两项监测工作(西安)孙全富

医疗卫生机构医用辐射防护监测、

职业性放射性疾病监测与职业健康风险评估

两项监测工作中国疾控中心辐射安全所孙全富2016年8月4日，西安

事故+放射治疗电离辐射无处不在，天然源+人工LD50/60，3.0-4.0Gy（(HallandGiaccia,2006;CoxandAng,2010).）.UNSCEAR估计骨髓性ARS的LD50/60

约为2.5Gy（不采取什么治疗措施）和5Gy（采取各种治疗措施）电离辐射的健康效应：随机效应+确定性效应（组织反应）UNSCEAR2006年报告生命在天然辐射持续存在的情况下进化。人类受到天然辐射+人工辐射的照射=(2.4+0.6)mSv5医疗照射水平不断增加，在发达国家，医疗照射成为公众最大的辐射源项UNSCEAR在2008年报告中指出，美国医疗照射所致全民集体剂量等于或者已经超过天然本底辐射照射水平，其它国家今后也将会出现这种情况。医疗诊断照射频度急剧增加法律和条例《放射性污染防治法》（自2003年10月1日起施行）《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（449号令，自2005年12月1日起施行）第八条生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位，应当事先向有审批权的环境保护主管部门提出许可申请，并提交符合本条例第七条规定条件的证明材料。

使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。第三十八条使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，应当依据国务院卫生主管部门有关规定和国家标准，制定与本单位从事的诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范，按照医疗照射正当化和辐射防护最优化的原则，避免一切不必要的照射，并事先告知患者和受检者辐射对健康的潜在影响。电离辐射医学应用占整个核辐射

应用的大部分其中医用放射性同位素和射线装置约占80%。约5万家放射诊疗机构，35万放射工作人员，60-70%在医院工作。每年3亿多人次的放射诊疗，占全球的10%左右。放射诊疗管理规定

（2006年，46号令）第一章总则，1-5条，5条第二章执业条件，6-10条，5条第三章放射诊疗的设置与批准，11-18条，8条第四章安全防护与质量保证，19-32条，13条第五章监督管理，33-37条，5条第六章律责任，38-42条，5条第七章附则，43-46条，4条省级机构的验收检测、每年一次的状态检测。医疗机构的定期稳定性检测。今后注重监督检查的“双盲+随机”。状态检测结果要公开，可以查询。质量保证工作人员防护2001年10月27日通过，2002年5月1日起施行2011年12月31日修正。医疗非医疗分开。2016年7月2日，再一次修改。安监缩权，卫生不变。《职业病防治法（2011年版）》第26、34、35、36条个人监测职业危害告知职业卫生培训职业健康检查放射工作人员职业健康管理办法

（55号令）（2007年）在“健康”前面增加“职业”2007年3月23日通过。2007年11月1日起施行正在按照104号文和职业病防治法修改。相关国家标准目前共有153项国家标准医疗照射防护17项质量控制检测，5项防护+性能（质量控制）：4项3项医疗照射的职业防护与国际接轨。有些检测标准的实用性、可操作性亟待提高设立关键指标项单项标准与综合性标准为做好《放射损伤防治管理条例》的起草工作，切实掌握目前我国医疗机构放射诊疗防护情况及存在的问题，卫生部下发了卫办监督函[2009]730号文件《卫生部办公厅关于开展医疗机构放射诊疗防护情况调查的通知》，在全国11个省份开展医疗机构放射诊疗防护调查工作。269家医疗机构，检测了其中148家医院的放射治疗设备、161家医院的X射线摄影机和13家医院的核医学设2010年4月26日，在卫生部第八次部务会上，辐射安全所苏旭所长就调查情况和我国放射诊疗的现状及其对策建议进行了专题汇报，引起了领导的高度重视。医疗卫生机构医用辐射

防护监测的发展医疗卫生机构医用辐射

防护监测的发展2010月6月13日，卫生部下发了《卫生部办公厅关于开展医用辐射防护监测网试点工作的通知》（卫办监督函〔2010〕478号）2010年，9个省市，185家医疗机构2011年，17个省市，215家医疗机构2012年，17个省市，606家医疗机构2013年，17个省市，1114家医疗机构每个试点地区选择3个设区市（北京市选择3个区）开展医疗机构放射诊疗防护基本情况监测工作。3个设区市在2010年选择了15家医院、2011年选择了20家医院，开展医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测工作和放射工作人员个人剂量监测。2013年，国家卫生计生委成立，疾控局负责放射卫生工作2014年，国家卫生计生委疾病预防控制局启动了覆盖全国31个省市自治区和新疆建设兵团的医用辐射防护监测工作职业性放射性疾病监测

