氧代谢是血流动力学管理的目标

氧代谢是血流动力学管理的目标第1页/共34页仅仅监测MAP/CVP够用吗?血流量CO血压MAP血管阻力SVR＝血压MAP＝血流量CO×血管阻力SVR第2页/共34页血液循环理论的发展为血流动力学监测

奠定了良好的基础！从下肢和躯干回流的血液从头和上肢回流的血液泵入头和躯干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液来自肺部的含氧血液第3页/共34页第4页/共34页第5页/共34页危重病共同通路组织氧代谢障碍各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍第6页/共34页血流动力学管理的要素氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡第7页/共34页指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名：氧转运氧供DO2=CaO2×10×COCaO2=1.34×Hb×SaO2+PaO2×0.003

DO2:COHbSaO2

正常值1000ml·min-1氧输送(DO2,Oxygendelivery)第8页/共34页传统方法－用压力来推导前负荷的前提条件

导管位置无二尖瓣心室顺应性心室无几何正确疾病正常变形

PAWP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV≈

LVPreloadSwan-Ganz第9页/共34页压力不再是液体容量反应性的指标症结:CVP和PAOP(PAWP)是容量状态的不良指标KumarCCM2004第10页/共34页压力不再是液体容量反应性的指标Osman,etal.CCM2007心脏的充盈压无法预测

液体容量反应性

用压力推导容量的敏感性和特异性≈50-55%第11页/共34页心肺相互作用相关前负荷动态指标SVVSPVPPV以液体复苏反应指标代替CVP值作为复苏第一指标是近年来重要进展第12页/共34页InternationalPanelPointofViewArticle;2009>15%<10%每博量前负荷陡峭的上升支和缓的平台每搏量变异度SVV—前负荷反应性指标第13页/共34页

氧耗(VO2,Oxygenconsumption)是指每分钟机体实际消耗的氧量正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足的氧储备第14页/共34页氧耗量(O2consumption,VO2)

氧耗

(oxygenconsumption)

安静时，250ml/min

VO2=

(CaO2－CvO2)×CO×10

=

[(SaO2-SvO2)×1.34×Hb+0.003×(PaO2-PvO2)]×CO×10

=

(SaO2-SvO2)×1.34×Hb×CO×10第15页/共34页DO2与VO2的关系

VO2

病理性生理性

DO2第16页/共34页指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变化的情况。出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要,机体进入乏氧代谢,出现高乳酸血症;氧供的依赖关系第17页/共34页组织氧代谢

氧输送氧消耗

DO2VO2

SVO2第18页/共34页SvO2

SvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×Hb×1.34×10第19页/共34页SvO2

降低的原因<0.60低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧饱和度：肺功能不全低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常高氧耗第20页/共34页SvO2升高的原因>0.80脓毒症，硬化症解剖性动静脉分流第21页/共34页动静脉CO2分压差

P(-a)CO2(ΔPCO2)即PCO2-PaCO2

反映组织灌注的指标>6mmHg为灌注不良第22页/共34页小结保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键中心静脉氧饱和度ScvO2混合静脉血氧饱和度SO2动静脉CO2分压差P(-a)CO2第23页/共34页监测的转向氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标第24页/共34页

压力相关指标(Pressurerelatedvariables)

流量相关指标(Flowrelatedvariables)

氧相关指标

(Oxygenrelatedvariables)

血流动力学(Hemodynamics)

氧动力学（OxygenDynamics）第25页/共34页

临床监测的最高层次（细胞水平）重症监护的最终要求（EndPoint）指标：DO2、VO2、O2ER、CaO2-

CvO2、PvO2、

SvO2、PvCO2-PaCO2、pHi

、LA

持续pH;PaO2和PaCO2监测

未来:线粒体水平的氧分压监测

氧动力学监测第26页/共34页复苏的最终目标纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡血流动力学监测+氧代谢监测第27页/共34页复苏的基础以MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理第28页/共34页优化的血流动力学监测血流动力学监测和处理＋氧代谢监测和处理第29页/共34页Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377EGDT第30页/共34页GEDVHighLowSwan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL镇痛镇静第31页/共34页基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,Scv