心力衰竭护理查房申康康

心力衰竭护理查房申康康第1页，共52页，2023年，2月20日，星期四病例分析相关知识解剖病例简介内容第2页，共52页，2023年，2月20日，星期四病例简介患者黄*，男性，82岁2014年8月25日21:41入院主诉：间断胸闷10年，加重半年，腹胀、纳差2周余，少尿1天。第3页，共52页，2023年，2月20日，星期四病例特点高龄82岁病程漫长合并症多病情急、危患者：黄某第4页，共52页，2023年，2月20日，星期四诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征不稳定性心绞痛心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣、三尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级心力衰竭Ⅲ°心源性休克肺炎MODS(呼吸、循环、AKI、血液、胃肠)高血压2级（极高危）胆囊结石并胆囊炎前列腺增生阑尾切除术后第5页，共52页，2023年，2月20日，星期四诊疗计划ICU重症监护，生命体征监测鼻导管吸氧，必要时行气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测患者呼吸及氧合状态行中心静脉置管保留，监测CVP，加强容量管理拟行股静脉置管，行床旁血液净化治疗抗感染、祛痰、抗凝、营养心肌、限液利尿等完善相关检查，请心内科会诊向家属交待病情危重第6页，共52页，2023年，2月20日，星期四治疗经过8.25入院8.2723:30气管插管9.314:30拔管9.917：00二次插管。。。还有下一次吗？第7页，共52页，2023年，2月20日，星期四第8页，共52页，2023年，2月20日，星期四勇敢的心第9页，共52页，2023年，2月20日，星期四特殊治疗Picco/彩超容量监测镇静机械通气CRRT特殊药物新活素左西孟旦第10页，共52页，2023年，2月20日，星期四高血压冠心病心力衰竭010203疾病剖析第11页，共52页，2023年，2月20日，星期四高血压

定义

分级第12页，共52页，2023年，2月20日，星期四ESH/ESC指南欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南2013第13页，共52页，2023年，2月20日，星期四心血管风险分层第14页，共52页，2023年，2月20日，星期四冠心病

定义症状病理变化第15页，共52页，2023年，2月20日，星期四定义冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。冠心病由于发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。第16页，共52页，2023年，2月20日，星期四病理变化第17页，共52页，2023年，2月20日，星期四第18页，共52页，2023年，2月20日，星期四搏出量：60~80ml射血分数：55%~65%左心室：145ml右心室：137ml第19页，共52页，2023年，2月20日，星期四一颗硕大的心第20页，共52页，2023年，2月20日，星期四冠心病症状典型胸痛

因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放射的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。

第21页，共52页，2023年，2月20日，星期四定义分级分类治疗护理心力衰竭第22页，共52页，2023年，2月20日，星期四中国心力衰竭诊断和治疗指南2014由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。定义主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)第23页，共52页，2023年，2月20日，星期四据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)中华医学会心血管病学分会．中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例同顾性调查[J]巾华心血管病杂志，2002，30：450-454．第24页，共52页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的代偿心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：（1）心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。

（2）全身：多个神经内分泌系统被激活。其中较重要的有：交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，以及抗利尿因子的释放。在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。第25页，共52页，2023年，2月20日，星期四心室重构目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。

第26页，共52页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭分级纽约心脏病协会（NYHA）分级Killip分级美国心脏病学学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第27页，共52页，2023年，2月20日，星期四纽约心脏病协会（NYHA）分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。

Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。第28页，共52页，2023年，2月20日，星期四问题患者：活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。请用NYHA评分为患者心功能定级？第29页，共52页，2023年，2月20日，星期四心功能Killip分级用于评估急性心肌梗死患者（AMI）的心功能

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。

Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于50%肺野

Ⅲ级：肺部啰音的范围大于50%肺野（肺水肿）

Ⅳ级：心源性休克第30页，共52页，2023年，2月20日，星期四HF-REFHF-PEFA期B期C期D期四期两类ACCF/AHA心力衰竭第31页，共52页，2023年，2月20日，星期四0201左心室射血分数（LVEF）减低（≤40%）的心衰（HF-REF），即收缩期心衰。LVEF保留（≥50%）的心衰（HF-PEF），即舒张期心衰，心力衰竭分类心衰heartfailure降低reduced射血分数ejectionfraction左心室leftventricular保存preserved第32页，共52页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭分期A期前心衰阶段B期前临床心衰D期难治性终末期C期临床心衰积极治疗后休息仍有症状需要特殊干预高发人群、无症状无症状有结构变化症状+结构中国心力衰竭诊断和治疗指南2014/ACCF/AHA心力衰竭指南2013第33页，共52页，2023年，2月20日，星期四各种分级区别NYHA分级强调运动能力和疾病的症状状态。Killip分级用于AMI新标准这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。第34页，共52页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭治疗A期

根据指南治疗高血压和脂质紊乱，降低发生心衰的风险。

控制或避免其他可导致或加重心衰的因素。如：肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物。第35页，共52页，2023年，2月20日，星期四B期

在有心肌梗死（MI）史和（或）LVEF降低的患者，应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）和有临床证据支持的β受体阻滞剂预防心衰。他汀类药物仅用于MI患者。控制血压预防有症状的心衰。非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂可能对LVEF低值患者有害。❤ACEI：卡托普利、依那普利❤ARB：厄贝沙坦、替米沙坦❤β受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔（心得安）

