胃癌、肠癌等患者方法：每调查一例肺癌病人，同时配一例同医院同期住院的其他肿瘤病人为对照。针对研究的病因拟订了简明的调查用表。肺癌组和对照组病人均详细询问既往和现在的情况，并填入此统一的调查表，调查的项目完全相同。调查工作由具有四年该种调查研究经验的调查员完成，调查对照时与病例一样力求详细准确。7

问题2：选用住院的肺癌病人作为调查对象有无代表性？在住院病人中选取对照组如何保证与肺癌组有可比性？问题3：为什么要调查同期的胃癌和肠癌等患者？8病例和对照的选择基本原则代表性可比性对照的选择是整个研究的关键之一9病例的选择诊断可靠、使用金标准确诊的新病例回忆偏倚性小代表性好容易合作被调查因素改变少被选择的病例一定具有被调查的“暴露因素”10病例的来源以医院为基础的（hospital-based）病例对照研究从医院病人选择，（某一所或若干所医院）选择某时期内就诊或住院的某种病的全部病例。易获得、易发生偏倚、代表性差。以社区/人群为基础的（community-based）病例对照研究从社区/特定人群选择病例。代表性强、开展工作困难11对照的选择具有和病例一致的某些特征性别年龄居住地应确诊未患“病例组”的疾病具有被研究“暴露因素”的接触机会可比性原则上与病例组对象同源（医院、社区等）12对照的来源从病例来自的同医院同时就诊或住院的其他病例中选择从病例来自的某一特定人群中选择非病例的一个随机样本病例的邻居或居委会、住宅区内的健康人或非该病的患者病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等最常采用的方式是对照和病例都选自同一医院，但应该选取多种疾病而不是一种疾病的病人作对照。13

三、病例对照研究资料的收集、整理与分析

14（一）、资料的收集与整理肺癌病人大多是经病理组织学/或痰的细胞学检查确诊，少部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊。事先规定75岁以上的病人不作为调查对象并去除了误诊为肺癌最后订正诊断的病人80例，因故未能调查的肺癌病例408例（包括调查时已出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者12例），被调查的肺癌病人大约占当时这些医院里肺癌病人总数的85%，共计1465例。15(二)、资料的分析均衡性检验成组比较法资料的分析混杂因素作用的估计与分层分析16

1、均衡性检验

检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性，包括年龄、性别、职业、社会阶层、居住地区等。如果比较两组间无显著性差异，提示两组的可比性较好；即两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验，计数资料常用x2

检验，计量资料常用t检验。对确有统计学显著性差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。17肺癌组和对照组配对的条件⑴年龄相差不超过5岁，性别相同；⑵居住地区相同；⑶家庭经济条件相似；⑷同期入院并住同一医院；(5)民族、职业、社会基层医治相似。18表1

肺癌病人和配对对照病人的均衡性19问题4除了考虑这些配对条件外，还应考虑哪些干扰因素？还应考虑各种偏倚，包括入院率偏倚，回忆偏倚，调查偏倚等。20常见偏倚及控制方法选择偏倚入院率偏倚（Berkson）现患病例-新病例偏倚（Neyman）检出症候偏倚（暴露偏倚）信息偏倚回忆偏倚调查偏倚混杂偏倚配对分层多因素分析应尽量随机选择研究对象在多个医院选择对象调查时应选择新发病例尽量包括早、中、晚期病人尽量采用敏感的疾病早期检查技术充分利用客观的记录资料选择不易为人们所忘记的重要指标做调查重视问卷的提问方式和调查技巧212、成组比较法资料的分析

χ2检验是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？可用传统的四格表公式也可用Ｍantel-Haenszel(M-H)方法OR值是两组暴露率之间的比值，也称为优势比。表示暴露因素与疾病的关联强度如何。22M-H法

两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要计算OR四格表法23

OR计算

病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值

优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc24OR数值的意义OR=1无关联OR>1正相关：暴露是疾病的危险因素OR<1负相关：暴露是疾病的保护因素OR是两个概率的比值，其数值范围从0到无限大的正数。2526OR值的可信区间表示计算出的OR值95%或99%的可信范围在可信区间之间如果OR值的可信区间包含1，表示暴露因素与疾病的联系不明显或暴露所致疾病的危险性并不明显高于对照组由于OR值仅仅是一个点的估计值，存在抽样误差，因此，还需要计数OR值的95%或99%可信区间（95%CI或99CI)。27【课题二】吸烟与肺癌关系的研究中，Doll和Hill用回顾性调查方法分析了649例男性肺癌病人，60例女性肺癌病人与649例男性60例女性对照者吸烟习惯。得到如下结果（表7）。28293、混杂因素作用的估计与分层分析

按混杂因素的有无分为两层，在每层中比较病例组和对照组中暴露因素的分布若有若干混杂因素，即可分为若干亚层（如i层）为消除混杂因素的影响，经常采用分层法30剂量反应关系的计算方法

即是否随着暴露剂量的逐渐增加，其OR值也逐渐增高，呈剂量反应关系剂量反应关系有无统计学意义可做趋势检验除了应用χ2

和OR值的计算来表示是否有统计学联系及联系强度外，还可以看有无剂量反应关系。31举例：Doll和