基本医疗保险政策宣导

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年7月

福州市基本医疗保险政策宣导1基本医疗保险政策宣导第1页目录一、什么是基本医疗保险二、基本医疗保险缴费基数及百分比三、基本医疗保险怎样缴费四、基本医疗保险基金六、个人医疗帐户资金支付范围七、基本医疗保险统筹基金支付范围五、基本医疗保险基金起源八、统筹基金起付标准、最高限额及支付百分比九、福州市商业补充医疗保险十三、基本医疗保险关系转移

十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院要求

十八、什么情况下发生医疗费用不能报销

十、基本医疗保险在职转办退休十一、参保人员退休时怎样享受医疗保险待遇十四、社会保障卡十二、个人医疗帐户继承十九、福州市定点医院和药店

十七、转外就医要求

十六、异地就医要求2基本医疗保险政策宣导第2页一、什么是基本医疗保险

基本医疗保险，是指职员在患病时能得到当前所能提供、能支付得起、适宜治疗技术，它包含基本药品、基本服务、基本技术和基本费用等内容。通俗地讲，是指参保职员患病治疗时，基本医疗保险只能提供是基本医疗保险药品目录内药品、医疗保险服务项目内治疗、医疗保险支付标准内费用。回目录3基本医疗保险政策宣导第3页二、基本医疗保险缴费基数及百分比

基本医疗保险费由用人单位与职员共同缴纳，合理分担。缴费基数每年调整一次，由用人单位向医保中心申报，当年度缴费基数为员工上年度平均工资（详细基数变更时间由医保中心要求）。员工以上年度应发工资为缴纳基数，上限为福州市年社会平均工资三倍即：12022.25元，下限：2805.19元。缴费百分比为：下限上限个人：2%[即：56.1（2805.19*2%）至240.45（12022.25*2%）]单位：8%[即：224.42（2805.19*8%）至961.78（12022.25*8%）]回目录年7月至年6月医保补缴基数为2404.45元。4基本医疗保险政策宣导第4页三、基本医疗保险怎样缴费

用人单位及其职员基本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心缴纳。职员个人应缴医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。职员抵达法定退休年纪时,且连续缴费满25年者，个人不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金以养老金为基数按百分比划入个人帐户。回目录5基本医疗保险政策宣导第5页四、基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。回目录每个月缴纳医疗保险费按百分比划转记入个人帐户未退休人员按年纪分2个档次划入

-40周岁以下（含40周岁）职员按本人月缴费工资额2.8%；

-41周岁以上到法定退休年纪职员按本人月缴费工资额3.5%。退休人员

-月退休金在500元以下（含500元），按本人月退休金6.4%划入个人账户。(划入金额不足20元以20元划入)-月退休金在500元以上，按本人月退休金4.5％划入个人帐户

(划入金额不足32元以32元划入)个人每个月缴纳全部医疗保险费（2%）个人帐户利息单位缴费中除划入个人医疗帐户外部分用人单位参保人员统筹基金个人医疗账户6基本医疗保险政策宣导第6页

五、基本医疗保险基金起源

统筹基金一、用人单位缴纳基本医疗保险费扣除划入个人帐户后剩下部分；二、统筹基金利息；三、滞纳金和其它资金。个人帐户

一、职员个人缴纳医疗保险费全部划入个人账户；二、从用人单位缴纳基本医疗费中按百分比划转记入个人账户部分;三、个人账户利息。回目录7基本医疗保险政策宣导第7页一位在职职员，年纪35岁，上年度平均工资为3500元，个人医疗帐户大致情况以下：每个月个人缴交医疗保险费:70元(2%)

每个月企业缴交医疗保险费:280元（8%)

企业缴纳部分1%划入个人账户:28元月份单位缴费转入个人缴费转入个人账户累计额128.0070.0098.00228.0070.00196.00328.0070.00294.00428.0070.00392.00528.0070.00490.00628.0070.00588.00728.0070.00686.00828.0070.00784.00928.0070.00882.001028.0070.00980.001128.0070.001078.001228.0070.001176.00回目录以上个人帐户累计额不含利息8基本医疗保险政策宣导第8页六、个人医疗帐户资金支付范围

个人医疗帐户资金主要用于支付以下范围费用：门诊普通疾病、急诊基本医疗费用持医院处方到定点零售药店配药，或者购置基本医疗保险范围非处方药费用住院、门诊特殊病种和治疗项目标基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应医疗费用中，按百分比应由个人负担费用