❤钙离子阻滞剂：苯烷胺类（如维拉帕米）、地尔硫卓类（如地尔硫卓）、二氢吡啶类（硝苯地平）❤他汀类药物：洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀

第36页，共52页，2023年，2月20日，星期四第37页，共52页，2023年，2月20日，星期四C期非药物干预药物干预HF-REFHF-PEF第38页，共52页，2023年，2月20日，星期四C期非药物干预：患者应接受特殊教育，加强自我治疗。运动训练（或有规律的体力活动）能够安全、有效地改善患者的心功能状态。有症状患者应限制钠摄入以减轻充血性症状。合并睡眠呼吸暂停的患者，连续气道正压通气可增加LVEF，改善功能状态。对临床稳定的患者，心脏康复可改善心功能，廷长运动时间，提高生活质量，降低死亡率。第39页，共52页，2023年，2月20日，星期四C期HF-REF的药物治疗：有液体潴留的患者可使用利尿剂。所有患者可使用ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB，ARB也可替代ACEI作为一线治疗的用药。在已经应用GDMT但一直有症状者可加用ARB。常规联合应用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂可能有害。对所有稳定患者应用已经证明能够降低死亡率的β受体阻滞剂。

❤醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮第40页，共52页，2023年，2月20日，星期四C期HF-PEF的药物治疗：根据指南控制收缩期高血压和舒张期高血压。应用利尿剂减轻容量负荷过重引起的症状。在尽管应用GDMT但仍然有心绞痛或心肌缺血的CAD患者，施行冠状动脉血运重建治疗。根据指南治疗心房颤动，改善有症状心衰。应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗高血压。ARB可减少住院次数。❤CAD：冠状动脉疾病第41页，共52页，2023年，2月20日，星期四D期进展期临床事件和表现有：（1）1年内多次因心衰住院或到急诊科就诊；（2）肾功能进行性恶化；（3）不明原因的消瘦；（4）由于低血压和（或）肾功能恶化不能耐受ACEI；（5）由于心衰加重或低血压不能耐受β受体阻滞剂；（6）经常收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（7）持续性呼吸困难需要休息；（8）呼吸困难或疲乏不能平地行走100~200m；（9）新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态，常常＞160mg/d的速尿和（或）加用美托拉宗治疗；（10）血清钠进行性降低，通常＜133mmol/L。（11）植入型心律转复除颤器（ICD）频繁放电第42页，共52页，2023年，2月20日，星期四治疗包括：（1）限制水1.5~2L/d（尤其在有低钠血症者），减轻充血症状。（2）需要或可暂时接受静脉正性肌力支持维持体循环灌注和靶器官功能的患者包括：心源性休克；GDMT和器械治疗无效且适合和等待机械循环支持或心脏移植；低血压且心输出量明显降低的住院患者。长期静脉正性肌力支持仅限于作为极重症者的姑息性治疗。第43页，共52页，2023年，2月20日，星期四（3）在经过选择的HF-REF患者，机械循环支持有助于等待心脏移植或心脏恢复，可延长生存时间。在合并急性严重血液动力学损害且经过认真选择的HF-REF患者，经皮和体外心室辅助装置可作为一种手段。（4）在应用GDMT、器械和外科治疗效果差且经过选择的患者，评估心脏移植的可能性。第44页，共52页，2023年，2月20日，星期四对于HF-PEF目前尚无有效的特异治疗方法和药物，因此重点是控制基础病因和合并症并且采用综合治疗，有可能改变其自然病史和改善预后。第45页，共52页，2023年，2月20日，星期四住院心衰患者的治疗失代偿心衰的原因迅速应用心电图和包括肌钙蛋白检测在内的血清生物标志物，确定急性失代偿心衰是否由于ACS所致，并采取最佳治疗。初次评估时应考虑导致急性心衰的常见因素。继续GDMT在血液动力学稳定且无禁忌证者，继续GDMT。充分利尿后和成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后，对稳定者，从低剂量开始应用β受体阻滞剂。对需使用正性肌力药物者，开始应用β受体阻滞剂时应谨慎。ACS：急性冠脉综合征第46页，共52页，2023年，2月20日，星期四利尿剂入院时有严重液体负荷过重者，应迅速静脉应用襻利尿剂。若患者已经接受了襻利尿剂，首次静脉用药剂量应相当于或超过其长期口服剂量，可间隔多次推注，也可连续滴注。应多次确定尿量和心衰的体征与症状，且据此调整利尿剂剂量，减轻症状和容量负荷过重，避免低血压。应仔细评估液体的摄入与排除、生命体征、体液量（每天同一时间确定）和体循环灌注与充血的临床体征与症状，监测心衰的治疗效果。应用静脉利尿剂或调整心衰用药期间，应每天监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。利尿不足以减轻症状时，可强化利尿方案：或用大剂量静脉襻利尿剂，或加用第2种利尿剂（例如噻嗪类）。第47页，共52页，2023年，2月20日，星期四7.肾脏替代治疗在有严重容量负荷过重或对药物治疗无反应的顽固性充血患者，可超滤。8.低血压者，可将静脉硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽作为利尿治疗的辅助治疗，减轻急性失代偿性患者的呼吸困难。9.静脉血栓栓塞的预防急性失代偿性患者，若获益大于风险，应用抗凝治疗预防静脉血栓栓塞。第48页，共52页，2023年，2月20日，星期四人脑利钠肽