与职业健康风险评估的发展2009年，开展了非铀矿山高氡暴露监测哨点2012年-2013年，卫生部监督局在北京和上海设立了医疗机构职业性放射性疾病监测哨点，重点对介入从业人员和患者剂量等进行了监测2014年开始，国家卫生计生委疾控局将职业性放射性疾病监测哨点扩大到全国31个省市自治区和新疆建设兵团，重点加强了介入和核医学科从业个人剂量监测、职业健康监护、放射性疾病诊断与报告及过量受照人员调查2015年4月制定印发工作方案，

4月22日在北京培训各省份于2016年1月10日前报送监测数据，并将《职业性放射性疾病监测与职业健康风险评估年度报告》报送至中国疾病预防控制中心和同级卫生计生行政部门，各省级卫生计生行政部门同时将本项目年度工作总结报告上报国家卫生计生委疾控局。中国疾病预防控制中心汇总分析后，于2016年1月30日前将《全国职业性放射性疾病监测与职业健康风险评估年度报告》报送至国家卫生计生委疾控局。国家卫生计生委疾控局和各级计生卫生行政部门及放射卫生技术机构高度重视电离辐射在医学用用中的安全与防护工作做好日常监测，掌握放射诊疗与职业性放射性疾病防治的第一手数据。为修改相关法规标准提供科学依据，可靠的统计数据可以作为宏观管理和调控的决策依据。医疗卫生机构医用辐射防护

监测项目（2015）要求及主要数量指标每个省份从全部地市中，选择至少监测50家医院三级医院10家（优先考虑肿瘤医院）、二级医院20家、一级及以下医院20家对医院的轮换和复选未做硬性要求调查和检测内容（1）全省份的放射诊疗机构基本情况调查：机构数量，统计辖区内正在使用的荧光屏透视机的数量（2）选定的医疗机构放射防护情况调查：医学物理人员，患者个人防护设备、检测设备配置、稳定性检测开展等（3）放射诊疗场所放射防护监测：（4）放射诊疗设备放射防护监测>10台医用电子加速器(13项指标)；2台头部伽玛刀（7项指标）>2台PET/CT（10项指标）；2台SPECT设备（7项指标）>常规X射线机5台（12项指标），DR5台（18项指标），全部的CT（10项指标）和乳腺X射线屏片摄影机（13项指标）（5）放疗设备输出剂量核查：个别省份的放射治疗机构监测的完成情况100%按照工作方案完成：北京市、河北省、辽宁省、河南省、海南省共5个省市31个省份上报了监测数据。监测医院占全部医疗机构的比例2015年统计鉴数据，全国医疗机构的数量（2014年）：62762家医院：25860家公立医院：13314家（三级，二级，一级，未定级）民营医院：12546家乡镇卫生院：36902家调查显示，有45160家机构开展放射诊疗服务省级放射诊疗机构数为869个，地市级为5941个，县级及以下为38350个2015年医用辐射防护检测设备的抽样比2015年两项监测覆盖情况医用辐射防护监测：1668所医院（三级医院423所，二级医院628所，一级及以下医院617所），2.7%（对医院的代表性要好一些，4.1%）民营医院和口腔诊所代表性查。暂缺西藏的数据放射诊疗设备6931台，（按2011年内部统计数据）约8.7%放射诊断设备6308台，约占9.2%放射治疗设备501台，约占30.5%核医学设备122台，约占23.9%医学物理人员、患者防护和必要的检测设备配置设施与工作场所防护检测合格率为98.3%，但基层医院特别是乡镇卫生院可能问题较多放射诊疗质量控制设备配置率

