前置胎盘课件

前置胎盘大竹县人民医院

邓季华前置胎盘胎盘的发生胎盘由丛密绒毛膜和底蜕膜组成前置胎盘怀孕28周后，胎盘附着于子宫下段；

胎盘下缘到达或覆盖宫颈口；

胎盘位置低于胎先露；病例简要现病史：平素月经规那么，月经周期28-32天，经期5天，经量中等，色红，无痛经。末次月经2007年11月9日，经量和性状同常。停经30+天自测尿HCG阳性，至当地医院测血HCG高于正常值。停经以来无头痛头晕，无皮肤瘙痒，无眼白发黄，无胸闷心悸等不适。主诉：停经33周，阴道流血2+小时病例2小时前无明显诱因下出现阴道流血，量中等，色暗红，无腹痛，无阴道组织无排出。我院B超检查提示：宫内孕单活胎，中央性前置胎盘；拟“孕1产0，33+周LOA待产，中央性前置胎盘〞收住入院。生育史：0-0-0-0，无避孕措施否认女性生殖系统炎症等妇科疾病史

体格检查T:36.6℃P:72次/分B：19次/分BP:93/58mmHg产科检查髂棘间径(IS)：24cm髂嵴间径(IC)：27cm骶耻间径(EC)；20cm坐骨结节间径(IT)：9cm宫高：35cm腹围：94cm显露：头衔接：浮胎位：LOA胎心：140次/分宫缩：无胎膜：未破无诱因阴道流血无痛性妊娠晚期考虑此病例是前置胎盘妊娠晚期阴道出血产科因素非产科因素见红前置胎盘胎盘早剥帆状前置血管弥漫性血管内凝血〔DIC〕胎盘边缘血窦破裂阴道炎阴道裂伤宫颈息肉宫颈炎宫颈外翻宫颈癌或不典型增生病史询问:病史和腹部检查〔包括宫底高度及压痛,有无宫缩〕辅助检查：B超，MRI实验室检查：血常规、血凝、血生化等阴道检查：排除前置胎盘及做好大出血母儿并发症抢救准备化验结果6月29日血常规参考值单位红细胞计数3.23.5-51012/L白细胞计数8.94-10109/L红细胞比容0.3070.37-0.43%血红蛋白98110-150g/L平均血红蛋白浓度319320-360g/L血小板计数219100-300109/L

化验结果6月29日血生化参考值单位总蛋白58.860-80g/L白蛋白32.835-50g/L间接胆红素3.03.4-17.1umol/L总胆固醇6.363.49-5.55mmol/L碱性磷酸酶26515-200U/L谷丙转氨酶500-50U/L谷草转氨酶260-40U/L谷氨酰转肽酶280-30U/L辅助检查〔B超〕5月27日中医药大学广兴医院孕龄：27周胎位：枕横位双顶径：6.8cm股骨长：4.9cm羊水指数：14.0cm胎盘：Gr0-Ⅰ级，附着在子宫中下段前壁，右侧壁，右壁，覆盖宫颈口脐带血流比值：2.6提示：完全性前置胎盘辅助检查〔B超〕6月20日妇女保健医院孕龄：31+周胎位：LOA双顶径：7.7cm股骨长：6.2cm羊水指数：3.0cm胎心：147胎盘：GrⅠ+级，下缘覆盖宫颈口脐带血流比值：2.31检查意见：宫内孕单活胎完全性前置胎盘辅助检查〔B超〕6月29日妇女保健医院孕龄：33周胎位：LOA双顶径：7.9cm股骨长：6.2cm羊水指数：3.0cm胎心：153胎盘：GrⅠⅠ级，下缘覆盖宫颈口脐带血流比值：2.34检查意见：宫内孕单活胎完全性前置胎盘辅助检查〔胎儿电子监护〕NST阳性6月30日诊疗方案监护胎心，宫高及腹痛及阴道流血情况，使用宫缩抑制剂安保保胎，地塞米松6mg，每12小时一次促进胎肺成熟，期待治疗假设保胎治疗效果不佳，要及时行剖宫产前置胎盘可能合并有胎盘植入，分娩时有产后大出血风险，必要时需切除子宫7月1日诊疗方案继续监护胎心，宫高及腹痛及阴道流血情况，予以宫缩抑制剂安保保胎，地塞米松6mg，每12小时一次促进胎肺成熟，期待治疗。

