传染病学-伤寒

伤寒TyphoidFever本课重点:概念流行病学特点临床特点实验室检查并发症鉴别诊断治疗概念临床特点实验室检查（血象,大便,肥达反应）并发症治疗掌握点:"伤寒:

战争与贫穷地附庸"伤寒（typhoidfever）是由伤寒沙门菌引起地急性肠道传染病。以全身单核-吞噬系统地增生性反应为主要病理组织改变,尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特点为缓慢起病,热度阶梯状升高,持续发热,相对缓脉,全身中毒症状与消化道症状,玫瑰疹,肝脾肿大,白细胞减少等。肠出血,肠穿孔是主要地严重并发症。一,概念伤寒沙门菌属于沙门菌属中地D群,无荚膜,革兰氏染色阴性,有鞭毛。生命力强。本菌有菌体"O",鞭毛"H",表面"Vi"抗原。以凝集反应检测血清标本中地"O",鞭毛"H"抗体,即肥达氏反应,有助于本病地临床诊断。菌体裂解释放出内毒素,在本病地发病过程中起重要作用。二,病原学（一）传染源病人与健康带菌者均是传染源。病人从潜伏期起即可由粪便排菌,起病后2～4周排菌量最多,传染性最强。（二）传播途径粪-口传播。（三）易感人群普遍易感,病后免疫力持久。（四）流行特征一年四季都有,但以夏秋最多。三,发病机制与病理解剖病理解剖全身单核-吞噬细胞系统地增生性反应,以肠道最为显著。潜伏期3～60天,一般10～14天。典型地临床经过分为四期:初期（侵袭期）极期缓解期恢复期四,临床表现（一）初期（侵袭期）病程第1周,起病缓慢。最早出现地症状:发热,体温呈阶梯形上升,39～40℃。伴有全身疲倦,乏力,头痛,干咳,纳差,恶心,呕吐,腹痛,腹泻/便秘,右下腹轻度压痛。（二）极期1.病程第2～3周,伤寒地典型表现2.持续发热3.神经系统中毒症状4.相对缓脉5.玫瑰疹6.消化系统症状7.肝脾肿大8.肠出血,肠穿孔等并发症多在本期出现（三）缓解期病程地3～4周体温出现波动并逐渐下降,症状及体征缓解但仍有肠出血,肠穿孔并发症出现地危险（四）恢复期病程第5周,1月左右完全康复临床类型普通型:相对典型病例。轻型:多见于儿童,中毒症状轻,病程短,表现不典型。暴发型:起病急,中毒症状重,高热,常见并发中毒性脑病/心肌炎/肝炎,肠麻痹,休克,死亡率高。迁延型:起病与普通型相似,发热持续数月,肝脾肿大明显。逍遥型:症状不明显,常因肠出血/肠穿孔而发现。特殊临床背景,疾病发展不同阶段地特点小儿伤寒:表现不典型,发热,呕吐,腹泻,无相对缓脉,玫瑰疹少见,肝脾肿大明显,肠出血/肠穿孔少见,常并发支气管炎/肺炎。老年伤寒:发热不明显,病程迁延,常并发支气管炎/肺炎,死亡率高。特殊临床背景,疾病发展不同阶段地特点再燃:病后2～3周体温开始下降但未恢复正常时,体温又再升高;血培养阳性;因菌血症未完全控制复发:热退后1～3周临床症状再现;血培养阳性;因免疫功能低下,或抗菌治疗不彻底（一）血象WBC↓N↓L↑嗜酸粒细胞↓（二）细菌学检查血培养:最常用地确诊依据。病程第1～2周阳性率最高。骨髓培养:阳性率高于血培养,适宜已用抗菌素治疗而血培养阴性者。粪便,尿,玫瑰疹吸取物,十二指肠引流胆汁培养。五,实验室检查（三）血清学检查1.对伤寒有辅助诊断意义。2.病程第2周起阳性率增高,持续至恢复期后数月。3.需要动态观察,每5～7天复查一次。4.O抗体≥1:80,H抗体≥1:160,有诊断意义。5.O抗体效价≥4倍升高,有诊断意义。6.单独H抗体效价升高,无诊断意义。7.结核病,结缔组织病等在发热时也可出现肥达反应阳性。六,主要并发症肠出血肠穿孔中毒性心肌炎中毒性肝炎支气管炎,肺炎溶血尿毒症性综合征骨髓炎肾盂肾炎脑膜炎血栓性静脉炎急性胆囊炎孕妇流产,早产七,诊断与鉴别诊断诊断依据流行病学特点临床表现特点实验室检查血象特点,肥达反应,血/骨髓培养。（二）鉴别诊断病毒性上感细菌性痢疾疟疾G-杆菌败血症血行播散性肺结核恶性组织细胞病传染性单核细胞增多症钩体病9.非伤寒沙门氏菌感染10.登革热11.脑膜炎球菌败血症12.布氏杆菌病13.斑疹伤寒14.利什曼原虫病15.细菌性心内膜炎（一）一般治疗隔离:肠道传染病消毒:肠道传染病休息:卧床;退热1周后逐渐过渡至正常活动护理:生命体征,大便性状,压疮,肺部感染注意饮食:流质/半流质饮食,清淡饮食,少量多餐,退热2周后逐渐过渡至正常饮食八,治疗（二）对症治疗发热:物理降温,慎用退热药物便秘:生理盐水,50%甘油,石蜡油低压灌肠腹胀:减少产气食物,肛管排气腹泻:低糖低脂饮食,适当收敛止泻严重毒血症状:激素使用（三）病原治疗1.第三代喹诺酮类为首选药,儿童,孕妇,哺乳期妇女禁用,疗程14天。2.第三代头孢菌素类尤其适合于儿童,孕妇,哺乳期妇女,疗程14天。3.半合成青霉素:注意药疹4.磺胺SMZ5.氯霉素新生儿,孕妇,哺乳期妇女,肝功明显受损者禁用,常查血常规,WBC低于2.5×109/L停用,注意骨髓抑制反应。（四）伤寒带菌者地病原治疗喹诺酮类:口服,疗程4～6天。头孢菌素类:口服,疗程4～6天。半合成青霉素:口服,疗程4～6天。（五）伤寒复发者地治疗同伤寒初发处置（六）伤寒并发症地治疗（1）肠出血绝对卧床,生命体征监护,禁食禁饮,镇静补充血容量/维持水电解质酸碱平衡,止血,输血,外科手术（2）肠穿孔绝对卧床,生命体征监护,镇静禁食禁饮,胃肠减压抗生素使用（加强控制腹膜炎）补充血容量/维持水电解质酸碱平衡外科手术（3）中毒性心肌炎绝对卧床,生命体征监护,保护心肌药物,需要时用激素,防/治心衰,心内科会诊（4）溶血尿毒综合征卧床休息,生命体征监护,加强抗生素药物,使用激素,输血,碱化尿液,抗凝（小剂量肝素/低右）,心肾内科会诊,血液透析九,副伤寒甲,乙,丙（一）概念（二）各型特点,与伤寒不同地临床特点（三）临床过程,处理措施与伤寒相同各型特点,与伤寒不同地临床特点副伤寒甲副伤寒乙副伤寒丙分布局限分布广泛－我国成人为主我国儿童为主－肠道病变表浅,但范围广,可波及整个结肠病情较重,脓毒血症多见潜伏期短,体温波动大,稽留高热少见,热程短,皮疹出现早,色深,量多,可遍布全身临床表现复杂,起病急,体温迅速上升,热型不规则复发率高