重症护理评估量表专家讲座

重症护理评定量表重症护理评估量表专家讲座第1页评定量表意义判断疾病严重程度预测疾病风险推测疾病预后评价护理办法评测护理质量评定资源分配一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评定三、镇静评定四、谵妄评定五、压疮风险评定六、APACHE评分七、TISS评分八、UEX、坠床、PR评定表ICU护理评定量表重症护理评估量表专家讲座第2页一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应19-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）3分：深昏迷状态（重度意识障碍）意识

与GCS重症护理评估量表专家讲座第3页GCS使用注意事项：手术病人麻醉作用还未消失有各种睁眼障碍带气管插管临床判定属于植物生存状态分值不能准确反应意识障碍程度重症护理评估量表专家讲座第4页

疼痛级别评定法数字评分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛程度分级法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表

(FacesPainScale，FPS)疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)

对于不能言语交流患者，疼痛评定应结合主观观察及客观生命体征来综合评定。另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观资料改变。重症护理评估量表专家讲座第5页1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）数字分级法用0～10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度数字。012345678910轻度中度重度无痛

疼痛影响睡眠无法入睡

剧痛

程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛：10重症护理评估量表专家讲座第6页

3.面部表情疼痛量表

分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠猛烈疼痛，哭泣

0级：无疼痛

I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度）：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，

可伴植物神经紊乱或被动体位。2．描述性疼痛程度分级法（Verbalratingscale，VRS）重症护理评估量表专家讲座第7页4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一个担心状态呼吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机反抗4没法继续使用呼吸机

总分：3—12分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强疼痛行为反应重症护理评估量表专家讲座第8页指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松皱眉，面部肌肉担心除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动平静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动猛烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉担心度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，担心僵硬

被动运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同时（针对气插/气切者）呼吸机报警次数少，易耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机反抗4b.发声（针对无气插/气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽AnneMarieKabes，FurtherValidationoftheNonverbalPainScaleinIntensiveCarePatients

CriticalCareNurseFeb4.重症监护疼痛观察工具

(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)CPOT是当前为数不多适合ICU机械通气患者使用疼痛评定工具CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛cutoff值，敏感度75.4％,特异度64％。重症护理评估量表专家讲座第9页三、镇静评定1.Ramsay评分

2.Richmond镇静躁动评分（RASS）

3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统重症护理评估量表专家讲座第10页1.Ramsay评分

分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或二者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激无反应常规镇静目标对于普通ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后病人应使其到达5～6分对于病情平稳患者只需到达2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超出6小时需停药（2）患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分缺点：2~5分之间难以准确区分重症护理评估量表专家讲座第11页

2.Richmond镇静躁动评分（RASS）

分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑担心但身体只有轻微移动0警觉但平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2轻度镇静无法维持清醒超出十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS重症护理评估量表专家讲座第12页RASS评定步骤RASS评定步骤：得分1．观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42．假如病人没有清醒，呼叫病人名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33．假如病人对声音刺激无反应，采取推摇病人肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a．病人在身体刺激后出现任何动静-4b．病人对任何刺激都没有反应-5重症护理评估量表专家讲座第13页RASS评定注意事项

RASS镇静量表对病人评定依赖于观察病人听觉和视觉，所以，对于听觉和视觉严重受损病人不适用。同时有些病人在睡眠或者被镇静时可能对外界刺激表现出暴力行为，所以可能会得到一个比较高RASS评分，并造成医务人员对镇静药使用产生错误判断。PICU安全性未得到证实。重症护理评估量表专家讲座第14页3.Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提醒劝阻可平静4平静合作平静，轻易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后快速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令重症护理评估量表专家讲座第15页4.客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）：

有前途客观评价镇静和催眠药作用程度工具定义：

一个脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，经过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态临床适度镇静BIS值范围：58.5~82.5重症护理评估量表专家讲座第16页

镇静评分应用注意事项

无评定，勿镇静镇静评分是伎俩不是目标个体化选择评分方法镇静评分选择远比应用主要主客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更加好在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有利于病人镇静程度判断CritCareMed.;34(2):556-7.CritCareMed.;34:2264.重症护理评估量表专家讲座第17页谵妄类型

冷漠型谵妄34%混合型谵妄65%四、

ICU患者谵妄烦躁型谵妄仅1%临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清楚度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感冷淡等重症护理评估量表专家讲座第18页临床影响谵妄25341住院时间延长机械通气时间延长医疗费用增加长久认知功效障碍死亡率增加重症护理评估量表专家讲座第19页谵妄评定特征1：意识状态急性改变或重复波动特征3：思维紊乱特征2：注意缺损和和特征4：意识清楚度改变或=谵妄最有效和可靠谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（AIPAD指南）(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)重症护理评估量表专家讲座第20页重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）重症护理评估量表专家讲座第21页关于谵妄评定…如RASS是-4或-5分，暂停评定，过一会再评定假如RASS在-4以上（-3到+4），继续应用监护室患者意识含糊评定法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)

