骨骼系统影像学诊断

骨骼系统影像学诊疗骨骼系统影像学诊断第1页互勉语

书山有路勤为径学海无崖苦作舟骨骼系统影像学诊断第2页第一节惯用检验技术一、X线检验骨骼因含大量钙盐，密度高，同周围组织有鲜明对比性；其本身骨皮质、松质及骨髓密度亦不一样。易于在X线上显示。特点：能显示病变范围和程度，可能做定性诊疗。但部分疾病X线表现与病理表现有分离现象。注意：①任何部位，普通应包含正侧位摄影位置，一些部位摄特殊位置。②包含周围软组织及邻近关节。骨骼系统影像学诊断第3页脊柱摄片时，如摄腰椎应包含下胸椎方便计数。③摄对称骨关节方便对照。血管造影良恶性肿瘤判别透视。骨骼系统影像学诊断第4页二、CT检验X线不能明确时行CT深入检验，可详细了解复杂解剖部位及软组织病变。密度分辨率高，易于检出小病变。平扫检验时尽可能病变部分和对侧部位同时扫描，方便对照观察。层厚普通为5或10mm，低窗位、窄窗宽看软组织，高窗位、大窗宽看骨组织。增强了解强化程度，明确病变范围和性质。骨骼系统影像学诊断第5页MRI检验一个检验骨骼及软组织主要伎俩。可分辨肌肉、脂肪、韧带、软骨、骨髓等。显示肿块、坏死、出血、水肿等病变。要以平片为诊疗基础。骨骼系统影像学诊断第6页第二节normalX-rayfeatures肩关节骨骼系统影像学诊断第7页肘关节正侧位骨骼系统影像学诊断第8页腕关节正侧位骨骼系统影像学诊断第9页颈椎正位骨骼系统影像学诊断第10页张口位、侧位骨骼系统影像学诊断第11页斜位骨骼系统影像学诊断第12页脊柱骨骼系统影像学诊断第13页发育特点骨结构：

密质骨由哈氏系统（哈氏管、环行骨板）组成，X-ray高密度。

松质骨骨小梁组成。骨小梁自皮质向髓腔内延伸，呈海绵状。血供丰富，为病变好发部位。X-ray低密度。骨骼系统影像学诊断第14页发育：骨化与生长。膜化骨——间充质细胞变为成纤维细胞，化骨、形成骨化中心。如颅盖骨、面骨。软骨内化骨——间充质细胞变为软骨，形成原始骨化中心。如躯干、四肢、颅底、筛骨。成骨细胞、破骨细胞、钙磷代谢作用。骨干、干骺端、骺板/线/盘(骨发育完成后消失)、骺软骨。骨龄骺线完全消失年纪。骨骼系统影像学诊断第15页第三节基本病变X-ray表现骨质疏松(osteoporosis)正常钙化骨组织降低，有机成份、无机成份等百分比降低。X-ray：骨密度减低、皮质变薄/分离、骨密度减低、椎体内结构消失、椎体变扁、椎间隙增宽/楔形变；骨折。Reasons：年纪、绝经、malnutrition、代谢障碍等、骨折、感染、肿瘤。①骨细胞活动减低或成骨刺激不足（成骨不全症、制动、失重）；②造骨原料不足（营养不良、甲亢、糖尿病）③原因不明骨质软化(osteomalacia)仅钙盐减低。骨密度减低，以腰椎、骨盆为著，小梁、皮质边缘含糊。X-ray：假骨折线——1-2mm宽，透亮，垂直皮质。骨骼系统影像学诊断第16页骨骼系统影像学诊断第17页骨质软化X线片骨骼系统影像学诊断第18页骨骼变形Reasons:Vit缺乏、肠吸收功效减退、肾功效障碍、佝偻病。骨质破坏病理组织替换正常骨组织。X-ray：骨密度不足减低，骨缺损，虫蚀状/筛孔状。骨质增生硬化骨膜增生/反应骨膜内层成骨活动增加所致。见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。骨骼系统影像学诊断第19页钙化见于肿瘤/退行性变/骨梗死等。骨质坏死bonenecrosis骨代谢停顿。死骨形成，早期X-ray无著变，后期为高密度。为表面新骨形成/肉芽包饶之故。矿物质沉积骨质硬化单位体积内骨量增多，多因病变影响成骨细胞活动所造成，属于机体代偿性反应；亦可是病变本身成骨，如成骨型骨肉瘤。骨皮质增厚，骨小梁增多，骨骼增大变形，骨髓腔变窄或消失软组织改变骨骼系统影像学诊断第20页骨质破坏X线片骨骼系统影像学诊断第21页骨骼系统影像学诊断第22页第四节常见病表现骨折骨连续性或完整性中止。表现：疼痛肿胀+功效障碍+/畸形分类：

