有创呼吸机的基础知识陈胜红

有创呼吸机的基础知识陈胜红第1页/共42页概念机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量，改变气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目的的一系列措施。第2页/共42页目的维持代谢所需的肺泡通气：肺通气纠正低氧血症和改善氧运输：肺换气减少呼吸功：减轻呼吸肌做功第3页/共42页结构压缩机主机显示屏湿化装置第4页/共42页呼吸机管道的连接第5页/共42页第6页/共42页呼吸机的工作界面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）第7页/共42页报警静音主屏幕屏幕定格模式高级设置设置手动呼吸报警重置报警限制增加氧气量抽气事件数据刻度盘面板锁报警模板监测模板第8页/共42页患者类型的选择第9页/共42页人工气道补偿（AAC）开启时，呼吸机自动计算通过气管的压力衰减，调整气道压力，以向气管远端传输符合设置的呼吸压力第10页/共42页常用机械通气模式PSVSIMVPCVVCVBIPAP第11页/共42页第12页/共42页容量控制通气（VCV）以“潮气量”为目标控制气流，完成通气压力控制通气（PCV）以“压力”为目标控制气流，完成通气容量控制通气和压力控制通气的主要区别第13页/共42页容量控制通气（VolumeControl,VCV)

优点：保证病人获得足够的潮气量可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。第14页/共42页压力控制通气（PressureControl,PCV)

优点：维持恒定气道压力缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。第15页/共42页

压力调节的容量控制（pressureregulatedVolumecontrol，PRVC）呼吸机通过不断监测患者的胸／肺的顺应性（压力一容量变化），计算出达到预定W所需的最低吸气压力，反馈性地自动调节吸气压力，在TV保证前提下，将患者的吸气压力降低至最恰当水平。临床应用;气道阻力增加和／或肺顺应性下降明显的患者，如危重支气管哮喘,ARDS等。

第16页/共42页辅助控制（AssistedControl,ACorA/C)

它是由病人触发的控制通气。在一个呼吸周期中，它的参数是恒定的。在控制通气中，有PCV、VCV两种控制方式，相应的，辅助控制也是基于PCV、VCV的；即有:压力辅助控制通气（PA-CV）容量辅助控制（VA-CV）第17页/共42页优点：病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。缺点也是一种控制通气。第18页/共42页同步间歇指令通气（SIMV)在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（VCV)。控制通气按预设频率、潮气量、吸气时间等供给，自主呼吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。总分钟通气量为控制MV+自主MV。整个SIMV可分为SIMV间期和自主间期两部分。如果病人在SIMV间期触发，呼吸机给予一控制通气；如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持通气

呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自主呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。第19页/共42页双相或双水平正压通气（BiPAP，Bi－levelpositiveairwaypressure吸、呼气相的压力均可调节,P1相当于吸气压力（0～90cmH2O），P2相当于呼气压力；T1相当于吸气时间，T2相当于呼气时间；这两个时相的压力和时间均可根据临床的需要随意调整。

临床应用：自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情况下，根据临床需要，可灵活调节出多种通气方式。

第20页/共42页第21页/共42页压力支持（PressureSupport,PSV)

这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。属于压力限制通气模式。第22页/共42页持续气道正压通气（CPAP)

在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。压力支持水平为设定的PEEP值。在吸气相，由于正压作用，吸气省力；在呼吸相，压力水平即为PEEP。呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。第23页/共42页常用的参数设置第24页/共42页与呼吸有关的几个参数

参数

关系呼吸频率（f）吸气时间(Ti)呼气时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值(I:E)=Ti/TE潮气量(Vt)分钟通气量(VE)=Vt×f吸气流速(Flow)=Vt/Ti第25页/共42页VT的设定因人而异，目前，VT多设为8～10ml/kg体重，小孩6-8ml/kg.VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。潮气量（Tidalvolume,VT）

第26页/共42页呼吸频率

（Respiratoryrate,RR）

呼吸频率一般成人设为12～20次/min。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。

第27页/共42页分钟通气量(VE)是指每分钟的总的通气量，等于潮气量×呼吸频率（VE=VT×f）比如潮气量（500ml），呼吸频率（12次/分）,则分钟通气量为6000ml也就是6L。

触发灵敏度

(Triggersensitivity)根据病人病情决定是否需要病人触发。对于需要触发呼吸的病人，一般将触发灵敏度设置在1～3L/min。第28页/共42页吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：

2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：

1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。第29页/共42页吸氧浓度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使PaO2大于60mmHg,如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。

注：FiO2大于80%超过2小时后的并发症：氧中毒肺纤维化婴幼儿视晶体纤维化第30页/共42页呼气末正压

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。

作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷第31页/共42页何为最佳PEEP

使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。第32页/共42页

PEEP范围

PEEP<10cmH2O

很少引起气压伤

PEEP在20cmH2O以上

有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上

副作用和并发症增加第33页/共42页

PEEP调节时间最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6小时第34页/共42页湿化问题加温湿化,效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。第35页/共42页根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。第36页/共42页3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将起相反作用。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。第37页/共42页讨论？

一个二尖瓣置换术后刚回房的患者血气分析结果显示

PaCO255mmHg,PaO285mmHg，PH7.316，BE-8.6mmol/L,HCO3-18.6mmol/L,Lac6.8mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+150mmol/L,Ca2+1.10mmol/L,Glu11.6mmol/L其他正常

此时呼吸机如何调节?

正确答案：增加呼吸频率增加潮气量建议高频低潮第38页/共42页若血气分析结果示：PaCO235mmHg,PaO2225mmHg，PH7.316，BE-8.6