糖尿病肾病的终生治疗

糖尿病肾病的终生治疗第1页/共45页主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗第2页/共45页主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗第3页/共45页从呼吁到主题ISN、IDF呼吁：Diabetesandkidneydisease：timetoactISN、IFKF世界肾脏日主题Diabetesandkidneydisease-actnoworpaylater2003年2010年ISN国际肾脏病学会IDF国际糖尿病联盟IFKF国际肾脏基金会第4页/共45页USRDS,2009,ADR美国5.5%8.1%糖尿病男女性患病率第5页/共45页USRDS,2009,ADR2007年美国现患ESRD1665/百万其中，DN占

37%

高达618.6/百万DN是美国ESRD的首要病因第6页/共45页NEnglJMed,2010,362:1090-1101男性10.6%女性8.8%总体9.7%中国糖尿病男女性患病率20岁以上患病人数9240万第7页/共45页

DKD是中国ESRD的主要病因黎磊石，刘志红《肾脏病学》0%5%10%15%20%25%30%35%德国瑞典澳大利亚日本中国

DKD是中国ESRD的主要病因DN是中国ESRD的主要病因第8页/共45页DKD临床实践指南

组织

美国肾脏病基金会

发表刊物

《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊

主席

RobertG.NelsonKatherineR.Tuttle

第9页/共45页糖尿病肾病DiabeticNephropathy,DN

糖尿病肾脏疾病Diabetic

KidneyDisease,DKD糖尿病合并非糖尿病肾损害（NDRD）

语言上的差别细微，临床上的问题繁多K/DOQI,2007“精确的命名是准确定义的第一步”

FarleySJ第10页/共45页2010.1-2011.6我科3535例肾脏病理标本中临床诊断为DKD的为97例按照精确命名规范诊断43例48例6例DN合并原发性肾脏疾病DN

NDRD

第11页/共45页NDRD病理统计48例NDRD病理分析第12页/共45页主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗第13页/共45页主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗第14页/共45页UKPDS、Steno-2和ADVANCE研究显示：严格控制血糖、严格控制血压可显著减少DN的发生率及延缓DN的进展Steno-2研究还显示：降低血脂也有类似的作用ACEI、ARB应用与上述的血糖、血压和血脂的控制，已成为DN目前的标准疗法循证医学研究第15页/共45页2010年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准2007年NKF指南（第一个针对DM并发CKD指南）治疗原则DM并发CKD治疗的指南及建议第16页/共45页营养治疗调脂治疗控制血压减少尿蛋白控制血糖综合治疗逆转胰岛素抵抗2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南2010年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准DN治疗原则第17页/共45页UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.Over10years,HbA1cwas7.0%(6.2-8.2)intheintensivegroup(n=2,729)comparedwith7.9%(6.9-8.8)intheconventionalgroup(n=1,138).

UKPDS强化血糖控制减少并发症的相对危险第18页/共45页控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降肾脏糖异生功能受损对策加强血糖监测，调整药物剂量避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、α－糖苷酶抑制剂、双胍类药物等无论是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目标值<7.0%第19页/共45页高血压的新“定义”高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预2010年修订版第20页/共45页JNutr.1995,125:1718S胰岛素抵抗尿潴留血管反应性异常RAAS过度激活交感系统活性增加高血压DM患者高血压发生机制第21页/共45页***%0-10-20-30-40-50*P<0.05与严格的血糖控制相比严格的血糖控制严格的血压控制中风糖尿病终点事件糖尿病死亡微血管合并症AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661

DN严格控制血压较血糖更重要第22页/共45页2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南2010ADA建议中国高血压防治指南2010修订版联合ACEI、ARB等多种降压药物控制血压，前两者作为出现蛋白尿患者的首选（strong）

糖尿病CKD1-4期患者的降压治疗目标血压<130/80mmHg

严格控制血压第23页/共45页DM患者大约50%合并血脂异常DN患者以TG及富含TG的脂蛋白升高为主TG及富含TG的脂蛋白是糖尿病肾脏损害进行发展的独立危险因素血脂异常第24页/共45页检测指标监测频率目标值血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等每年监测；治疗方案调整或临床情况改变时每2－3个月监测一次LDL-C<100mg/dlLDL-C<70mg/dl是治疗决择；推荐用他汀类药物

CKD1-4期患者的血脂调节：

CKD－5期患者的血脂调节：

无特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南调脂治疗第25页/共45页营养成分CKD1-2期CKD3-4期蛋白(g/kg/d,%热量)

无糖尿病有糖尿病1.4(~18)0.8(~10)0.6-0.8(~8-10)0.6-0.8(~8-10)磷(g/d)1.70.8-1.0钾(g/d)>42.42007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南营养治疗第26页/共45页1.血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用

ACEI或ARB治疗2.血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用

ACEI或ARB治疗

3.减少白蛋白尿可作为DKD的治疗目标2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐蛋白尿治疗第27页/共45页ACEI/ARB应用的争论DIRECT-肾脏研究结论：坎地沙坦不能预防血压正常的1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生RASS研究结论：在血压和尿白蛋白均正常的1型糖尿病患者中，ACEI或ARB对于保护肾脏的结构或功能均无益处第28页/共45页分析：两个研究的对象主要是血压正常或高血压控制良好的患者，其本身发生微量白蛋白尿的风险很低思考：ACEI/ARB在血压正常的DN患者是否必需？分析与思考第29页/共45页主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗第30页/共45页主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗第31页/共45页USRDS,2009,ADR美国截至到2007.12.31ESRD526343人

HD341264人

PD26340人移植158739人ESDN占透析患者比例约为43.5%，占移植患者比例约为23.1%ESDN患者透析现状第32页/共45页中国大陆截至2011年5月HD26万余人PD1万2千余人ESDN患者透析现状其中原发性肾小球疾病58.8%DN仅次之，位居第二第33页/共45页维持CAPD患者143人维持HD患者182人我科维持透析患者现状第34页/共45页并发症多残余肾功能丢失速度快血压、血糖波动大营养状况普遍差ESDN是特殊的透析人群*Scr>352μmol/L后进展异常迅速，进入尿毒症期后疾病发展很快，且不可逆第35页/共45页早发现早诊断早转诊早透析透析时机选择一般尿毒症患者透析标准Ccr<10ml/minScr>800μmol/LESDN患者Scr>150μmol/L转诊肾科英国肾脏病学会Ccr<15ml/min

开始透析美国HCFA标准第36页/共45页选择标准目标影响因素无绝对标准延长生存期提高生活质量降低费用当地的技术和设备患者的经济状况医护人员的看法和经验患者的意愿和文化程度透析方式选择第37页/共45页和/或PD和HD的序贯或联合是否有益？透析方式选择第38页/共45页利小分子毒素清除迅速水分超滤易于调节控制对患者及家属无需额外要求弊血管通路要求高心血管并发症高透析期间低血压低血糖倾向高血透治疗利弊第39页/共45页利生物相容性膜持续超滤更利于容量平衡心血管负荷较小残肾功能减损缓慢弊透析充分不易达到感染发生率较高营养不良更易出现高血糖不易控制腹透治疗利弊第40页/共45页比较方面PDHD血管通路O高要求高血压持续不易控制间歇性透析中低血压O高倾向感染多少血糖波动高且不易控制低血糖倾向营养状况差可PD与HD比较第41页/共45页存活率PD