TIVA和TCI的临床应用专家讲座

TIVA和TCI临床应用第三军医大学西南医院麻醉科鲁开智.04TIVA和TCI的临床应用专家讲座第1页麻醉首次公开演示（1846年10月16日）TIVA和TCI的临床应用专家讲座第2页全身麻醉基本要求和临床策略麻醉干预镇痛内环境稳定肌松意识丧失麻醉状态/深度外在刺激内在刺激TIVA和TCI的临床应用专家讲座第3页静脉麻醉优点诱导平稳、快速病人舒适无诱导期兴奋和躁动术中镇静深度易于调控清醒期可预测清醒平稳清醒期恶心、呕吐发生率低对手术室环境无污染TIVA和TCI的临床应用专家讲座第4页输注技术发展人工输注BET方案Diprifusor计算机控制静脉输注系统TCITIVA和TCI的临床应用专家讲座第5页什么是TCITCI(TargetControlInfusion)靶控静脉输注TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，经过调整目标或靶位（血浆或效应室）药品浓度来控制或维持适当麻醉深度，以满足临床麻醉一个静脉给药方法。TCI系统，实质上是包含有一个药品药代动力学模型输注装置。TIVA和TCI的临床应用专家讲座第6页Diprifusor/TCI组成药品得普利麻预充注射器(Pre-FilledSyringe)带有识别标识输注系统Diprifusor软件内装有Diprifusor软件输注泵TIVA和TCI的临床应用专家讲座第7页TCI装置Graseby3500泵TIVA和TCI的临床应用专家讲座第8页TCI装置ALARISIVACTIVATCI泵TIVA和TCI的临床应用专家讲座第9页静脉给药方法比较屡次重复注射连续输注治疗窗达稳态血浆浓度需4~5个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，去除速率减慢，血药浓度逐步升高产生蓄积作用，难以依据病人反应和手术刺激强度随时调整血药浓度缺点：不能维持麻醉药有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药品血浆浓度与效应室浓度不能到达满意平衡状态。仅适合用于短小手术麻醉。

TIVA和TCI的临床应用专家讲座第10页TCI优点确定血药浓度，控制麻醉深度快速准确调整血药浓度，维持麻醉平稳中止给药后，快速维持稳定血药浓度依据预计清醒时间停药，确保及时清醒TIVA和TCI的临床应用专家讲座第11页TIVA和TCI药代动力学基础目标浓度控制系统由计算机依据药品药代动力学模型和对应参数计算和控制输注速度,其指导思想源自Kruger-Thiemer提出BET方案输注速度=负荷量(Bolus)+消除(Elimination)+转运(Transfer)八十年代后期Roberts提出10–8–6方案即是此种给药方法雏形TIVA和TCI的临床应用专家讲座第12页10mg/kg/hr8mg/kg/hr6mg/kg/hrTIVA和TCI的临床应用专家讲座第13页得普利麻全静脉麻醉10－8－6方案推注负荷剂量:1.5～2mg/kg6min后开始连续输注10mg/kg/hr40min后减为8mg/kg/hr2hr后减为6mg/kg/hr此方案可维持血药浓度于4g/mlTIVA和TCI的临床应用专家讲座第14页得普利麻全静脉麻醉9－7－5方案9－7－5方案:同10–8–6方案，血药浓度维持3～3.5g/ml优点：简便、实用、对设备要求不高缺点：不能确保需要靶浓度TIVA和TCI的临床应用专家讲座第15页TCI系统性能影响原因系统硬件输注泵准确性系统软件药代动力学模型数学化精度药代动力学变异性年纪、体重、疾患（肝肾功效衰竭、低蛋白血症、高脂蛋白血症、微循环灌注不足等）药物间相互作用TIVA和TCI的临床应用专家讲座第16页TCI临床应用TIVA和TCI的临床应用专家讲座第17页TCI分类依据靶控目标不一样血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶浓度效应室靶控输注：以效应室浓度为靶浓度，起效快，不过血药浓度高峰可能会影响血流动力学。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。TIVA和TCI的临床应用专家讲座第18页TCI分类依据靶控环路不一样开放环路：无反馈装置，由麻醉师依据临床需要设定目标浓度；闭合环路CL-TCI：经过反馈信号（如BP、HR、BIS）自动调整给药系统。TIVA和TCI的临床应用专家讲座第19页TCI详细步骤开始靶控输注麻醉过程中依据详细情况随时调整靶控浓度手术结束前选择适当时机停顿靶控输注TIVA和TCI的临床应用专家讲座第20页靶控血浆（TCIPlasma）血浆浓度快速上升至设定值效应室浓度上升相对迟缓所需效应产生滞后诱导和维持平稳术后恢复好适合用于老年、体弱、心功效较差患者TIVA和TCI的临床应用专家讲座第21页靶控效应室（TCIEffectSite）效应室浓度快速到达设定值血浆浓度产生显著超射快速产生预期中枢效应诱导时间短，预见性强血浆浓度超射可能对呼吸循环产生抑制适合用于年轻、体壮、心功效良好患者TIVA和TCI的临床应用专家讲座第22页镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷……镇痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵……抑制反射：艾司络尔、硝普钠……静脉复合麻醉（全凭静脉麻醉，totalintravenousanesthesia,TIVA)第三节全身麻醉时药品选择TIVA和TCI的临床应用专家讲座第23页静脉麻醉药血浆靶浓度参考(ug/ml)药品名称意识消失Cp50意识消失Cp95切皮Cp50切皮Cp95苏醒丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚+芬太尼1ng/ml5.2丙泊酚+芬太尼2ng/ml2.7硫喷妥钠15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依靠咪酯0.31-0.50.2-0.3氯胺酮0.61.21.01.6TIVA和TCI的临床应用专家讲座第24页病人数据年纪、体重、身高等内含药代学程序微处理器输注泵病人TCI系统组成部分