①完全性、不完全性

②线形、横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插等。

③开放型、闭和型

④儿童骨折：骺离骨折——X不显影，骺线变宽。青枝骨折。骨骼系统影像学诊断第23页愈合：肉芽形成、纤维骨痂、骨性骨痂、改建塑型。治疗：复位+固定+功效锻炼。复位=对位+对线并发症

三维重建能显示微小骨折骨骼系统影像学诊断第24页常见骨折肱骨外科颈骨折（外展型）。锁骨骨折。锁骨骨干中段横断骨折。断端向上移位，形成凸向上之成角畸形。骨骼系统影像学诊断第25页胸椎椎体骨折。椎体呈楔形，其上缘及前缘骨皮质折断交织而凹陷，椎体上部骨小梁密集而紊乱。胸骨体骨折骨骼系统影像学诊断第26页髌骨横行骨折胫骨平台骨折骨骼系统影像学诊断第27页股骨颈骨折、粗隆间骨折

骨骼系统影像学诊断第28页嵌入型股骨颈骨折骨骼系统影像学诊断第29页肩关节前脱位、肘关节后脱位骨骼系统影像学诊断第30页髋关节脱位骨骼系统影像学诊断第31页急性化脓性骨髓炎多因为金黄色葡萄球菌入骨髓腔感染所致。好发于儿童、青少年。路径：①血道②邻近组织/关节直接蔓延③开放性骨折、外伤。病理：感染充血、水肿脓肿窦道形成病灶外延骨髓腔高压力脓液流出，疼痛缓解淤积致慢性炎骨骼系统影像学诊断第32页依据病理改变情况骨髓炎能够分为骨膜下脓肿前期、骨膜下脓肿期和骨膜破坏期，通常把在发病10d内X线表现还未出现骨质破坏前定为早期。X线平片简单、价廉、空间分辨率高、应用范围广，依然是诊疗骨髓炎主要方法，但对慢性骨髓炎急性发作不能作出准确诊疗，通常需借助于其它影像诊疗伎俩骨骼系统影像学诊断第33页X-ray表现早期无显著表现，与临床不平行。有时可见软组织改变：肌间隙含糊/消失，肿胀。2w后骨骼改变：不足骨质疏松、破坏，骨膜反应、骨髓腔密度升高、死骨形成。骨骼系统影像学诊断第34页肱骨下段急性炎、骨膜下脓肿T2像骨骼系统影像学诊断第35页儿童骨骺软骨板对化脓性感染含有阻力，缺乏血供，所以感染普通不直接穿过骨能进入关节。在成人中因为缺乏这种阻力，故可直接侵入关节引发化脓性关节炎。蔓延路径有二：1.骨脓肿向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整个骨干。