个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金自付回目录9基本医疗保险政策宣导第9页七、基本医疗保险统筹基金支付范围统筹基金主要用于支付以下范围费用：参保人员门诊医疗费中有要求特殊病种和治疗项目；参保人员符合统筹基金支付范围住院医疗费用，每次到达统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部份，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定百分比。回目录10基本医疗保险政策宣导第10页恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；重症尿毒症透析结核病规范治疗器官移植抗排异反应治疗精神分裂症治疗苯丙酮尿症重性精神病人门诊药品治疗白内障门诊手术治疗强直性脊柱炎重症肌无力血友病高血压病Ⅱ、Ⅲ期糖尿病Ⅰ、Ⅱ型门诊特殊病种和治疗项目回目录11基本医疗保险政策宣导第11页门诊特殊病种和治疗项目申请范围和对象符合本市要求甲类、乙类共11个门诊特殊病种和治疗项目者携带以下材料到医保中心

二级以上（含二级）定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）医师做出，并由医院出具诊疗证实书；《门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份；医保卡申请人近期1寸彩照一张；辅助检验及化验汇报单等材料。门诊特殊病种及治疗项目：每年特殊病种报销算为一次住院，支付标准同住院。回目录12基本医疗保险政策宣导第12页八、统筹基金起付标准、最高限额及支付百分比

基本医疗保险要求统筹基金可用于支付疾病住院和门诊特殊病种及治疗项目。二者统筹基金起付标准及最高支付限额以下：起付标准：即统筹基金在支付参保职员医疗费用前，职员按要求需先用个人帐户支付或个人现金自付一定数额医疗费用后，统筹基金才开始按一定百分比给付。（起付标准详见后页说明）住院：详见“疾病住院时统筹基金支付百分比”最支付高限额：即每人每年可报销医疗费最高数额。回目录13基本医疗保险政策宣导第13页首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付百分比回目录备注：参保城镇居民年度内屡次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。医疗机构起付标准支付百分比成年人未成年人成年人未成年人三甲（不含专科）80040055%60%三乙、二甲及二甲以上专科40020065%70%二乙、一级30015075%80%小区卫生服务中心、乡镇卫生院1507585%90%14基本医疗保险政策宣导第14页疾病住院时统筹基金支付百分比（后附实例）封顶线起付线一级医院：第一次：300元第二次：100元三级医院：第一次：800元第二次：600元统筹基金最高支付100000元支付92.2%-98.2%(退休)支付87%-97%(在职)

个人自付(在职：3%-13%）（退休：1.8%-7.8%)共付段自付段

二级医院：第一次：400元第二次：200元回目录缴费年限若不足，统筹基金最高支付额对应降低。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定百分比。15基本医疗保险政策宣导第15页最高支付限额

回目录缴费年限（含视同缴费年限）不满一年，在该期间内发生住院医疗费用由统筹基金支付最高限额为10000元。满1年不满2年，在该期间内发生住院医疗费用由统筹基金支付最高限额为0元。满2年及以上，最高支付限额为60000元，每年设置一次。16基本医疗保险政策宣导第16页共付段（起付标准以上、最高支付限额以下）个人负担百分比表回目录

参保人员

住院医疗费用

门诊特殊病种及治疗项目医疗费用

三甲

三乙

二甲

二乙

一级

小区医疗机构

小区在职职员15%14%13%12%10%8%15%10%退休职员10%9%8%7%6%5%10%6%17基本医疗保险政策宣导第17页

一位在职职员患病住进了一家二级医院，用了400元，他两个月后再次住进同一家医院，又花了400元。符合基本医疗保险要求医疗费用共计800元。请问统筹基金支付金额是多少？个人支付金额是多少？

支付情况：

统筹基金不给予支付，个人自付800元。

因为统筹基金起付线标准是按每次住院计算，即使他两次住院累计花了800元，但第一次没有到达二级医院住院起付线标准500元，所以第二次住院默认为第一次，依旧没有到达起付标准500元，所以两次住院费用由个人负担，统筹基金不给予支付。举例1：住院费用低于统筹基金起付标准情况回目录18基本医疗保险政策宣导第18页

