抗菌药物合理应用04

抗菌药物合理应用04第1页/共84页2

合理使用抗菌药的目的提高感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性降低医药费用第2页/共84页3使用广泛获得容易耐药严重

抗菌药物合理使用的必要性第3页/共84页4使用广泛耐药严重全球每年消耗的抗菌药物总量中90%被用在食用动物身上，且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料添加剂来使用。临床上“广谱、长程、大量、高档”的抗菌药物使用习惯，任意采用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染，以及农业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹诺酮类被用于畜牧业），这些都是对有限的抗菌药物资源的一种低效浪费。作为肆意挥霍的代价，己使未来许多患者因耐药性问题而死于细菌性感染。第4页/共84页5合理用药的三项任务合理选用：抗菌药类别和品种的选择合理使用：抗菌药给药方案的选择合理联用：抗菌药联合方案的选择第5页/共84页6《抗菌药物临床应用指导原则》

2004年8月19日发布《指导原则》共分四部分：1.抗菌药物临床应用的基本原则2.抗菌药物临床应用的管理3.各类抗菌药物的适应证和注意事项4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第6页/共84页7第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第7页/共84页8一、抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案第8页/共84页9一、抗菌药物治疗性应用的基本原则

按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订第9页/共84页10一、抗菌药物治疗性应用的基本原则

制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用第10页/共84页11一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发第11页/共84页12一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药

抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少

必须强调综合治疗的重要性第12页/共84页13二、抗菌药物预防性应用的基本原则内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者第13页/共84页14《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物外科手术预防用药第14页/共84页15预防使用抗菌药的手术野分类清洁手术(Ⅰ类切口)清洁-污染手术(Ⅱ类切口)污染手术(Ⅲ类切口)

手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。第15页/共84页16

预防术后切口感染

针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身性感染

依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物）药物的选择：第16页/共84页17

接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(＞1500m1)，可于手术中追加。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。给药方法：第17页/共84页18

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。第18页/共84页19三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者

中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征须调整给药方案选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法第19页/共84页20三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者

中应用的基本原则

肝功能减退患者抗菌药物的应用：

主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发生，应避免使用，如氯霉素、利福平等药物经肝、肾两途径清除，药物本身的毒性不大。严重肝病患者需减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类第20页/共84页21三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者

中应用的基本原则老年患者抗菌药物的应用：老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/3～1/2，如β内酰胺类老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如β内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用，有明确应用指征时，应给药方案个体化第21页/共84页22三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者

中应用的基本原则新生儿患者抗菌药物的应用：新生儿期肝、肾均未发育成熟，避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素等新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物如四环素类、喹诺酮类新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的β内酰胺类药物需减量应用新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案第22页/共84页23三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者

中应用的基本原则小儿患者应用抗菌药物时应注意：氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方可选用四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人第23页/共84页24三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者

中应用的基本原则妊娠期患者抗菌药物的应用

对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等第24页/共84页25三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者

中应用的基本原则哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳第25页/共84页26第二部分

抗菌药物临床应用的管理药物分级管理与使用：分为三级病原微生物检测：作为临床医师正确选用抗菌药物的依据管理与督查：根据《指导原则》制定“实施细则”，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系

第26页/共84页27非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高一、抗菌药物分级第27页/共84页28

注意：将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应证不等同于该药的临床适应证非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应证用药

第28页/共84页29分级使用权限特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由科主任签字同意或经其授权的具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意第29页/共84页30二、病原微生物检测涂片

杆菌、球菌染色革兰阳性、阴性。

感染性疾病的治疗基础可靠、准确的病原学诊断第30页/共84页31可靠、准确的病原学诊断

WHO要求：50％使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而我国此比例低于30％。第31页/共84页32经验治疗≠个人经验＝病原菌流行病学分布

+耐药特点

+抗菌药基础理论是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略，也是抗菌治疗发展的必然结果。第32页/共84页33体外药物敏感试验

—解释性分类报告S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力第33页/共84页34体外药敏结果临床疗效重要原因—药物浓度第34页/共84页35第三部分

各类抗菌药物的适应症和注意事项药物的分类药物的特点第35页/共84页36一、青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药第36页/共84页37一、青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药）、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林

注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）第37页/共84页38二、头孢菌素类第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染

第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等第38页/共84页39二、头孢菌素类第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等第39页/共84页40二、头孢菌素类特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效,

且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性

头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精第40页/共84页41三、注射用头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7－α－甲氧基可提高其对β－内酰胺酶的稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素第41页/共84页42头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类头霉素CCephamycinC第二代头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代头霉素类头孢拉宗Cefbuperazone头孢米诺Cefminox氧头孢烯类拉氧头孢Latamoxef氟氧头孢Flomoxef第42页/共84页43四、碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗第43页/共84页44四、碳青霉烯类抗生素特别注意：碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型β-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药

亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染厄他培南对非发酵革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱,但其T1/2为4h，在成人中的常用剂量为1g/次，1次/日第44页/共84页45五、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦

本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用第45页/共84页46五、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染

第46页/共84页47六、氨基糖苷类抗生素氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效新霉素与巴龙霉素由于毒性较大，仅供口服或局部应用，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用大观霉素仅用于单纯性淋病第47页/共84页48六、氨基糖苷类抗生素

特别注意：氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）

氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死第48页/共84页49七、大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素的分代第49页/共84页50七、大环内酯类抗生素第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染第50页/共84页51八、四环素类抗生素第一代四环素以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱第二代四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，t½为18h第三代四环素以替加环素为代表，属于米诺环素的衍生物，对MRSA、PRSP、VRE及多数G－杆菌等具有良好抗菌活性，该药t½为36h，属于长效四环素族抗生素。2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行CAP和HAP的Ⅲ期临床试验第51页/共84页52九、克林霉素克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染第52页/共84页53九、克林霉素