2．感染直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下脓肿。骨骼系统影像学诊断第36页慢性化脓性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎。其特征为排脓屡管经久不愈，或时愈时发。妨碍瘘管愈合主要原因是脓腔或死骨存在。骨脓腔可单发或多发，其形状、大小不一，普通与瘘管相通。死骨多为一大块，亦可为多个小块，小可由瘘管排出。骨骼系统影像学诊断第37页在慢性期，骨修复作用占优势，患骨显著增生硬化，通常见于脓腔周围。另外，骨膜因新骨形成而显著增厚，并与骨皮质融合。同时骨内膜也增生。这些改变使患骨增粗，密度显著增加。骨内膜及髓腔骨质增生硬化可使髓腔变小，广泛骨硬化可使髓腔闭塞。愈合表现为无死骨片，破坏区消失。骨骼系统影像学诊断第38页肱骨、胫骨慢性炎，死骨形成。骨骼系统影像学诊断第39页化脓性关节炎最常引发化脓性关节炎细菌为金黄色葡萄球菌，发病诱因常继发于机体其它部位化脓感染灶，病菌经过血流而累及关节，也可由邻近软组织或骨髓感染涉及关节。外伤是发病主要诱因。病理改变主要有3个方面：关节软骨破坏、关节周围软组织破坏和晚期增生修复。骨骼系统影像学诊断第40页在发病2-3天内，主要是关节滑膜急性炎症反应，滑膜显著充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液，在病变发展中期（发病两周左右），关节软骨可严重破坏，并累及软骨下骨性关节面，引发骨骺或骨端骨质坏死。晚期，病理改变以滑膜、纤维组织增生为主，造成关节粘连和纤维愈合，最终关节纤维强直或骨性融合。骨骼系统影像学诊断第41页X线表现：早期：关节囊肿胀、密度增高、边界不清、关节间隙增宽及邻近软组织肌肉影像含糊，皮下组织出现网状结构等。进展期：。X线见软组织肿胀更为广泛和突出，脓肿所在部位出现局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反应。骨性关节面含糊、中止、凹凸不平甚至消失和出现骨端缺损，骨骼系统影像学诊断第42页修复期：X线见关节囊和周围软组织肿胀减轻、层次和轮廓变为清楚，病情重和病程长者还可见到脓肿造成大片不规则钙化斑，关节软组织挛缩和肌肉萎缩。关节间隙变窄可引发纤维强直和骨性融合骨骼系统影像学诊断第43页化脓性膝关节炎骨骼系统影像学诊断第44页骨骼系统影像学诊断第45页骨关节结核Tuberculosis以骨质破坏、疏松为主慢性疾病。青年、儿童多见，经常继发于肺结核。血行感染。分型：渗出性、增殖性、干酪坏死性。骨骼系统影像学诊断第46页骨骺、干骺端结核X线征象迟于临床表现，普通以月计。在四肢长骨中，结核最好发于骨骼及干骺端，大都偏于一侧，并靠近骺软骨板。病灶通常显示为一个局限、边缘较清楚锥形或类圆形骨质破坏区骨骼系统影像学诊断第47页骨干结核普通好发于短管状骨，常见于5岁以下儿童掌骨、跖骨、指或趾骨，是儿童骨结核中相当常见类型。此时期短管状骨富于松质骨，利于结核病灶产生。这类型结核常为多发，也可单发。长骨骨干结核则极少见。骨骼系统影像学诊断第48页早期X线表现是海绵骨骨质稀疏，继而吸收消失，在骨内形成囊样改变，由内向皮质侵蚀，因幼儿骨膜再生能力强，故使骨干呈膨胀现象，称为“骨气臌”。有时在其周围可产生相当广泛平行层状骨膜反应，使病骨更为增粗，形如纺锤，同时病骨周围软组织亦有显著肿胀。骨骼系统影像学诊断第49页膝关节结核，滑膜型髋关节结核骨骼系统影像学诊断第50页骨肿瘤良、恶性肿瘤。好发于干骺端。青少年多见。骨骼系统影像学诊断第51页骨骼系统影像学诊断第52页骨软骨瘤是最常见良性肿瘤，系由骨质组成基底和瘤体、透明软骨组成帽盖和纤维组织组成包膜三种不一样组织所组成，仅发生于软骨化骨骨骼，大都附着于长骨干骺端表面，故又称外生骨疣。以股骨远端和胫骨近端最常见，约占50％，其次为肱骨近端、桡骨远端和腓骨两端。肿瘤可单发或多发，生长迟缓，至成年时可停顿生长。骨骼系统影像学诊断第53页表现：类圆形或长圆形骨质形，以蒂状或宽基底与骨相连。由松质骨和皮质骨组成蒂或基底部各与干骺端对应骨质相连。可呈密度不匀、凹凸不平或菜花状形态。肿瘤中如见到密度减低区，或环状、半环状、斑点状钙化时，则代表软骨组织。