显著提高监测发现，被监测医院放射治疗配置质量控制设备的情况显著改善，监测医院基本配置了保障放射治疗质量所必需的放疗剂量仪、放疗计划系统(TPS)、模拟定位机、放疗剂量扫描装置、IMRT验证模体、校准水模等设备，为后装治疗机配备了专用活度计，核医学科普遍配备了表面污染仪。设备质量控制检测总体印象1、我国实行的医院分级制度在一定程度上也反映了医院的放射诊疗工作管理水平与诊疗质量。总体而言，地市级及以下医院的放射诊疗管理工作、设备质量控制工作亟需进一步加强。2、放射治疗设备质量控制与质量保证状况显著改善，大型综合性医院和大型专科医院的放射治疗设备总体处于良好状态。但是，某些医院的头部伽玛刀设备的质量保证工作水平有待提高。3、放射诊断设备质量保证工作有所改善，临床上常用的、对患者辐射剂量较大的CT扫描设备的基本处理良好状态。需要注意的是，一些健康筛查的设备，如乳腺X射线屏片摄影机的质量控制工作有待进一步提升。4、核医学设备质量控制监测结果总体较好。5、确定放射诊疗设备性能检测关键指标是一个比较复杂的问题。现行放射卫生标准中没有规定放射诊疗设备检测的关键指标。尽快淘汰成像质量差、患者和工作人员剂量较大的直接荧光屏透视机：1075台暂缺：贵州、西藏自治区、陕西、甘肃的数据北京、上海、江苏、江西、广西、云南和宁夏上报的台数为0（停用等。）具体工作建议要对这几年的不合格项进行深入分析，并不断反馈到标准修制定过程中，发挥监测的作用突出重点（放射治疗设备、剂量大的影像设备、体检设备等），确保全部钴-60治疗机、医用直线加速器、CT和体检用的影像设备处于合格状态重视解决基层特别是乡镇卫生院的工作场所防护监测不合格问题。加强各级放射卫生技术机构

的能力建设部分中部省级和大部西部地区省级放射卫生技术机构检测能力（检测设备、人员及其培训）亟待提高重视发挥市级放射卫生技术机构在放射诊断、介入设备检测方面的作用发挥优秀放射卫生技术机构（甲级）在区域放射治疗、核医学等设备检测方面的引领作用职业性放射性疾病监测与

职业健康风险评估（2015）要求及主要数量指标约50家医院10家省级和市级医院，20-30家县级医院，10-15家的开展放射诊疗活动的乡镇卫生院等医疗卫生机构。四个直辖市：三级医院10-15家，二级及其他医疗机构30-50家调查和检测内容辖区内放射工作人员职业健康管理基本情况调查监测医院放射防护基本情况放射工作人员个人剂量：全员Hp(10)监测，介入放射学和核医学诊疗的放射工作人员：两个剂量计Hp(10)超过20mSv时，要开展相关调查北京上海，100名介入工作人员指环和眼晶体监测评价；核医学内照射监测评价50人。放射工作人员职业健康检查，四个直辖市，100名在岗介入核医学工作人员染色体分析职业性放射性疾病诊断与鉴定法规标准执行和实施情况与建议工作完成情况各省份按照方案要求开展了监测工作29个省份上报了调查表和监测数据，放射诊疗机构数量为45762家，放射工作人员数量为222083监测点医院数量为1633家三级医院： 409家，25.1%二级医院： 634家，38.9%一级及以下医院： 429家，26.3%未定级医院： 158家，9.7%

监测哨点医院中放射工作人员

的分布与占比1633家，共有放射工作人员47790人，占监测点医院在岗职工的4.9%（3.4-6.1%）。三级医院的占比：5.4%；二级医院：3.9%一级及以下医院：3.4%未定级医院：3.3%每个机构约有29名放射工作人员（5-64人）男女比例1.9各省份监测点医院的放射工作人员

数量及构成（平均1701人，中位数1743人）基本配备了工作人员个人防护用品。

介入工作人员尚未做到人手一套监测点医院有9148人从事介入（19%）铅围裙、铅帽、铅颈套、铅手套和铅眼镜每个工作人员的配置比例平均为：0.53、0.31、0.49、0.10、0.23。

个人剂量监测率：93.4%（69.7%-100%），监测机构分散不同职业照射类别的统计

人均剂量逐年降低，不同工作人员有一定差别。CRRW上报监测数据超标照射2015年，1633家监测哨点医院报告245人个人剂量Hp(10)≥20mSv，人数所站比例为0.51%（一般为0.1-0.6%）较高者：安徽省（4.65%）吉林省（2.96%）河南省（1.94%）贵州省（1.56%）介入工作人员两个剂量计的结果既往单独一个铅围裙内的剂量计可能高估了有效剂量，但低估了敏感部位如眼晶体和非屏蔽的甲状腺的剂量2015年介入工作人员

佩戴两个剂量计的报送情况铅围裙外剂量>5mSv的有22人。四个直辖市核医学内照射监测情况表面污染监测：有些地点和个别人员，污染较为严重，超过GB18871表11（P177）规定的控制水平内照射监测的必要性调查根据IAEA1999年推荐的工作负荷、操作方式，对一些机构内照射监测的必要性进行了研究。监测方法的调研与研究WBC：中国疾控中心辐射安全所和北京市疾控中心合作，对3家三级甲等医院的13名核医学人员进行甲状腺和肺部放射性核素的检查，6人在体内检出核素主要，如18F、131I和99mTc。职业健康体检机构29个省共报告302家各级放射工作人员职业健康体检机构。大多数省份每个地市有1家放射工作人员职业健康检查机构。超过10家机构的省份有江苏省、安徽省、湖北省、河南省、宁夏回族自治区、广东省、福建省、四川省、辽宁省、湖南省、新疆维吾尔自治区、浙江省和山西省最多的是江苏省，达41家。