特别注意：使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药

该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用第53页/共84页54十、利福霉素类抗生素利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀该类药物主要用于结核病及其他分枝杆菌感染和麻风病的治疗利福平对MRSA、MRSE有效，对MRSA、MRSE所致的严重感染，可采用万古霉素联合利福平治疗第54页/共84页55十一、磷霉素

磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用磷霉素对MRSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗磷霉素与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用

第55页/共84页56十二、硝基咪唑类抗厌氧菌药物本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等第56页/共84页57第57页/共84页58十三、糖肽类抗生素第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是MRSA、MRCNS、PRSP及肠球菌属所致感染去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者

本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用

第58页/共84页59十四、酯肽类抗生素酯肽类包括达托霉素和雷英拉宁，后者已经完成了Ⅲ期临床研究主要用于治疗耐药的革兰阳性菌所致感染。2003年被FDA批准的适应症为MRSA和VRE等引起的皮肤感染第59页/共84页60十五、喹诺酮类抗菌药物分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸喹诺酮类抗菌药的分类及分代第60页/共84页61十五、喹诺酮类抗菌药物本类药物抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药本类药禁用于18岁以下未成年患者本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察

第61页/共84页62第62页/共84页63十六、噁唑烷酮类抗生素利奈唑胺是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G＋菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被认为是解决G＋菌多药耐药的新方向和新希望第63页/共84页64十七、抗深部真菌药（一）抗真菌药的作用机理分类第64页/共84页65十七、抗深部真菌药第65页/共84页66十七、抗深部真菌药（三）唑类抗深部真菌药分类和分代化学分类分代代表性品种咪唑类第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑类第三代氟康唑伏立康唑伊曲康唑柏沙康唑FluconazoleVoriconazoleItraconazolePosaconazole第66页/共84页67十七、抗深部真菌药（四）三唑类抗深部真菌感染药的分类化学分类第一代第二代氟康唑类氟康唑伏立康唑雷伏康唑伊曲康唑类伊曲康唑泊沙康唑第67页/共84页68十七、抗深部真菌药（五）棘白霉素类抗真菌药棘白霉素类是半合成的抗真菌抗生素，以细胞壁中β-1,3葡聚糖合成酶作为靶酶目前临床上应用的棘白霉素主要有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净三种它们对曲霉属、念珠菌属以及卡氏肺孢子菌有良好抗菌作用，由于其作用靶位是细胞壁，所以与现有其他类抗真菌药无交叉耐药第68页/共84页69白念 热带念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉镰刀霉十七、抗深部真菌药（六）抗深部真菌药的抗菌谱比较

FungalAmBFluItraVori

PCZ

RCZCasp.Mycamine

AF第69页/共84页70（一）中枢系统感染抗菌药物的选择无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在CSF中可达治疗浓度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺炎症时可达治疗浓度青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑十八、抗菌药物在特殊组织中的选择第70页/共84页71（二）能在前列腺中达到有效浓度的药物青霉素类阿洛西林、哌拉西林头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢噻肟、头孢哌酮其他β-内酰胺类氟氧头孢、氨曲南、泰能四环素类四环素、多西环素、米诺环素大环内酯类阿奇霉素、交沙霉素、罗红霉素喹诺酮类氧氟沙星、依诺沙星、司帕沙星、环丙沙星、芦氟沙星、洛美沙星、诺氟沙星、培氟沙星、左氧沙星其他克林霉素、甲氧苄啶十八、抗菌药物在特殊组织中的选择第71页/共84页72（三）骨组织感染抗菌药的选择在骨组织中可达治疗浓度美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉宁、甲硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、利福喷丁、呋喃妥因急性骨髓炎时可达治疗浓度氯唑西林、头孢唑林无论是否有炎症均达不到治疗浓度青霉素、阿洛西林十八、抗菌药物在特殊组织中的选择第72页/共84页73将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给药方案

选择抗生素时需考虑的因素：感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格药物给药方案的选择第73页/共84页74抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物杀菌特性抗菌后效应（PAE）药效指标氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、制霉菌素、两性毒素B浓度依赖性杀菌强AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南和红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑时间依赖性杀菌弱CTIME>MIC万古霉素、大环内酯类，林可霉素类、碳青霉烯类极小的浓度依赖与一定的时间依赖有Cmax/MIC与CTIME>MIC兼顾第74页/共84页75

临床应用氨基糖苷类每日一次疗法√氟喹诺酮类每日一次疗法？β-内酰胺类每日一次疗法×第75页/共84页76第四部分

各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）细菌性前列腺炎急性感染性腹泻细菌性脑膜炎及脑脓肿败血症感染性心内膜炎腹腔感染骨、关节感染皮肤及软组织感染口腔、颌面部感染眼部感染阴道感染盆腔炎性疾病性传播疾病深部真菌病分枝杆菌感染白喉百日咳猩红热鼠疫炭疽破伤风气性坏疽伤寒和副伤寒等沙门菌感染布鲁菌病钩端螺旋体病回归热莱姆病立克次体病第76页/共84页77抗菌药物的优化使用策略干预策略（策略性换药）循环治疗策略降阶梯治疗策略转换治疗策略门诊胃肠外治疗策略短程治疗策略第77页/共84页78

核心思想：提高初始经验性治疗的成功率

其要点包括:正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断。要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定给药方案：重点要求是恰当和足够。抗生素应用所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的，这种提法对防止滥用可以有一定的积极意义，但作为治疗原则是不全面的。提倡抗生素治疗应该是“到位而不越位”。优化抗生素治疗:到位而不能越