对于烦躁病人，临床上通常急于使用苯二氮卓类药品，表面上看患者变平静了，实际上这掩盖了谵妄，可加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄向麻木型谵妄转变。又或者可反常性地造成患者愈加亢进。重症护理评估量表专家讲座第22页五、压疮风险评定目标1．评定患者皮肤完整程度。2．判断患者压疮风险程度。3．评定患者所存在压疮危险原因。4．评定应采取适宜性护理干预办法。重症护理评估量表专家讲座第23页五、压疮风险评定该量表有六个被认为是压疮发生最主要危险原因组成。感觉、运动和活动能力皮肤潮湿、营养情况、摩擦力和剪切力适合用于卧床病人、截瘫病人、大小便失禁病人、坐轮椅病人、大手术后病人、营养不良病人、危重病人和意识不清病人。分值越低，压疮风险越高重症护理评估量表专家讲座第24页BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4极少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充分4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有显著问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上统计；小于12分时，90%-100%可能发生压疮重症护理评估量表专家讲座第25页Braden评分表分项评分感知机体对压力所引发不适感反应能力1.完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛感觉受限。2.非常受限只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟或烦躁方式表示机体不适。或者机体二分之一以上部位对疼痛或不适感感觉障碍。3．轻度受限对其讲话有反应，但不是全部时间都能用语言表示不适感。或者机体一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4．没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态程度1.持久潮湿因为出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发觉病人皮肤是湿。2．非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单天天最少换一次。3.偶然潮湿天天大约需要额外换一次床单。4.极少潮湿皮肤通常是干，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动能力1.卧床不起限制在床上。2．局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3．偶然步行白天在帮助或无需帮助情况下偶然能够走一段路。天天大部分时间在床上或椅子上度过。4．经常步行天天最少2次室外行走，白天醒着时候最少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置能力1．完全受限没有帮助情况下不能完成轻微躯体或四肢位置变动。2．严重受限偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常或显著躯体位置变动。3．轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢位置，但变动幅度不大。4．不受限独立完成经常性大幅度体位改变。营养日常食物摄入模式1．重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量1/3。天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品），极少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2．可能营养摄入不足极少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量1/2.天天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶然能摄入要求食物量。或者可摄入略低于理想量流质或者管饲。3．营养摄入适当可摄入供给量二分之一以上。天天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶然拒绝肉类，假如供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能抵达绝大部分营养所需。4．营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，两餐间偶然进食。不需其它补充食物。摩擦和剪切力1．已成为问题移动是需要中到大量帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩擦。2．有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑落下来。3．无显著问题能独立在床上或椅子上移动，而且有足够肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好位置BradenScale：15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分极高；当BradenScale﹤12分时需上报，≤18分，提议采取预防方法。重症护理评估量表专家讲座第26页Braden评分表详细实施--评定感知1．呼唤患者名字。2．假如呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，3．用手轻捏皮肤，评定其肢体对疼痛或不适感受能力。4.防止造成患者损伤。重症护理评估量表专家讲座第27页1.问询患者当日更换衣裤和床单情况。2.问询造成皮肤潮湿各种原因比如出汗、小便、伤口渗出液、

冲洗液等。Braden评分表详细实施--评定活动能力Braden评分表详细实施--评定潮湿问询患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要帮助）Braden评分表详细实施--评定移动能力观察患者能够改变躯体位置能力，对于意识清醒患者可请患者翻身，观察其对身体控制力。重症护理评估量表专家讲座第28页Braden评分表详细实施评定

－－评定摩擦力和剪切力1．观察患者在床上或椅子上移动能力。2．观察患者有没有痉挛,挛缩或躁动不安。3．观察患者保持体位能力，有没有下滑。4．假如患者含有翻身能力，观察其翻身时

是否需要帮助，以及在翻身过程中是否

受到摩擦力和剪切力影响。重症护理评估量表专家讲座第29页六、APACHEⅡ评分评定病情，指导治疗方案动态评分评价医疗办法效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病评分与医疗费用指导ICU资源合理利用预测预后，死亡风险预测重症护理评估量表专家讲座第30页APACHEⅡ评分A项：年纪评分B项：GCS评分C项：急性生理学评分，共11项生命体征、血气分析、肾功效、血象、神志以24小时内最差值为评定D项：慢性健康评分——近3-6