骨骼系统影像学诊断第54页骨软骨瘤骨骼系统影像学诊断第55页软骨瘤为一常见良性骨肿瘤。好发于四肢短骨。多数认为与胚胎性组织残留或异位相关。大多为内生性，亦可为外生性或为皮质旁型。肿瘤呈分叶状，有纤维包膜，主要成份为透明软骨，其次为软骨退化所形成胶状假囊肿和钙化或骨化之软骨。骨骼系统影像学诊断第56页内生性软骨瘤：常为单侧性，常见于短骨，边缘整齐、呈椭圆型透亮区。肿瘤普通为中心性生长，邻近骨皮质呈梭形膨胀、变薄，周围有一薄层骨质增生硬化现象，瘤内可有多数间隔及散在沙粒样钙化点。。外生性软骨瘤：较少见，多单发。肿瘤常开始于干骺端一侧骨皮质部分，逐步伴随骨骼生长向骨干方向移位。骨皮质向一侧膨胀、变薄，或呈凹陷状常比较局限，边缘无或仅有轻微骨硬化现象。骨骼系统影像学诊断第57页皮质旁型软骨瘤：较罕见，多单发。X线表现改变很多，有时在皮质旁呈含糊软组织阴影，压迫其下方骨皮质形成表浅缺损，缺损边缘常有增生硬化现象；有时缺损区域较深，但仍有一薄层致密骨质与肿瘤相间隔，缺损区域附近可见钙化斑。骨骼系统影像学诊断第58页软骨瘤骨骼系统影像学诊断第59页骨巨细胞瘤巨细胞瘤分为良性、生长活跃和恶性。病理上约15%为恶性，又分原发性或继发性。巨细胞瘤是一个常见骨肿瘤。起源于骨骼非成骨性结缔组织，肿瘤主要组成成份类似破骨细胞。肿瘤呈一与正常骨分界显著密度减低区，其中可见类似多房间隔残留骨小梁，显著时可呈“肥皂泡样”改变。晚期，肿瘤过分膨胀可使骨皮质破裂，且可侵入附近软组织中。

骨骼系统影像学诊断第60页骨巨细胞瘤骨骼系统影像学诊断第61页骨样骨瘤由成骨性结缔组织及其形成骨样组织所组成。肿瘤由两部分组成：一为由肉芽组织组成瘤巢，一为周围骨质硬化区。肿瘤成熟后，普通不再生长。疼痛为主要症状，由间歇性转为连续性，夜间较重，服水杨酸钠类药品能够缓解。患部隆起，多有压痛，偶有红、肿、热感，与普通炎症类似。骨骼系统影像学诊断第62页表现：肿瘤多有圆形或卵圆形透亮区即为瘤巢，直径普通不超出1-2cm。位于骨松质时，其直径可达4-5cm。多数为一个巢，也可有两个或两个以上聚集一起瘤巢。有时在巢中可见不规则钙化阴影或似鸟蛋状外观。周围骨质硬化范围与病变部位相关，位于骨松质时，瘤巢能够较大，而周围骨质硬化则轻微或缺如。位于骨皮质时，周围骨质硬化显著，往往超出瘤巢本身较多。骨骼系统影像学诊断第63页骨骼系统影像学诊断第64页骨肉瘤原发恶性骨肿瘤中最常见，主要见于15～25少年，男多于女约一倍。肿瘤部位多在长骨干骺端，以股骨远端、胫骨近端及肱骨近端最常见。肿瘤主要组成成份为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。疼痛和肿胀为常见临床表现。开始时常呈间歇性隐痛，快速转为连续性剧痛。骨骼系统影像学诊断第65页表现：表面皮肤发烧变红，伴有静脉怒张。常伴有肺部转移。不规则骨破坏或硬化。病变普通逐步扩展，侵占大部分干骺区，再向骨干方向发展．向周围或偏一侧扩展，破坏骨皮质，侵至骨膜下掀起骨膜，产生骨膜增生硬化，形成与骨皮质平行层状或与皮质垂直“放射针样“阴影。骨骼系统影像学诊断第66页穿破骨膜侵入周围软组织中，形成软组织肿块，于其中产生不一样程度肿瘤性新骨。此时，肿瘤上、下边界附近残留骨膜反应呈三角形，称Codman三角。普通不侵犯关节，在骨骺板未愈合前，肉瘤为软骨所阻，不侵及骨骺。

骨骼系统影像学诊断第67页骨肉瘤成骨型、溶骨型骨骼系统影像学诊断第68页Codman三角骨骼系统影像学诊断第69页骨骼系统影像学诊断第70页尤