骨科护理文件书写规范

骨科护理文件书写规范陆芳骨科护理文件书写规范第1页现实状况

近年来，医患双方矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历统计上。护理纪录做为病历一部分，是护理行为正确是否主要依据。与医生病程统计不一样是:护理统计是法律允许申请人复制，是主要法律证据，对处理医疗诉讼有不容置疑举证责任。

《医疗事故处理条例》［10］明确了护理统计为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一举证资料。在医疗纠纷中护士会因为统计上差错或缺点，而负担对应法律责任。骨科护理文件书写规范第2页一、规范护理文件书写

意义和主要性(一)意义1法律依据2考评3评定4研究5教学骨科护理文件书写规范第3页（二）主要性1完整、客观护理统计，为举证提供了法律文件。2规范护理统计是维护护患双方正当权益。3规范护理统计为护士观察病情和实施护理办法作出了提醒，从而使护士观察病人更有针对性，使护理办法更有侧重点。4规范护理统计为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科发展。5规范护理统计规范了护士行为，提升了护理质量，保障了护理安全。6规范护理统计能为病人提供真实、客观、连续护理资料，为医疗诊治提供证据。骨科护理文件书写规范第4页二、规范护理文件书写

依据、标准及要求(一)依据1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理统计单作为法律依据客观资料，作为护患双方举证依据。2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写指南。3、《河北省护理文件书写规范（试行）》(1)是河北省卫生行政部门制订规章，河北省内有法律效力。(2)是促进全省护理文件书写程序化、规范化、标准化。(3)是遵照卫生部《病历书写基本规范》标准，结合河北省护理实际、简明扼要、便于操作。骨科护理文件书写规范第5页(二)标准

1、客观：就是病人所患疾病实实在在反应出来内容。

2、真实：是把对病人观察、护理办法，用医学术语描述，真实统计。3、准确：指统计时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人主诉。4、及时：护理统计必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以确保统计时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种统计、护理表格逐项填写，防止遗漏，统计应连续不留空白，每项统计后签全名。骨科护理文件书写规范第6页（三）要求(1)护理文件书写应该用蓝黑或碳素墨水(2)使用汉字书写和医学术语，通用外文缩写；(3)书写护理文件时文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确：(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来字迹。(5)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、署名，并保持原统计清楚、可辩。(6)因抢急危救患者未及时书写病例，相关护理人员应该在6小时内据实补记，并加以注明。(7)楣栏填写完整，护理文件各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(8)书写完成，必须清楚签署全名，盖章无效。骨科护理文件书写规范第7页护理统计书写规范

护理统计分危重患者护理统计和普通患者护理统计。

骨科护理文件书写规范第8页1、危重患者护理统计

(1)危重患者护理统计是指护士依据医嘱对危重患者住院期间护理过程客观统计。统计时间应详细到分钟。骨科护理文件书写规范第9页(2)统计要求：

①统计者：已注册护士②统计对象：

a、医生开具医嘱：病危、病重。

b、病情危重随时需要抢救患者。

c、各种复杂或新开展大手术患者等。

d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

e、生活部分能够自理，但病情随时可能发生改变患者。骨科护理文件书写规范第10页

(3)统计内容：

护理过程客观统计

a、统计出入量:除统计量，还需将其颜色，性质统计于病情栏内

(日间小结24时总结用单线拦截标示)b、病情统计

统计患者病情改变，所给予治疗，护理办法及护理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。

c、统计频次：(每日24小时)

要求日间最少1小时统计一次，夜间最少2小时统计一次，另外病情随时有改变，随时统计。

骨科护理文件书写规范第11页(4)手术病人：麻醉时间及方式手术名称病人返回病室时间及情况手术伤口情况引流情况等专科病人：依据骨科专科护理特点书写。骨科护理文件书写规范第12页

2、普通患者护理统计

(1)普通患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对普通患者住院期间护理过程客观统计。骨科护理文件书写规范第13页(2)统计要求

①统计者：已注册护士②统计对象：普通住院患者③统计时间：住院期间④统计内容：护理过程客观统计

a、统计频次：普通患者：每七天最少统计l一2次手术患者：要有术前准备、术后护理情况统计（包含转单统计）

b、病情统计：患者病情改变：如疼痛、便秘、发烧等。统计所给予治疗、异常检验结果、护理办法、效果和健康宣传教育。骨科护理文件书写规范第14页

3、护理统计中常见问题(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）(2)医师、护士统计不统一。(3)出入量不准确或计算有误。(4)病情统计针对性不强，不能反应病情改变。(5)采取护理办法后，不统计效果，统计不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)骨科护理文件书写规范第15页四、护理统计几个

相关问题(一)护理统计进入大病历问题护理统计进入大病历，这是护理科学发展，既是机遇也是挑战。因为护理人员文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平，所以护理统计内涵水平有待提升，要医护一致、用词严谨。(二)护理统计书写与护理内容关系临床年轻护士多，统计不规范、格式不合要求、照搬医生病历，产生主诉多、治疗多、甚至医技检验多，而疏忽了护理本身职责内容，详细能表达护理活动极少。认真负责、按时巡视病房，观察病人病情改变，从中获取有意义、客观信息，为有针对性地制订护理计划和健康指导提供依据。统计重点应放在护理办法、健康宣传教育方面，而非治疗方案等。骨科护理文件书写规范第16页

五、常见护理统计书写格式

新入：年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写）

T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊疗）XX收入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX。专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，遵医嘱给予（医嘱内容），有没有不良反应，已完成入院宣传教育。护士署名骨科护理文件书写规范第17页手术前准备护理统计T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者神志XX,精神XX,确定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充分睡眠。前夜护理统计患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。术晨护理统计

T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命体征异常或经期者汇报医生）患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，与手术室护士查对填写安全核查表无误后，交接给手术室护士。骨科护理文件书写规范第18页几个常见病情统计拔尿管护理统计患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，帮助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便护理统计患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有显著肠形膨隆，汇报医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。输血护理统计患者神