孕妇生命体征平稳，胎儿存活，胎龄<36周，一般情况可，可继续妊娠，予明日出院，嘱继续密切关注孕妇腹痛及阴道流血流液情况，定期产前检查。胎盘前置(placentaprevia)发病率国内0.24％～1.57％国外0.3％～0.9％病因1.子宫内膜损伤2.胎盘异常3.受精卵滋养层发育缓慢前置胎盘可由临产后宫颈口扩张而改变分类，应根据最后一次检查确定前置胎盘临床分类完全性前置胎盘（中央型）部分性前置胎盘边缘性前置胎盘(completeplacentaprevia)(partialplacentaprevia)临床表现阴道流血贫血休克胎位异常臀显露多见无诱因突发性无痛性妊娠晚期诊断胎盘前置病史体征辅助检查无痛性阴道流血腹部体征宫颈局部变化B超MRI产后检查胎盘胎膜前置胎盘胎盘边缘血窦破裂帆状血管前置胎盘早剥鉴别诊断同时应排除阴道壁病变，宫颈癌，宫颈糜烂，宫颈息肉妊娠20周后或分娩期；正常位置的胎盘于胎儿分娩前，全部或局部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥〔placentaabruption〕。胎盘早剥与前置胎盘鉴别胎盘早剥〔轻型〕前置胎盘胎盘位置正常胎盘覆盖宫颈口无腹痛阴道流血无腹痛阴道流血贫血体征不明显屡次出血者有贫血贫血程度与阴道出血量成正比急诊B超是鉴别诊断的首选方法胎盘早剥与前置胎盘鉴别胎盘早剥〔重型〕前置胎盘胎盘位置正常胎盘覆盖宫颈口突发性，持续性腹痛，腰酸，腰背痛无腹痛阴道流血阴道流血子宫硬如板，有压痛子宫无压痛急诊B超是鉴别诊断的首选方法脐血管分散成数支在羊膜及绒毛膜之间,然后附着于胎盘的边缘局部,分散的血管成为帆状,这种附着称为脐带的帆状附着。假设脐带的帆状附着发生于子宫下段,在胎儿先露前,分散的血管横过子宫内口,称为前置血管。

帆状前置血管是一种十分少见的产科疾病。前置血管的危险在于先露下降时,可直接压迫血管,导致胎儿窘迫,但更危险的是胎膜的自然破裂或人工破裂时由胶原纤维固定于胎膜上的前置血管亦可被损伤而出血。因这种出血纯粹是属于胎儿的出血,对母体无害,但对胎儿危害极大。经阴道超声可发现前置血管。如在产前已确诊前置血管,应在孕37-38周选择剖宫产终止妊娠。胎盘边缘血窦破裂

胎盘边缘血窦为环绕胎盘边缘的纤细静脉系统，直径2-5mm，位于胎膜中，由于子宫收缩，子宫下段形成和子宫颈扩张时，胎膜被轻微牵引，使胎盘边缘的脆弱血管窦破裂而出血。B超是鉴别和确诊前置胎盘最重要的手段对孕妇，胎儿的影响产时产后出血植入性胎盘贫血和感染围生儿预后不良附着于子宫前壁行剖宫产时子宫下段肌肉收缩力差PlacentaAccretaPlacentaIncretaPlacentaPercretaIncreta

胎盘植入Placentaaccretaisabnormalattachmentoftheplacentatotheuterinewall(decidua)suchthatthechorionicvilliinvadeabnormallyintothemyometrium.Itisthoughttoresultfromeitheraprimarydeficiencyoforsecondarylossofdecidualelements(deciduabasalis).Threegradesareused,basedonpathologicassessmentofmyometrialinvasionbythechorionicvilli:ThreegradesofplacentaaccretaPlacentaAccreta-chorionicvilliincontactwithmyometrium(80%ofcases)PlacentaIncreta-chorionicvilliinvadeintomyometrium(15%ofcases)

PlacentaPercreta-chorionicvilliinvadeintoserosa(5%ofcases)ThreegradesofplacentaaccretaManagementofplacentaprevia1.Transvaginalsonography,ifavailable,maybeusedtoinvestigateplacentallocationatanytimeinpregnancywhentheplacentaisthoughttobelow-lying.2.Itissignificantlymoreaccuratethantransabdominalsonography,anditssafetyiswellestablished.

3.SonographersareencouragedtoreporttheactualdistancefromtheplacentaledgetotheinternalcervicalosatTVS,usingstandardterminologyofmillimetresawayfromtheosormillimetresofoverlap.ManagementofplacentapreviaAplacentaledgeexactlyreachingtheinternalosisdescribedas0mm.WhentheplacentaledgereachesoroverlapstheinternalosonTVSbetween18and24weeks'gestation(incidence2-4%),afollow-upexaminationforplacentallocationinthethirdtrimesterisrecommended.Overlapofmorethan15mmisassociatedwithanincreasedlikelihoodofplacentaprevia

atterm.

ManagementofplacentapreviaWhen20mmofoverlapafter26weeks'gestation,ultrasoundshouldberepeatedatregularintervalsdependingonthegestationalage,distancefromtheinternalos,andclinicalfeaturessuchasbleeding,becausecontinuedchangeinplacentallocationislikely.

Overlapof20mmormoreatanytimeinthethirdtrimesterishighlypredictiveoftheneedforCaesareansection

ManagementofplacentapreviaTheos-placentaledgedistanceonTVSafter35weeks'gestationisvaluableinplanningrouteofdelivery.

Whentheplacentaledgelies>20mmawayfromtheinternalcervicalos,womencanbeofferedatrialoflabourwithahighexpectationofsuccess.

Adistanceof20to0mmawayfromtheosisassociatedwithahigherCSrate,althoughvaginaldeliveryisstillpossibledependingontheclinicalcircumstances

Managementofplacentapreviaanydegreeofoverlap(>0mm)after35weeksisanindicationforCaesareansectionastherouteofdelivery.

Outpatientmanagementofplacenta

previamaybeappropriateforstablewomenwithhomesupport,closeproximitytoahospital,andreadilyavailabletransportationandtelephoneco