麻醉医生选择目标控制浓度降低靶浓度升高靶浓度TIVA和TCI的临床应用专家讲座第25页丙泊酚TCI实施麻醉诱导术前药无术前药 4-8ug/ml有术前药 2-6ug/ml年纪20岁后，每10岁靶浓度下降0.24ug/mlTIVA和TCI的临床应用专家讲座第26页丙泊酚TCI实施麻醉维持靶浓度通常设定在3-6ug/ml，常规辅助镇痛药小手术 1.5-4.5ug/ml大手术 3-6ug/ml不一样人群推荐维持用靶浓度ASAⅠ-Ⅱ3.5-5.3ug/ml心脏病人或ASAⅢ-Ⅳ2.8-3.4ug/ml年纪>55岁3.5ug/ml术中如适用其它麻醉药，靶浓度应降低TIVA和TCI的临床应用专家讲座第27页丙泊酚TCI实施清醒睁眼1–1.5ug/ml定向力恢复 <1.2ug/ml清醒浓度与输注时间相关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。TIVA和TCI的临床应用专家讲座第28页唤醒麻醉术前访视向患者讲述注意事项，取得病人同意和配合术前30min肌注阿托品0.5mg麻醉诱导，芬太尼(3μg/kg)，异丙酚TCI浓度为6-8μg/ml，置入喉罩麻醉维持异丙酚TCI靶浓度为3-5μg/ml，雷米芬太尼TCI靶浓度在2ng/ml手术开始时静脉注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml用0.2%罗哌卡因行头皮切口局部浸润麻醉剪硬脑膜时靶控浓度降至2μg/ml硬脑膜完全切开前5min停顿异丙酚输注病人清醒后拔出喉罩皮层体感诱发电位，运动区或语言区皮层刺激术定位病灶附近脑功效区重新置入喉罩恢复异丙酚TCI(靶浓度为3-5μg/ml)至手术结束依据需要可追加芬太尼1-2μg/kgTIVA和TCI的临床应用专家讲座第29页靶控输注标准及注意事项靶控装置含有自动赔偿功效（即换药后能够自动补充换药期间药量），不需要手动追加或增大靶浓度手术结束前依据手术进程和药品t1/2cs选择停顿输注时机，不宜过早注意静脉通路通畅和注射泵工作状态，一旦静脉阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓TIVA和TCI的临床应用专家讲座第30页临床应用相关问题一麻醉深度术中知晓个体差异BIS监测丙泊酚

麻醉深度６０～４０

怎样处理

药代动力学和药效动力学变异?

个体差异？

依据临床效果和麻醉医师经验TIVA和TCI的临床应用专家讲座第31页临床应用相关问题二丙泊酚和瑞芬太尼联合应用瑞芬太尼起效快，作用强，但不能单独诱导神智消失ED50为12μg·L-1剂量高达20μg·L-1，也不能使全部病人神智消失大剂量使肌僵发生率高。为确保病人神智消失，瑞芬太尼必须联合丙泊酚或吸入麻醉药TIVA和TCI的临床应用专家讲座第32页Propofol-RemifentanilInteraction

6min

7min

12min当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时，不但降低了丙泊酚用量，而且病人清醒速度加紧，清醒质量提升，病人愈加舒适TIVA和TCI的临床应用专家讲座第33页国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静

半数动作反应消失影响联适用药与丙泊酚单药镇静（EC50=3.5µg/ml）相比下降（%）瑞芬太尼丙泊酚EC502ng/ml2.10µg/ml40.0％4ng/ml1.70µg/ml51.4%TIVA和TCI的临床应用专家讲座第34页术中维持(比较)HacknerC

BrJAnaesth.Oct;91(4):580-2.丙泊酚

μg·kg-1·min-1瑞芬太尼

μg·kg-1·min-1100500.150.45恢复时间更易预测TIVA和TCI的临床应用专家讲座第35页术中维持(门诊病人)MilneSE

BrJAnaesth.May;90(5):623-9.丙泊酚

mg·L-1瑞芬太尼

μg·L-13.463.01484.962AEP=35TIVA和TCI的临床应用专家讲座第36页术中维持(CABG)丙泊酚

1.2mg·L-1瑞芬太尼

8μg·L-1GuarracinoF

EurJAnaesthesiol.May;20(5):385-90.TIVA和TCI的临床应用专家讲座第37页临床应用相关问题三丙泊酚TCI初始水平效应室-----中枢效果血药浓度-----心血管副作用老年人、心血管代偿较差患者血浆TCI，分两至三步迟缓提升TIVA和TCI的临床应用专家讲座第38页丙泊酚/瑞芬太尼

推荐血药浓度TIVA丙泊酚3-5g/ml瑞芬太尼

2-6ng/mlTIVAN氧化亚氮:65-70%丙泊酚

at2.5-3.5g/ml瑞芬太尼

at2-6ng/mlTIVA和TCI的临床应用专家讲座第39页临床应用相关问题四丙泊酚气道问题推注剂量小，下颌紧闭、屏气、抵抗较大诱导剂量或TCI对困难气道充分预计试验量：20~50mg---面罩测试通气正压通气设备、备好快效肌松药两种以上惯用建立气道方法如：面罩/常规气管插管/喉罩TIVA和TCI的临床应用专家讲座第40页临床应用相关问题五清醒时间＝计算时间？采取TCI技术短小手术-----尽可能简单用药丙泊酚/瑞芬/肌松药（拮抗）大手术-----充分术后恢复时间咪唑安定+丙泊酚（有效，经济）