职业健康检查率，88.2%（50%-100%）

省级公立机构（CDC、职防院等）的体检人数和占比（40%以上）：2015年开展227,990人次体检，其中岗前30142人次（13%），在岗192569人次（84%），离岗5279人次（2%）。眼科检查（PSC浑浊），检出率4.59%（0-18.87%）9个省份检出率为06个省份的检出率约为5%外周血淋巴细胞染色体

非稳定畸变分析302家放射工作人员职业健康检查机构中，140家（46%）机构对在岗放射工作人员开展染色体畸变分析本年度共完成外周血淋巴细胞染色体畸变分析的超过1000人次的有31家其中发现异常的1116人次，14个省份未见异常。不宜继续从事放射工作人数2015年检查47641人，报告107人不宜继续从事放射工作，0.22%。2015年职业性放射性疾病诊断2015年全国有56家资质的职业性放射性疾病诊断机构数与2014年相比无变化。截止2016年1月10日，放射工作人员职业健康管理系统收集了2015年诊断的15例职业性放射性疾病的患者信息。其中，8个省的8家机构有职业性放射性疾病诊断病例。前三位的是放射性甲状腺疾病（5人）、外照射慢性放射病和放射性白内障各3人，此外还有放射性肿瘤3人、放射性皮肤疾病1人。职业健康风险评估22万医院放射工作人员中，60.7%从事诊断，12.9%从事放射治疗，5.2%核医学，19.2%从事介入放射学。一般而言诊断和放射治疗多为隔室操作，工作人员年剂量略高于本底水平，基层单位可能存在设施防护问题；介入人员的非屏蔽部位，如眼晶体和一些人的甲状腺，剂量较大，监测工作要加强；核医学工作人员严格按照规范操作，带手套，洗手，内照射监测要加强。要结合个人剂量监测+生物剂量估计+眼晶体浑浊检查，科学评估这些人员的剂量，锁定职业健康高风险人群开展队列随访，结合其他重要因素的监测（吸烟、饮酒、营养，留存血液样本等）评估介入和核医学人员的远后健康效应。具体工作建议要做好对个人剂量>=20mSv/a人员（245人）的剂量调查，染色体检查异常（1116人次）、眼晶体浑浊显著异常人员现场调查和调查数据的综合分析，及时发现潜在的职业健康风险。职业健康检查机构要严格按照相关法规标准开展放射工作人员职业健康检查工作，确保有特色的外周血淋巴细胞染色体非稳定畸变分析、眼晶状体浑浊和白内障检查的质量。医院为放射工作人员配备个人防护用品要更有针对性，对介入工作人员要努力做到一人一套不断优化两项监测工作方案重视对出现了异常数据的设备、工作场所、工作人员的调查与评估与反馈和改正。做好监测项目的检查与指导，实施监测项目评分，组织开展省份之间的交流与交互检查。树立典型，发挥示范引领作用。加大支持力度，不断加强机构能力建设。争取财政支持，加强放射卫生机构的能力建设，积极发挥省市县各级机构的作用。加大对技术服务机构相关信息报送的要求，加强健康检查信息化和标准化工作。提高覆盖范围，优化监测方案（随机抽样？全覆盖普查？），强化技术指导，深化对监测数据的分析和利用，随着医改的深入，检测与检查尤其是放射影像诊断的合理化应用（医疗照射的正当化）也需要重视。不断完善放射卫生法规标准积极推进《放射损伤防治条例》实施医学物理师制度进一步明确放射（辐射）工作人员培训、放射诊疗工作场所防护（环境）辐射监测的要求，减轻医疗的负担加快修改标准的发布：个人剂量监测：“大剂量”核查、双剂量计评价规范等，提出明确的要求。尽快淘汰直接荧光屏透视机用于基层CDC、职防院等体检机构健康检查加强信息在部门内和部门间共享，充分发挥监测数据在宏观政策标准制定方面的基础作用，发挥大数据在日常管理监督检查和科学研究中的应有作用。凝练监测中的科学问题，积极开展相关的科学技术研究。2016年的工作基本与2015年一致，方案由中国疾控中心辐射安全所2