参保职员住院医疗费用主要由统筹基金支付。比如：李某，在省立医院（三甲）住院，符合基本医疗保险要求医疗费用有18000元。这些费用中统筹基金支付多少？从他个人帐户支付多少？假如他个人帐户只有600元，他自己还要交多少现金？由他个人帐户或个人自付有：1、统筹基金起付标准部分800元。2、个人负担百分比部分：（18000-800）×15%=2580元。两项累计3380元。其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付2780元。由统筹基金支付医疗费为：18000-3380=14620元。若李某为退休职员，个人需支付：800+(18000-800)×10%=2520元，其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付1920元；由统筹基金支付医疗费为18000－2520=15480元。回目录举例2：住院费用高于统筹基金起付标准情况19基本医疗保险政策宣导第19页参保条件：参加基本医疗保险缴费满2年（含视同缴费年限）在职人员，享受基本医疗保险待遇退休（职）人员，和参加住院医疗保险连续参保满5年外来工、农民工。参保方式：由医疗保险经办机构统一向商业保险企业投保、理赔。参保费用：商业医疗保险保险费65元/年/人。由企业或个人全额负担。每个月医保机构将从企业账户中扣缴。赔付百分比与金额：职员超出基本医疗保险或住院医疗保险统筹基金最高限额以上医疗费用，保障范围为100000元至250000元，大病补充医疗保险赔付百分比分两段：实赔8万前，即医疗费在100000元至180000元部分,按90%给付;实赔8万后，即医疗费在180000元至250000元部分,按95%给付。商业补充医疗最高每年实支付15万元。赔付方式：参保人员在本市（含八县市和马尾区）定点医疗机构发生大病补充医疗保险赔付范围医疗费用，使用本人医保卡直接在收治医院结算。参保人员异地医疗管理或转外就医医疗费用，由市县（市）区医保中心按照异地医疗管理方法受理。九、福州市商业补充医疗保险回目录20基本医疗保险政策宣导第20页十、基本医疗保险在职转办退休到法定退休年纪时，缴费年限（含视同缴费年限）必须累计满25年，其中外统筹区转入人员、劳务派遣单位退休人员实际缴费年限必须满10年。缴费年限不足，应按上年度社平工资为基数补缴。申报材料：1）《福州市参加医疗保险职员在职转退休申报表》一式两份2）《基本养老金计算表或退休审核表》一式两份3）个人档案办理流程1、基金专管员受理；2、基金科科长审核；3、分管主任审批；4、专管员办理、存档。

从医保中心受理其在职转退休变更手续次月起，按退休人员享受基本医疗保险待遇。回目录21基本医疗保险政策宣导第21页十一、参保人员退休时怎样享受医疗保险待遇

参保人员抵达法定退休年纪，办理退休手续时，其参加基本医疗保险缴费年限必须符合泉州市城镇职员基本医疗保险缴费年限相关要求。职员抵达法定退休年纪时,实际缴费年限和视同缴费年限累计满25年,而且实际缴费年限满10年,才能享受退休人员基本医疗保险待遇。退休后个人不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇；职员抵达法定退休年纪时,实际缴费年限和视同缴费年限累计缴费年限不满25年，或者实际缴费不满10年者，应以福州市上年度职员平均工资为基数，按退休时单位和个人缴费百分比，一次性补缴差额部分，方可享受退休人员基本基本医疗保险而不需要再缴费。回目录视同缴费年限指在国企工作而个人还未缴交医保费年限22基本医疗保险政策宣导第22页十二、个人医疗帐户继承参保职员死亡后,用人单位或亲属须在30日内凭死亡证实书、医疗保险IC卡向所属医保中心办理医疗保险关系注销手续。死亡职员（被继承人）个人医疗帐户有实际结余，应填写《泉州市基本医疗保险个人帐户一次性结算表》同时凭被继承人与其正当继承人关系按以下次序办理个人帐户继承手续：

1、继承人参加职员医疗保险，死亡职员个人帐户实际结余资金划入指定继承人个人帐户。

2、继承人未参加职员医疗保险，死亡职员个人帐户实际结余资金一次性发给继承人。

3、死亡职员无正当继承人，其个人帐户实际结余划入社会统筹医疗基金。

回目录23基本医疗保险政策宣导第23页十三、基本医疗保险关系转移福州地域内转移：转出企业办理减员后,转入企业即可办理增员。福建省内跨市转移

-在转出企业办理减员，在原参保所在地医保中心开具《医保缴费凭证》：

-员工将《凭证》交于转入地现企业，由企业经办到转入地医保中心办理转移增员手续。

回目录24基本医疗保险政策宣导第24页医保卡（社会保障卡）福州市社会保障卡为芯片、磁条二合一卡，含有身份识别、信息统计、业务查询和金融支付等功效，是持卡人办理社会保障、医疗就诊及其它公共服务业务电子证件，是金融结算和支付工具。

社保卡集成了原医保卡功效，可利用社保卡项目合作银行（社保卡卡面上标识银行）金融电子钱包在医保定点医疗服务机构、定点药店支付个人自付部分医药费用，更可在商场、百货及超市等带有银联标识且具备IC卡使用条件商户使用。磁条部分具备完整银联标准借记卡功效。

医疗保障功效

新社会保障卡具备原医保卡全部功效，并完全替换各医院原有就诊卡作为全省统一就诊卡，在各医院之间实现“一卡通用”。今后仅凭社保卡即可在医疗机构办理挂号就诊、费用结算，利用社保卡与银行联名电子钱包功效，刷卡支付医药费用，无需在医院预存就诊预缴金。

25基本医疗保险政策宣导第25页十四、医保卡（社会保障卡）从年7月1日起，将全方面停顿使用医保卡和异地就医卡（平潭除外），全方面普及使用社会保障卡！

26基本医疗保险政策宣导第26页社会保障卡遗失挂失及补办挂失：参保人员社会保障卡遗失，应第一时间拨打968967医保中心电话挂失。补办：

（1）参保员工携带本人身份证原件及复印件，至医保中心二楼补卡处，要求补办社会保障卡；

（2）受理后，等候20分钟左右即可领取新卡；

（3）补办社会保障卡工本费25元/张。缴费方式只能为刷卡，请备好银联卡。回目录27基本医疗保险政策宣导第27页十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院要求就医购药方式：普通门诊、门诊特殊病种和治疗项目、住院、家庭病床、异地安置就医、转外就医、外配处方等七种。就医管理：参保人员凭医保中心发给IC卡及特殊病种诊疗证在定点医疗机构就医。其中：普通门诊：可在全市全部定点医疗机构就医特殊门诊：只能在指定定点医疗机构就医住院：可在本县（市）定点医疗机构就医（跨县住院按异地就医或转外就医处理，退休安置和因公派驻外县（市）参保人员，需在安置和外派后30天内向医保中心申报。特殊门诊或住院应在事先指定医院就医，特殊情况应报批。外出因急病在外县（市）住院，应在含有定点资格医疗机构就医。上述人员在福州市行政区域外住院就医，应在入院后3天内向所属医保中心汇报。回目录28基本医疗保险政策宣导第28页十六、异地就医要求异地医疗管理范围和对象在异地发生疾病，急诊就医人员办理医保异地安置人员普通门诊/门诊特殊病种/住院异地就医结算要求在福州行政区域外住院就医，需办理异地安置，必须到安置定点资格医疗机构就医。办理异地安置，可在就医地联网医保定点医院及定点零售药店进行就诊、购药，即用于支付普通门诊疾病费用，参保人员住院费/特殊门诊费。回目录29基本医疗保险政策宣导第29页异地就医普通门诊医疗费用报销办理异地安置人员，不能在参保地使用医保卡；若需使用，只能先取消异地安置后方可使用。未办理异地安置，在异地产生医疗费用，除急诊产生费用能够按摄影关要求报销外，其它费用不能报销。异地急诊住院报销手续：医保卡定点医疗机构就诊病历资料、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；就诊者本人农业银行账号异地就诊原因说明（需说明何人何时因何缘由外出，因何急性疾病在何院治疗，由居住地或户口所在地小区证实情况是否属实并加盖公章）；《福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份查对表》回目录30基本医疗保险政策宣导第30页十七、转外就医要求基本医疗保险转外就医范围和对象经统筹区内最高等级各医院教授会诊无法确诊，需转外就医疑难病症；因病情严重，需要做某项临床检验或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具备该疾病检验治疗条件。回目录转外就医审批程序：经会诊确认需转院就医，转出医院要先与准备转入医院联络，征得同意后由转出医院主治以上（含主治）医师填写《参保人员统筹区内（外）转院就医审批表》，并提供病历摘要、教授会诊意见、转院就医理由，科室主任签署意见，并经定点医疗机构中负责医疗保险管理科室审核同意后，